口区医疗质量管理核心制度.doc

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1、硚口区医疗质量管理核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度 三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术、新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度医疗核心制度记忆口诀一交二诊三讨论，双新两危三分级，病历信息三查血。解释：一交：交接班制度二诊：首诊负责制度、会诊制度 三讨论：术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度 双新：新技术、新项目准入制度 两危：

2、危重病人抢救登记制度、危急值管理制度 三分级：手术分级管理制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度病历：病历管理制度信息：信息安全管理制度三查：查对制度、三级医师查房制度、手术安全核查制度血：临床用血审核制度一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意

3、的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主

4、任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。管床医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对新入院患者，管床医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对新入院危、重、患者，主治医师应在当日（病危）或次日（病重）、（副）主任医师应在48小时内查看患者。（四）对急、危、重患者，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者

5、。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次日晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急、危、重、诊断

6、未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查和讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、急、危、重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。4、查房后要及时书写查房记录，内容详实，表述准确，语句通顺。主治、主任医师查房记录内容不可雷同，和首次病程记录内容不可雷同，避免套话。三、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会

7、诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟），节假日或夜间科室在无主治医师在场的情况下，高年资住院医师进行会诊，必要时请示科主任进行指导。（三）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师及以上人员进行会诊（在无主治及以上医师在场的情况下，高年资住院医师进行会诊）。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。主管医

8、师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。（四）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。多专业学科同时会诊，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。（五）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须

9、按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。四、分级护理制度为了加强临床护理工作，规范临床护理分级及护理服务内涵，保障患者安全，提高护理质量，以中华人民共和国卫生行业标准护理分级为依据，根据患者病情和（或）自理能力，由医生和责任护士共同评定而确定护理级别，责任护士及时做好护理级别标识并实施不同级别的护理。同时，根据病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理四个级别。特级护理（一）分级依据1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3.各种复杂或大

10、手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（二）护理要求1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理（一）分级依据1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；4.自理能力重度依赖的患者。（二）护理要求1.每小时巡视病人，观察病人病情变化；2.根据病人病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据

11、病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，保持病人“三短九洁”（指/趾甲、头发、胡须短；颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、肛门、四肢、会阴部清洁），实施安全防护措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理（一）分级依据1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（二）护理要求1.每2小时巡视病人，观察病人病情变化；2.根据病人病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护

12、理的相关健康指导。三级护理（一）分级依据 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。（二）护理要求1.每3小时巡视病人，观察病人病情变化；2.根据病人病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理的相关健康指导。五、值班和交接班制度（一）值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（二）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，并规范书写交接班记录本，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（三）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处

13、理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务处。（四）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。（五）值班医师不能“一岗双责”，如：即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进

14、行及时处理。（六）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。六、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录

15、于病程记录中。七、急危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时和患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在

16、抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。内容包括病情发作情况、演变，抢救措施，效果，相关检查结果，参加抢救的医务人员姓名及主持抢救者的专业技术职称等。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及

17、注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况和要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

18、（四）死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因。（五）死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理书写死亡病例讨论记录，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。十、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进

19、行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧毒、麻醉、精神类以及限制使用的药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；液体有无浑浊、沉淀；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血时要严格三查十对制度，确保输血安全。（二）手术室1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药

20、。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前、后清点所有敷料和器械数。4.手术取下的标本，应由巡回护士和手术者核对后，再填写病理检验送检。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（五）检验科1.采取

21、标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单和标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对单位。（七）放射线科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1.各种治

22、疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、手术安全核查制度1、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。2、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在

23、麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位和标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部

24、位和标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士和麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术

25、安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科和手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督和管理，提出持续改进的措施并加以落实。附件1：手术安全核查制度表附件1： 手术安全核查表患者姓名 性别_ 年龄_ 科别_ 病区_ 床号_ 住院病历号_术者_ 手术日期_ 麻醉方式_麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是 否手术方式确认：是 否手术部位和标识正确： 是 否手术知情同意：是 否麻醉访视单： 是 否麻醉知情同意：是 否麻醉方式确认：是 否麻醉设备安全检查完成：是 否皮肤是否完整：

26、是 否术野皮肤准备正确：是 否静脉通道建立完成：是 否患者是否有过敏史：是 否抗菌药物皮试结果：有 无术前准备： 有 无术前备血： 有 无输血同意书： 有 无假体： 有 无体内植入物： 有 无影像学资料： 有 无其他_患者姓名、性别、年龄正确：是 否手术方式确认：是 否手术部位和标识正确： 是 否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其他 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其他 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其他 是否需要更多影像资料：是 否其他_患者姓名、性别、年龄正确：是 否实际手术方式确认：是 否手术用药、输血的核查：是 否手术用物

27、清点正确：是 否手术标本确认：是 否皮肤是否完整：是 否各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU病房 急诊 离院 其他_手术医生签名：_麻醉医师签名：_手术室护士签名：_签字时间：_时_分手术医师签名：_麻醉医师签名：_手术室护士签名：_签字时间：_时_分手术医师签名：_麻醉医师签名：_手术室护士签名：_签字时间：_时_分十二、手术分级管理制度一、手术的分级手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级

28、手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别所有依法取得执业医师资格的医师，依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等来确定手术医师的级别。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内

29、，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级

30、医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)邀请院外专家进行会诊手术时，按卫生部医师外出会诊管理暂行规定进行管理。（九）卫生行政部门对手术者资格另有要求的，手术者还必须同时具有卫生行政部门批准开展该项手术的资格。 四、手术审批程序1、手术科室带组组长必须由主任医师或副

