护理管理规章制度二.doc

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1、护理管理规章制度（二）护理部2012年10月目录护士注册、执业管理制度2护理执业人员准入制度2护士上岗准入制度3新入职护士带教制度3未注册护士的管理规定4五个到位”服务管理制度. .4护理分层管理制度. .5责任制护理管理制度.6护理人员紧急替代制度.7节假日值班护士长工作制度8护士长查岗工作制度.9护理人员请假制度10护理人员继续教育制度11护理交接班制度.12病房早会制度 12治疗室工作制度13手术室工作制度.14皮肤压疮报告制度. .15患者坠床与跌倒报告制度. .15入院制度.16出院制度.16病区器械、物品保管制度17病区药品管理制度. .18病区药品分类管理基本要求. .19病区精

2、神药管理规定. .19病区发药及用药管理规定. .20高危药品管理制度.20护理健康教育工作制度. .21患者身份识别制度. .22护理不良事件报告制度23病房管理制度. .24探视管理制度. .25病区陪护管理规定. .26护工管理规定. .27护士注册、执业管理制度严格按照中华人民共和国护士管理办法执行护士注册执业管理。一、 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。二、 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。三、 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。四、 护士注册管理：（一）护士首次注册每年一次：1、临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。2、参加全国护

3、士执业考试成绩合格者。3、工作年，工作表现好，年度考核合格者。（二）护士再注册每5年一次：1、从事护理工作的注册护理人员。2、自觉遵守中华人民共和国护士管理办法有关规定。3、年度考核及继续教育学分合格者。五、 护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。护理执业人员准入制度一、 从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。二、 护理人员必须持有有效护士执业注册证上岗。三、 护理人员必须按规定，每5年注册一次，每年继续医学教育，不得低于25分，（其中一类学分不得少于5分）四、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。护士上岗准入制度一、招聘新入职的护

4、士的条件为国家承认的普通中专以上护校或护理学院毕业（以毕业证为准），并通过护士注册考核者（以成绩单为准）。二、经过院人事科护理部共同面试，三、聘用后由护理部组织岗前培训一周，考核合格后进入临床试用期三个月。四、试用期间，有护士长对其进行评价。不合格者，不予录用。五、使用期结束，由护理部与被转科室护士长共同评价合格者，正式聘用。新入职护士带教制度一、 新入职的护士，由护理部统一安排进行岗前培训，负责介绍医院各项规章制度和医院环境。二、 由科室护士长安排，介绍本科室的情况并提出具体要求。三、 科内委派护师或护师以上的人员完成带教。四、 护士长和带教老师要认真负责、耐心指导、严格要求，定期进行提问、

5、考核。五、 新入职的护士要做到尊敬师长、关爱病人、虚心好学、大胆心细，严格遵守各项无菌技术操作规范。六、 新入职的护士在转正前，由本人写出转正小结，护士长写出鉴定并签字。上报护理部。七、 护理部要对新入职的护士进行理论和操作的考核，合格后上报人事部门。未注册护士的管理规定根据卫生行政部门的规定，制定对未注册护士的管理规定如下：一、 未注册护士指未获得护士执业证书的护士。二、 管理措施及工作权限：1. 病房护士长负责对未注册护士进行日常监督和考核。2. 护士长指定护师以上（含护师）职称的主管护师进行带教。3. 病房护士长负责每月对其进行1次理论、操作考核。4. 未注册护士必须在注册护士的带领下参

6、加临床护理工作。5. 未注册护士应按要求参加医院的继续教育学习并做好学习笔记。6. 未注册护士工作满3个月后，由护理部、科室分别对其进行基础护理和专业技能的理论、操作考核，合格者经审核批准，授权在注册护士的指导下参与临床护理工作，不能独立处理医嘱和进行治疗操作，病情记录由注册护士签字。7. 未注册护士工作满一年后，参加全国护士注册考试，合格者获得护士执业证书，成为注册护士，方可独立值班工作。 8. 参加全国护士注册考试不合格者，停止其进行临床护理技能操作，只能从事临床基础护理或外勤服务工作，等待第二年注册考试。9. 连续两年未能通过护士注册考试者，取消护士工作资格。“五个到位”服务管理制度“五

