医疗质量和医疗安全核心制度分析.doc

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1、医疗质量和医疗安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、分级护理制度 四、疑难病例讨论制度 五、会诊制度 六、危重患者抢救制度 七、手术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度(医嘱,服药、注射、输液，输血，手术病人查对制度) 十、病案管理制度 十一、交接班制度 十二、开展新技术、新方法准入管理制度 十三、会诊转诊制度 十四、临床输血管理制度 十五、手术分级制度 十六、谈话告知制度 十七、业务院长查房制度 十八、考勤考绩制度 十九、技术比武、竞赛制度 二十、医疗质量科室周末总结制度 医疗质量和医疗安全核心制度 一、首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对

2、所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊

3、及治疗。 6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按有关规定处理。 二、三级医师查房制度 1、科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。 2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对

4、诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。 3、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 4、科主任(主任医师)、责任主治医师查房

5、一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。 5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 三、分级护理制度 1、住院患者由医师根据病情决定护

6、理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标识。 2、特别护理 1）、病情依据： (1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者; (2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等; (3)各种严重外伤、大面积烧伤。 2）、护理要求： (1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； (2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量； (3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。 3、一级护理 1）、病情依据： (1)重病、病危、各种大手术后及需

7、要绝对卧床休息、生活不能自理者； (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者； (3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。 2）、护理要求： (1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要； (2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； (3)严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录； (4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症； (5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 4、二级护理 1）、病情依据： (1)病重期急

8、性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者； (2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者； (3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2）、护理要求： (1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动； (2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次； (3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； (4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 5、三级护理 1）、病情依据： (1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等； (2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者； (3)可以下床活

9、动，生活可以自理。 2）、护理要求： (1)可以下床活动，生活可以自理； (2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况； (3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次； (4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导； (5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 四、疑难病例讨论制度 1、疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者及病情严重的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。 2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专

10、家参加。 3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。 4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录” 中，对有争论的学术观点，不必记载。 5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。 6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行

11、追踪。 五、会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 4、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。 5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一

12、般由申请科主任主持，医务科派人参加。 6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 六、危重患者抢救制度 1、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有

13、参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 3、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 4、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 5、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。 七、手术前讨论制度 1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 2、讨论时由经治医师报

14、告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。 3、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。 4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 5、术前讨论意见及结论应及时记入病案。 八、死亡病例讨论制度 1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。 3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4、死亡病例讨论程序：1）、讨论前

15、经治医师必须完成死亡记录。2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3）、讨论内容应包括：(1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。 5、死亡讨论记录： 1）、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2）、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3）、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。 九、查对制度 医护人员在医疗服务操作过程中要严格执行本制度，认真做好医嘱，服药、注射、输液，输血，手术病人查对等项查对工作，确保医疗

16、安全。 1、医嘱查对制度： (1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。 (2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。 (3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。 2、服药、注射、输液查对制度： (1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查； 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。 (2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清

17、者，不得使用。 (3)摆药后必须经第二人核对方可执行。 (4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 (5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 3、输血查对制度： (1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。 (2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。 (3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。 (4)输血前须经两人核对无误方可执行。 (5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。 4、

18、手术病人查对制度： (1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。 (2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。 十、病案管理制度 1、目的：本规定促进病案管理正规化、电脑化。 2、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 3、职责： 1）、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2）、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3）、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4）、做好病案管理工作，保持清洁

19、、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 4、工作程序 1）、日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； (7)外单位的检索

20、查询，应有县卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。 2）、病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。 (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 (4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 3）、病案编目 (1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 4）、病

21、案交接 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 (4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 (5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。 (6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。 (7)凡丢

22、失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 5）、病案借阅 (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。 (3)院外和本院非医教人员，不能

23、也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。 (4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。 (5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。 6）、病历质量控制 (1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 (2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议

24、，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 (3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 5、不合格病历的控制 1）、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2）、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 3）、病历书写质

25、量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历. 十一、交接班制度 （一）、医师部分 1、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 2、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。 3、值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 4、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值

26、班日志。 5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 6、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。 8、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。 （二）、护士部分 1、医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚、夜班。 2、当值人员应严格遵照医嘱和服从

27、护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。 3、严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。 4、每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。 5、值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。 6、每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟

28、。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。 7、中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。 8、书面交班按陕西省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。 9、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。 10、中医院及中医病区，要运用中药术语描述病情，新入、转入、危重病人要记录舌质、舌苔、脉象、主要治疗处理