31、主任医师担任，带组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。通知单带组组长签字生效。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。 2、科主任定期审核全科各医疗组每月手术的术者和助手名单。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。 3、患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 五、常规手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及带组组长的书面签字应落实在术前小结中。 常规手术： 一级手术：带组组长审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。 二级手术：带组组长审批，高年资主治医

32、师以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 2、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批

33、或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。 3、急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 4、新技术、新项目、科研手术 （1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重大、致残及新技术临床应用审批表上签署同意意见后，上报医务处，经医务处备案并审批。 （2）高风险的新

34、技术、新项目、科研手术由医院上报上级行政主管部门审批。 5、需要向医务处报告或审批的手术。 （1）学科新开展或高难度的重大手术。 （2）邀请国内外著名专家参加的手术。 （3）预知预后不良或危险性很大的手术。 （4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 （5）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。 （6）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。 （7）可能导致毁容或致残的手术。 （8）大器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处备案，手术科室科主任负责审批。 6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理暂行

35、规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组组长实行具体考核，签字盖章生效，并报医务处备案。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 3、除正在进行的手术术者向上级医

36、师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。 4、对于开展新技术、新项目、科研手术，在患者或直系家属签署手术知情同意书时，手术医师必须履行详实告知。 对违反本制度超权限手术的科室和责任人，一经查实，将予以批评、科内通报等处理；对由此引起医疗纠纷的，视情节轻重，对当事人给予院内通报批评和降低手术级别的处理；对由此造成医疗事故的除追究相应人员责任、院内通报批评外并给予取消该项手术资格、暂停该项手术资格的处理，经整改及权限审核后方可重新开展。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。 十

37、三、新技术和新项目准入制度为进一步加强医院医疗新技术及新项目临床应用的管理，促进本院医疗技术水平进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等国家有关法律法规和卫生部相关要求，结合医院的实际情况，制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 一、新医疗技术分为以下三类 1. 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2. 限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3. 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的

38、常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 二、新技术、新项目准入的必备条件 1. 拟开展新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2. 拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。 3. 拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件至设备科备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 4. 拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖企业印章的复印件至药学部备查

39、。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。 5. 人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或资格证书。 三、新技术及项目的审批程序 1. 申报新项目的主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技及护理人员。 2. 申报新技术及项目首先要组织科内讨论，涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论。 3. 在确认其安全性、有效性及包括伦理等方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写新技术新项目申请表，交医务处组织专家组评鉴。 4. 医务处对新技术新项目申请表审核合格后，组织院内“医院伦

40、理委员会”和“武汉市第三医院学术委员会”会议，对新技术及项目进行进一步审核，并写出审核报告。 5. 报请分管院长或院长（对较大型、侵入性或可能对人体健康产生重大影响新技术及项目需院长审批）审批。 6. 按卫生行政部门规定需上报的新项目及技术，医务处应将获得审批的“新技术、新项目”向卫生行政部门报备。 7. 拟开展的新技术、新项目经医院及（或）上级卫生行政部门审批后，需要新增加收费项目，由物价审计科负责向物价部门申请，批准后方可实施。医保报销和否，由医保办向上级医保部门申请。 8. 医务处根据以上审批程序获得的各项意见，签署开展新技术、新项目同意书. 四、发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（

41、试）用并上报医务处和院领导： 1. 该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用。 2. 发生和该项医疗技术直接相关的严重不良后果。 3. 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患，可能引起严重不良后果的。 4. 技术支撑条件发生变化或者消失的。 5. 该项医疗技术存在伦理缺陷。 6. 该项医疗技术临床应用效果不确切。 7. 卫生行政部门规定的其它情形。 五、监察措施开展 1. 新技术及项目的初期，必须在医务处的监控下进行（特别是较大型、侵入性或可能对人体健康产生重大影响新技术及项目），相关科室要选择好合适病例，每例病例报经医务处审核批准，待技术成熟，并已成为科室常规诊疗项目后，由科室主任审批。 2.

42、实施新技术及项目，必须按照操作规范进行，科内应做好“传帮带”工作，培养新人。 3. 医院伦理委员会每年对全院开展的新项目例行检查1次，对项目实施情况予以评估。每年项目负责人向医务处书面报告新项目的实施情况：接受该项目的患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进意见。 4. 新技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。 5. 严禁任何科室（部门）和个人不经申报，擅自开展临床医疗新技术、新项目。未经报批擅自开展临床医疗新技术、新项目者，一经发现，由科室主任和项目负责人承担相应责任。 十四、危急

43、值报告制度一、“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某项检验（检查）结果值。如果临床医生及时得到“危急值”信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的治疗或干预措施，尽可能挽救患者生命。二、医技科室应建立“危急值”项目表并制定危急界限值，包括检验科、输血科、医学影像科、心电图室、病理科及消化内镜等（具体项目见附件）。三、“危急值”报告程序1、医技科室工作人员发现危急值情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室

44、人员危急值结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果和上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报“危急值”结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如果结果和临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。3检验“危急值”同时通过电子系统直接传送到对应临床科室的工作电脑上，或者通过短信形式发送至申请医生的手机上。4、护士在接获“危急值”电话时应复述危急值结果，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（值班医师）或通知医师通过网络查看检查结果，同时记录汇报时间、接收报告的医师姓名。5、医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，详细记录报告情况。记录内容如下： 医技科室：电话报告日期、时间（具体到分钟）；患者姓名、科室床号、住院号；检验（检查）日期、项目及结果、临床科室接电话人姓名、报告者签名。