医院感染管理制度[2].doc

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1、一、医院感染管理制度l、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定和完善医院感染突发事件的应急程序和措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理等工作程序。3、医院要将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理和监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌

2、药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育和培训。二、医院感染管理委员会工作制度1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标

3、准并监督实施。2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使

4、用抗菌药物的指导意见。8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。二、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会副主任主持，全体委员参加。三、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参和医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院

5、感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。四、每次会议均有记录，保存3年。四、医院感染管理科工作制度一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。四、

6、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合分析，其结果反馈到相关科室。六、定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院、对其储存、使用及使用后的处理进行监督。九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出

7、指导性意见。十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。五、医院感染暴发报告制度一、依据医院感染管理办法制定本制度。二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防和控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内

8、填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科主任应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告卫计局、区疾控中心，同时上报医院感染暴发工作

9、平台。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的区级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的区级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生和计划生育委员会：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。五、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10例以上的

10、医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。六、医院感染监测管理制度一、医院感染病例监测1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，并且认真填写“医院感染病例登记表”。4、对疑似医院

11、感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。5、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行目标性监测。6、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。二、消毒灭菌效果监测1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。3、各种消毒后的内窥镜（胃镜）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜）、活检钳和灭菌物品每

12、月进行监测，不得检出任何微生物。三、环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每季度对手术室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑和医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。七、医院感染病例监测报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，并且认真填报“医院感染个案登记表”。四、确诊为传染病的医院感

13、染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。五、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。六、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。七、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染个案登记表”。八、上报质量作为科室评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。九、感染管理科定期对监测资料进行汇总、上报医院感染委员会，写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档

14、保存。八、医院消毒隔离制度一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，严格执行手卫生规范，进行无菌操作必须戴口罩、帽子，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌； 无菌物品必须一人一用一灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更

15、换次，容器每周灭菌次。六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日2次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁和消毒管理。十、连续使用的氧气湿化

16、瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。十二、病人被服每周更换l次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾和生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。十四、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十五、各种治疗、护理及换药操

17、作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。十六、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。九、医院感染管理培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。四、对新进人员

18、进行岗前培训和考核，培训时间不少3学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每季度必须进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。十、医务人员职业安全防护制度根据医院感染管理办法要求，制定各类医务人员职业安全防护措施，并认真落实，各相关科室根据情况为医务人员提供合格和充足的防

19、护用品备用。此外，医务人员发生职业暴露时应有登记、报告和追踪及处理流程和措施。（一）医护人员的职业防护要求1、基本防护：防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2、加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时，手术室工作，进行体腔穿刺时；手套：操作人员皮肤破损、接触患者体液或破损皮肤

20、黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。3、严密防护：防护对象：进行有创操作，要给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩、防护服。4、锐器损伤防护： (1) 处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；（2）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（3）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。（4）禁止将使用后的针头重新双手套上针头套

21、。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 5、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的

22、身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。（6）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 6、消毒工作中的个人防护消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识

23、和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。（1） 热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2） 紫外线消毒：应避免对人体的直接照射。（3） 液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。（4） 处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能的刺伤发生。 十一、医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。三、感染管理科负责对消毒产品的临

24、床作用进行监测。四、感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。五、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告药剂科、医院感染管理科及相关科室，予以解决。十二、医院消毒灭菌管理制度一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。二、根据物品的性质选择

25、消毒、灭菌方法。1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、

26、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。2、中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒。3、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原

27、微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。十三、一次性使用医疗卫生用品管理制度一、一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应和生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产

28、日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货和到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

29、八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废物管理办法中规定的进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。十四、手卫生管理制度一、本制度适用于全院各临床医技科室。二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和肥皂（洗手液）。四、重点部门如手术室、消毒供应室、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。五、洗手液的容器定期清洁和消毒。六、医院应每季度对

30、重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发和医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：类和类区 域5cfu/cm2；类区域10cfu/ cm2；类区域15cfu/ cm2； 且未检出致病微生物。七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果。八、医务人员在下列情况下应当洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人 身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，

31、处理污染物品之后；5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。十一、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房 和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。十三、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手

32、套前后必须洗手。十五、抗菌药物规范使用和管理制度为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法，结合我院实际情况，制定本制度。 一、抗菌药物使用原则1严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。3制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物。5注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。二、抗菌药物使用细则6已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外

33、的抗菌药物。7对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗。8，凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。9使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。10一般情况下，用药4872小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。11联

34、合应用抗菌药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：(1)病原体未明的严重感染；(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；(3)单一药物难以控制的感染；(4)机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；(5)防止或延缓耐药菌株的产生；(6)为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。12严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。13严格掌握抗菌药物的局部用药。14严格掌握抗菌药物的预防用药。(1)避免无针对性地以广谱抗菌药物及二、三线抗菌药物作为预防感染的手段。(2)手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必