7、个到位服务”即就诊有人引，检查有人陪，手续有人办，困难有人帮，出院有人送，服务过程中要突出“以病人为中心，满意服务理念。”2013年护理分层管理制度一、 为深入开展优质护理服务，提高护理质量。根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，探索实施护士长高级责任（组长）护士责任护士辅助护士的层级工作模式。二、 按照不同的层次级别赋予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。做到人尽其才、才尽其用，按职取酬，充分发挥不同成次护士的作用，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，体现护士自身价值，增强护士的工作责任感，保证临床护理质量。三、 层级管理要与护士包病人的责任制整体护理和连续性的排班模

8、式相结合，以保证责任制护理的延续、完整无缝隙。满足患者分级护理、基础护理和专科护理的需要。四、 护理部定期组织多种形式的护士分层管理在职培训，提高不同层次护士的理论基础和专业技能。促进了护士知识技能的不断更新和人才梯队的成长，实现医院护理人力资源的合理和科学管理2013年1月修改责任制护理管理制度一、在护士长的领导下，对所管的病人实行8小时在班、24小时负责制。二、热情接待新病人，作好入院介绍并阐明自己的职责。三、对所负责病人的健康估计，计划的制定，实施及效果评价。四、对所负责病人的问题观察，有效地预防种种并发症。五、关心、重视病人的心理，营养及饮食护理。六、进行健康教育，指导病人掌握预防和康

9、复的自护措施，积极从事功能恢复护理。七、对接班护士报告所负责的每个病人的情况。对护士间合作的评价。八、对各科有关检查项目的综合协调。九、对制定的护理活动行为和决策结果负责。十、病人出院、转院或转科时，及时写好护理小结、出院指导，必要时定期随访。护理人员紧急替代制度为应对紧急、突发、特殊事件，保证医疗安全，特制定护理人员紧急替代制度如下，要求遇有上述情况时，依照本办法进行人员替代。一、 紧急、突发、特殊事件包括：院内、外重大抢救；突发事件；必须完成的特殊任务；应在岗人员临时不能坚持正常工作等。二、 各科室护士长应做好护理人员紧急替代预案，安排好各班人员并保持联络通畅，遇需紧急替代的情况时，由护士

10、长按预案做好护理人员紧急替代。三、 遇重大的紧急、突发、特殊事件时，护理部依照情况需要，统一组织、逐级调配护理人员。节假日时由护理部向科室护士长通报，同时向医务部汇报。四、 院、内外重大抢救时，正常工作时间由护理部（电话： 84844800转8222）统一调配人员。节假日时值班护士应服从院总值班的统一调配，同时向本科室护士长汇报，护士长接报后应立即安排人员到岗替代或支援。五、 当出现岗位人员临时不能坚持正常工作的情况时，报告本科室护士长，由护士长安排人员到岗替代。科室无法解决时，向护理部报告，由上级部门协调解决。六、 一般情况下，病假、事假应事先请假，病假应持有效假条作为凭证。如因急病、急事等

11、临时特殊情况急需请假时，应立即向护士长报告并等待替代人员到岗后方可离开。节假日值班护士长工作制度一、 节假日由值班护士长或护理部统一安排值班。二、 负责按要求检查科室节假日的护理工作质量。如：执行医嘱、进行护理技术操作、晨晚间护理情况等，检查值班护士对重症、手术等特殊病人的情况是否做到“六知道”（病情、诊断、护理、治疗、特殊检查结果、饮食）。三、 负责检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。四、 负责检查病房、治疗室的管理以及探视、陪住、清洁卫生等情况。五、 负责检查、指导病区护士进行抢救工作，解决临时发生的疑难问题，安排护理人员的紧急替代。六、 在院总值班领导下参与组织、协调全院重大抢救工作

12、。七、 有权根据工作需要临时调动护理器材。八、 认真填写值班记录，及时向护理部汇报，做好交接班工作。护士长查岗工作制度一、护士长查岗由护理部统一安排，护士长要严格遵守查岗工作安 排。二、护士长查岗时要求严肃认真、着装整齐，符合护士素质管理规范。三、做好查岗记录。要求：书写规范，字迹工整、清晰，填写完整。楣栏部分书写内容包括：查岗日期、时间段及检查项目、检查者签字。查岗记录于检查次日上交护理部。四、护士长查岗内容要求： 1 交接班： ( l ） 检查科室的晚间交接班，内容包括：夜班护士是否按规定准时到岗并及时清点物品；交班内容是否重点突出；巡视病房是否到位、及时。( 2 ）检查科室的物品清点、登