29、，主症、主要辩证施护要点及护理注意事项。 十二、开展新技术、新方法准入管理制度 1、本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同科教科组织有关专家及相关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展，同时报县卫生局备案。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。 2、本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；或本单位没有开展，申请者没有操作经验

30、的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。 3、新技术、方法完成3例后需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。 十三、会诊转诊制度 1、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。 2、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。 3、接受会诊的科室原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科

31、。 4、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。 5、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。 6、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。 十四、临床输血管理制度 1、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师

32、审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。 2、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。 3、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 4、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上

33、预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。 5、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院

34、号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 6、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。 每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 7、凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：（1）交叉配血不合时；（2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。 8、 配血合格后，由医

35、护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。 9、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 10、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 11、 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观

36、等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。 12、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 13、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 14、输血科接到有关输血异常情

37、况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。 15、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理. 十五、手术分级制度 1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：一类手术：简单小型手术；二类手术：小型手术及简单中型手术；三类手术：中型手术及一般大手术；四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 住院医师可担当一类手术的术

38、者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 主任医师可担当三、四类手术的术者。 3、上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。 4、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 三类手术由主任医师或副主任

39、医师兼行政正副科主任审批。 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。 十六、谈话告知制度 （1）医患谈话制度 医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。 第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的

40、并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录入院医患谈话记录单。 第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。 第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 （2）术前谈话告知制度 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。 急诊手术谈话签字由总住院医师负责。 择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。 麻醉谈话签字必须由本院医师负责。 严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。 术

41、中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论方案。 特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间等）。违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任 十七、业务院长查房制度 业务院长在院长的领导下，分管全院的医疗、医技等科室的工作。负责督促检查各项医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 1、业务院长每周查房一次，带领科主任、主任医师、住院医师、 护士长进行查房，了解工作情况，解决医疗诊治中工作中的疑难问题。 2、业务院长要

42、深入科室了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时参与重危病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标及医护质量，采取措施，不断提高医疗护理质量。 3、业务院长要坚持参加医疗实践，参加重大手术、危重病员抢救、重症疑难病例会诊及首次开展重大的新技术疗法等医疗活动。 4、业务院长负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中等医学院校的医学院校的临床教学实习及挂钩医疗机构的业务指导工作。 5、业务院长每月定期组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。 十八、考勤考绩制度 （一）、请销假制度。各单位负责人离开单位必须在县卫生局办理请假手续（包括：外出开会、学习、考察、休假），卫生局召开

43、的院长会议，院长不能参加的必须向卫生局主要负责人请假。院（站）长外出不办理请假手续的必须严肃处理，情节严重的坚决予以撤换。职工因事请假七天以内由医院院长批准，七天以上由卫生局主管领导批准，病假必须附县级医院诊断证明，对于长期不请假者，停发工资，按照人事管理有关规定进行处理。 （二）、考勤纳入年终年度考核 1、对经常迟到早退，无故缺勤者，不得评为年度优秀；无故缺勤5个工作日或以上，责令其停班改过，在停班期间期间停发工资和一切补助，对于累教不改者，按年度考核不合格论处，不得参与职称晋升和岗位聘任。 2、医务人员上班时间擅自脱离工作岗位，罚款50元，造成严重影响的扣发当月奖金并做出书面检讨。 3、各

44、工作人员要根据年初各自制定的工作目标认真完成。实行半年一考核，年终总考核。按时按质完成工作目标，成绩突出，表现好的，给予适当奖励。完成工作目标80%以下的，扣发全年奖金。 十九、培训、技术比武、竞赛制度 1、医院每季度对本院医师、护士、医技人员进行一次理论考试竞赛和基本技能操作技术比武活动。 2、医院对住院医师、护士、医技人员要有切实可行的培训计划。培训方式以自学为主，必要时采取轮转，查房带教，专题讲座，进修等方法。 3、通过技术比武活动，使低年资医师掌握基础理论，基本知识，基本技能，练好基本功，独立诊断，治疗常见病；使医技人员掌握基本技能操作和检测手段，协助临床各科室诊疗疾病；使护士掌握基础护理知识和基本技术操作。 4、将医务人员考试成绩，要归入技术档案，作为晋升的依据。 5、医院要对每年新分配上岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训与试用期教育结合起来，新上岗的医务人员在使用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评