35、须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前3060分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期或超过3小时、出血量大于1500毫升者可术中追加一次。并优先选用一二代头孢和窄谱抗菌药物，尽可能避免以广谱抗菌药物特别是三线药物作为预防用药。减少联合预防用药。一类手术(除外术后体内保留人工合成材料者)原则上不得预防性使用抗菌药物, 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、骨科取内植入物、浅表良性肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物，确需使用抗菌药物者需报医务科审批。二类手术预防用药一般不超过5天，三类手术预防用药依病情而定。 (3)耐药后果严重的抗菌药物严禁作为

36、预防用药。如万古霉素、泰能等。特殊使用级抗菌药物使用要经临床药师会诊同意并经医务科审批后方可使用，紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，不得超过3日用量，做好相关病历记录并及时办理相关的会诊审批手续。 15强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。 16护士应了解各种抗菌药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。 17、重视药物的相互作用，特别是新药。18、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物三、相关制度(1)将常用抗菌药物划分成非限制级、限制级、特殊使用级，住院医生处

37、方权限为非限制级，主治医师处方权限为非限制级、限制级药物，副主任医师及主任医师处方权限为非限制级、限制级、特殊使用级药物。 (2)联合用药3种及以上抗菌药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准。 (3) 药剂科及医务科要定期对临床用药情况进行监督考核和科学评估。(4)三级医师查房应含有抗菌药物应用内容；临床药师要加强对临床用药的指导，主动为临床用药服务，参加抗生素使用的查房，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。19管理要求 (1)将抗菌药物使用管理情况纳入科室监督管理内容，临床检验部门定期发布药敏试验结果信息，以利于指导医疗机构合理使用抗菌药物。(2)抗菌药物使用率：门诊患者抗菌药物使用率2

38、0%，住院患者抗菌药物使用率60%，类切口预防性抗菌药物使用率30%。（3）清洁手术预防用抗菌药物使用疗程：清洁手术预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时，最多不超过72小时，仍需延长使用者报院医务科审批。(4) 临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生规范化培训中要增加抗菌药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习。十六、多重耐药菌医院感染控制制度多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDR

39、O的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、临床科室 各科室医师在接诊感染患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2、检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，填写医院细菌耐药性监测报告表，报告感染管理科，并将检验结果及时登记。3、医院感染管理科通过查看实验室检查结果，接到检验科报表后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。4、医院感染突

40、发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照医院感染暴发事件应急预案的要求报告。二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能和气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性

41、隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。4、应尽量减少和感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医院手卫生制度6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计和病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间

42、时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，

43、应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。 三、监督、处罚院感科按照检验科填报的医院多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。科室不执行MDRO控制措施的，由院感科按照医院医院感染管理制度进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。十七、 安全注射措施1、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员

44、活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。5、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过

45、7天。6、药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在和患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。十八、医疗废物管理制度医疗废物是指在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害的废物。1、严格区分医疗废物和生活垃圾。禁止医疗废物和生活垃圾混装。2、各医疗废物产生科室负责本科室医疗废物分类收集工作。3、医疗废物回收、运送、贮存处置工作，由医院指定专人按规定流程负责。4、医疗废物统一回收至医院暂存点，不得露天存放，由医院指派专人负责管理，应做到防盗、防晒、防止流失、防泄漏、防扩散等安全存放。5、医疗废物贮存处应设有明显的“医疗废物警示标识”和“禁止吸烟、

46、饮食”的警示标识。6、禁止在非收集，非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。7、科室、回收员、管理员、医疗废物集中处置单位，在相互转交医疗废物时，应做好交接登记，并双签字。十九、无菌技术操作制度1、执行无菌技术操作前应在清洁无尘的环境下进行，尽量限制人员流动，不可和整理床铺、打扫卫生同时进行 2、执行无菌技术操作时衣帽要整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩。3、无菌物品和非无菌物品应分别放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须保存在无菌包或无菌容器内。4、夹取无菌物品时，必须使用无菌持物钳或无菌镊。5、进行无菌操作时，未经消毒的手臂不可接触无菌物品或穿越无菌区。6、无

47、菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。7、无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用。8、一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。目录一、医院感染管理制度二、医院感染管理委员会工作制度三、医院感染管理委员会会议制度四、医院感染管理科工作制度五、医院感染暴发报告制度六、医院感染监测管理制度七、医院感染病例监测报告制度八、医院消毒隔离制度九、医院感染管理培训制度十、医务人员职业安全防护制度十一、医院消毒药械管理制度十二、医院消毒灭菌管理制度十三、一次性医疗用品使用管理制度十四、手卫生管理制度十五、抗菌药物规范使用和管理制度十六、多重耐药菌医院感染控制制度十七、安全注射措施十八、医疗废物管理制度十九、无菌操作制度耀州区孙思邈中医院医院感染管理制度汇编耀州区孙思邈中医院医院感染管理委员会耀州区孙思邈中医院医院感染管理科