13、记是否及时、准确、字迹清晰。 ( 3 ）值班护士素质的检查。2 晨间护理质量：( 1 ）检查科室的晨间护理是否及时、人员是否到位及护理效果的评价。( 2 ）护士办公室、治疗室工作环境的检查。( 3 ）值班护士素质的检查。3 消毒隔离、精神药管理：（1） 检查治疗室、处置室环境及物品的摆放是否符合消毒隔离要求，紫外线使用是否按要求记录。( 2 ）精神药品的清点、登记是否符合要求。( 3 ）值班护士素质的检查。4 急救物品：( 1 ）检查急救物品、药品的清点登记是否及时。( 2 ）科室仪器调试是否处于完好备用状态。( 3 ）值班护士的着装是否符合规范。5 在岗情况：( l ）检查当班护士对本班病人

14、情况的了解程度。( 2 ）值班护士仪表的检查。( 3 ）护士办公室、治疗室、处置室环境卫生的检查。护理人员请假制度一、凭本院“诊断证明”。二、护士长请假，应由本人提出书面申请，超过一天由护理部主任批准，护士长休假或外出须向护理部请假。三、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长 同意后按替休或补休处理，不准电话请假。四、因疾病等原因，不能上夜班者，须与接班之前两个小时交请假条，以免影响工作和人员安排。五、上班时离岗要请假，一般不超过30分钟，超过时，按半天事假算。护理人员继续教育制度为加强护理队伍建设，提高护理人员业务技术素质，特制定对护理人员进行培养和训练的继续教育制度如下：一、 对护

15、士长的培训安排和要求：1. 有计划的分批参加市、局举办的短期脱产或半脱产培训班，学习期限根据具体情况而定。内容以提高护士长的组织管理能力和业务水平为主。2. 定期召开会议，布置任务和研究、总结工作，进行培训学习、交流经验，打到互相促进、共同提高的目的。3. 护理部经常深入科室，具体了解护士长的工作方法、效果和困难，以便有的放矢地解决她们的问题，帮助她们结合实践学习提高。4. 建立护士长会议记录本。5. 每年对护士长进行考试和考核。二、 对低年资护士的培训安排和要求：1. 培养重点，基础理论以“护士必读”为内容，技术操作以基础护理学19项技术操作为标准，由各科护士长或指定主管护师负责培训指导，每

16、月科内进行考核一次。2. 每年由护理部统一出题，进行理论考核3次。3. 参加本科内危重病人的抢救，通过实践学习提高。4、由科护士长负责科内轮转的安排，并按要求进行检查。5.熟悉本科室疾病护理常规及各项规章制度，并认真落实执行。6.参加院内护士转科学习培训并要求合格。三、 对护师的培训安排和要求：1. 协助护士长拟定病房护理工作计划，参加病房的管理。2. 制定带教计划，指导本科护士、护生、保洁员的工作。3. 每年书写护理论文或工作总结一份。4. 每年考试2次，成绩记入护理技术档案。5. 完成科内的业务讲课和业务查房。6. 安排参加各级继续教育的学习班，每年达到学分。7. 鼓励个人在完成本科护理工

17、作的同时参加护理大专、本科的学习。护理交接班制度一、 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗，护理工作准确及时的进行。二、 每班必须按时交接班，接班者提前510分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。三、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接工作方可离去。白斑应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品，氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便夜班工作。四、 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问，接班时间发现问题，

18、应由交班者负责。五、 交班内容及要求：1、 交情住院患者总数，出入院、转院、手术、病重人数，特殊检查等患者的诊断、病情治疗、护理、写出书面病室报告、护理记录、留送各种标本完成情况。2、 床头交班查看重症、术后及新入院患者的病情，如：生命体征、输液、特殊治疗情况及专科护理执行情况。3、 接班者应点清精神药品、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。病房早会制度一、 由病区主任或护士长主持，相关医护人员参加。主任或护士长布置当日医疗护理工作重点。二、 由夜班护士交代前一天病室内患者情况，并重点交代新入院与手术后及病重患者情况。三、 夜班医师重点介绍新入院与手术后及重点患者的情况以及诊

19、疗注意事项。四、 传达各项会议主要内容。五、 早会时间应1510分钟结束。 2013年1月修改治疗室工作制度一、 室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，标志醒目。二、 有定期清洁、消毒制度。每日用消毒液擦拭桌面、地面、进行紫外线照射，并登记。每月做紫外线监测和空气培养，并有记录。三、 医护人员进治疗室工作时应衣帽整齐，操作前洗手、带口罩，严格执行无菌技术操作规程，符合无菌原则。严格执行“三查八对”制度，防止事故差错的发生。非工作人员不得入内。四、 无菌物品应专柜、分类放置，有专人管理。五、 严格执行药品管理制度，药品管理有序，内用药和外用药分别放置，标签清楚，定期清点。药物基数登记要与实际相符

20、，并有记录。各种针剂药应做到药不离盒。六、 精神药品药品及贵重药品加锁放置、专人保管，严格进行交接班并登记。七、 器械、物品应有固定基数，定期清点，严格执行交接班制度。八、 认真执行消毒隔离制度和医用废弃物管理制度。无菌物品和污染物品要严格分开放置。九、 严格管理一次性医疗器具，有请领计划及记录。十、 合理使用冰箱，定期清洁，无私人物品。手术室工作制度一、 进手术室必须更换鞋、帽、隔离衣及口罩。二、 进手术室见习、参观，两人以上须经科室负责人和手术室护士长同意，三人以上须报医务部批准。参观见习手术者应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。三、 住院部医生应于手术前一日上午十时前填好通知单

21、，护士送交手术室。手术室要及时做好手术登记，按月统计。四、 手术人员应精力集中，保持手术室内肃静，严格遵守无菌技术操作规程，认真执行查对制度。五、 手术室对实施手术的病员应作详细登记。污染的敷料和器械，应及时进行消毒和处理，特殊感染需进行特殊处理者，必须暂停手术全面消毒。六、 做好手术室的卫生和空气消毒。定期检查消毒灭菌液体的浓度、数量和质量，及时补充和更换，每月做空气和指皿培养。七、 手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。手术器械一般不外借，如外借时须经护士长同意。检查器械性能保证使用。手术包必须注明灭菌及有效日期、责任人。八、 麻醉药与精神药应有明显标志，加锁保管，根

22、据医嘱并经过仔细查对方可使用。严格执行管理制度。皮肤压疮报告制度一、 发现皮肤压疮，无论是院内发生的还是院外带来的，均要及时上报登记。二、 发生皮肤压疮后，应在 24 小时内上报护理部，护理部派人员到科室核查。三、 认真填写皮肤压疮报表： 1、在“压疮来源”一栏中，要填写清楚具体发生的部位、面积。 2、根据皮肤压疮的分期，按要求填写。四、 积极采取措施密切观察皮肤变化，做好皮肤护理，及时准确填写皮肤压疮护理录单。五、 当患者出院，皮肤压疮护理记录单由各科自行保留。六、 如有隐瞒不报，造成不良后果者，根据实际情况按相关规定进行严肃处理。坠床与跌倒报告制度一、凡患者入院后病情、用药发生变化时要及时

23、进行评估，并采取相应护理预防措施。二、对于高危险性坠床与地道的患者应严格落实防范措施，班班交接，床头标有明显标识，护士长每天进行监控检查三、做好预防坠床与跌倒的宣传工作，并有预防措施，以防患者坠床与跌倒。四、发生患者坠床与跌倒情况后应立即通知床位主管医生及护士长，并积极配合医生进行紧急处理。五、积极采取措施，密切观察患者坠床与跌倒后受伤情况，及时准确记录在护理记录单上。六、24小时内填写患者坠床与跌倒登记表并交护理部。七、病区组织全体人员进行讨论，对发生的坠床与跌倒进行分析，查找原因并制定整改措施，避免类似的事件发生。入院制度一、 患者住院由医生决定，并填写入院证，患者持入院证及有效医疗证件、

24、身份证件办理入院手续。如病情急需住院而手续不完备时，须经医务部批准方可办理入院手续。二、 接诊护士按常规要求填写首页住院病历及病历其他有关项目，并在首页病历写明联系人姓名、地址、电话等，加盖收费标志。三、 病区护士与接诊护士要做好交接。四、 患者住院除携带生活必需品外，不准将其他物品带入病房。五、 当医师开出预约住院证的患者，应到住院处登记。住院处应认真登记并做好迎接新患者的准备工作。六、 夜班护士要主动接待患者，向患者介绍病区环境、管理规定、疾病相关知识等，负责建立病历，测量生命体征并做好记录。同时让病人在自费协议、入院宣教单上签字。七、 及时通知医生诊查病人，开出医嘱后及时执行。出院制度一

25、、 患者出院由主治医师决定。二、 根据病情可以出院而患者不出院时，应予说服。病情不允许出院而患者要求出院者，医务人员应予劝阻，劝阻无效的，要将经过详细记录于病历中，由病人或家属在病历上签字，方可办理出院手续。三、 自费及外地医保患者出院时，病历由护士长审核后，由夜班护士送主管医生（特殊情况除出院外），治疗费用由夜班护士结算后，送1号窗口，当天可办理出院手续。医保患者出院时，当天由质控护士或护士长查对住院清单，主机护士协助补录无误后登出院，将病历和清单同时送医保办；治疗卡送前台1号窗口。患者凭病号服押金退病号服，取回押金。四、 医护人员要向患者交代出院后注意事项，并主动征求意见，护士发放出院带药

26、、出院联系卡，正确指导药物的服用方法并做健康宣教和出院指导。五、 患者出院后对床单位进行终末消毒处理。病区器材、物品保管制度一、一般管理制度 （一） 护士长全面负责对物品、器材的领取、保管、报损。要做到账目清楚、分类保管、定期检查、账物相符。 （二） 在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，落实定期清点核对制度，账物不符时应及时查明原因。 （三） 因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，根据医院有关制度进行赔偿。 （四） 掌握各类物品的性能，妥善保管，及时清洁、消毒，注意保养维修，防止因保管不当损坏，保证物品完好待用。 （五） 借出物品应有登记手续，经手人须签字，重要物品须经护士长同意，方可

27、借出。（六） 护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。二、器械管理制度 （一） 医疗器械应由专人负责保管，定点放置，定期检查，做好记录，认真交接班，保持性能良好待用。 （二） 使用医疗器械，必须了解掌握器械性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洁处理，消毒后整理并归还原处三、被服管理制度（一） 各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定时清点核对，如基数与实有数不符或遗失，须立即查明原因。 （二） 病人入院时，值班护士应主动介绍被服管理制度，以取得病人的合作。 （三）病人出院时，值班护士应当面清点被服。 （四）脏被服放于指定地点，由洗衣班统一回收处理。病区药品管理制度一、 病

28、区小药柜及抢救车备用的各类药品应分别有专人管 理，定期检查、整理、补充、定点放置并。二、 所备药品只能供给住院和急救病人按医嘱使用，任何人不得私自索取。三、 药品柜内随时保持清洁、整齐。内用药与外用药分开放置，静脉药与口服药分开放置。四、 抢救药放在抢救车内，使用后及时补齐，保管完好，确保紧急时使用。五、药品应按规定标明有效期，按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。六、药品标签字迹应明显清晰。内服药标签为蓝色边；外用药为红色边；剧毒药为黑色边。标签上标有药名、浓度、剂量。凡药品标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。七、定期清点、检查药品质量，防止积压、变

29、质、变色、过期。发现有问题的药品应停止使用，并报告药房协商处理。八、按要求对毒麻精神药品和贵重药品进行保管，应建立毒麻精神药品登记本，保持固定基数。不同药品应单盒放置，设专用抽屉存放并加锁。每日交接班时清点、签字。按医嘱使用后（针剂保留安瓿），由医生签写专用处方向病房药房领取，补充基数。九、按要求采取冷藏保管措施。皮试液、胰岛素、血制品及稀释后的抗菌素等放冰箱内保存，定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。十、按要求采取避光保管措施。易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素 C 、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。十一、易燃、易爆药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。十二、患者个人

30、特殊药物（含自备药），应单独存放。静脉输入药品使用前注明床号、姓名。十三、服从有关部门的管理，加强与病房药房的联系。与药房配合，及时清理基数药品。护士长每月检查药品管理工作，并有检查记录、签字。病区药品分类管理基本要求一、药物分类 1 药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂（如粘剂、胰岛素泵等） 2 管理分类：基数药、毒麻药、抢救药二、药品分类管理要求 1 基数药：设有专用清点本，每日清点并有签字。患者用后第二天及时请领补充。 2 抢救药：设有专用清点本，如抢救车处于封存状态，每月按时开封清点一次；患者抢救时及时记录用药情况，以免遗漏，抢救结束及时请领补充，使其处于完好备用状态。3 精神药

31、：设有专用清点本，每班交接并签字。遵医嘱使用，并保留安瓿。护士持医生处方及空安瓿到药房请领。药品上锁保管，钥匙由专人保管。 4 自备药品：如因治疗需要，医生同意病人使用自备药品，应由病人自行保管。若特殊情况需代为保管的应有记录，每班清点。病区精神药管理规定一、 病区毒麻药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。二、 基数应在药房备案，设专柜加锁存放，专人严格管理。三、 每班严格交接，认真清点数量，签名字迹清晰。四、 医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。五、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、护士签字。五、 如遇夜间医嘱且当患者需要使用

32、时，必需有医生开具的医嘱、专用处方，保留空安瓿。病区发药及用药管理规定一、 按医嘱要求配药、给药。二、 发药前认真核对，严格执行三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称。三、 根据药物的作用原理和医嘱要求，严格按时间执行发药。四、 护士及时巡视病房，掌握病人按时服药情况，病人床旁桌上不得有多余药杯。五、 静脉药物在药瓶上应注明患者姓名、床号、药物名称及剂量。静脉及注射给药应严格查对。六、 用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应立即停用，及时报告医生，认真记录，保留药品，做好封存等工作。七、 做好用药知识的健康教育。使患者知道使用药物的名称、作用及

33、注意事项，掌握正确的用药方法。高危药品管理制度一、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效.七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。八、新引进的高危药品要经过药事管理委员会的充分论证，引进后及时将

34、药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。;护理健康教育工作制度一、 健康教育是整体护理工作的重要组成部分，各级护理人员均有责任进行健康教育，以帮助病人减少痛苦、尽快康复、逐步掌握自我护理的能力，为此，特制定健康教育工作制度如下：二、 各病房的主管护士和门诊科室的护士均有向病人进行健康教育的责任。在完成其他工作任务的同时应利用多种形式向病人及其家属开展健康教育。三、 应针对专业特色分别制作宣传册、宣传板等健康教育资料，宣传普及有关疾病相关常识、预后预防保健、康复知识以及进行出院指导。四、 采用多种形式的健康教育方式，如：面对面个体宣教、组织病人观看录相、健康教育讲课、向病人发放宣传手

35、册、健康处方等等。 五、 护理部、科室护士长对健康教育效果应及时给子检查、评价和指导，根据病人需求不断改进健康教育方式方法，逐步提高健康教育质量。六、 通过健康教育让病人了解疾病相关知识和预后的预防保健知识。七、 做健康教育要有记录，根据病人需求不断改进教育方式方法。患者身份识别制度一、为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。二、对无法有效沟通的患者一律使用“腕带”作为住院病人的识别标志，一切医护操作之前“腕带”上的患者信息作为查对依据。三、护士在标本采集、给药或输血时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带。四、“

36、腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。五、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。六、要求抢救室处于昏迷状态患者佩戴腕带。护理不良事件报告制度一、 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、 建立、防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。三、 建立护理不良事件登记本，及时据实登记。四、 发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积

37、极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。五、 发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。六、 发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长，由病区护士长当日报护理部，并交书面报表。七、 各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士

38、长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。八、 对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。九、 发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。十、 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。十一、 护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。病房管理制度一、 病房由护士长负责管理，

39、管床医师积极协助。二、 设立病房意见箱。并每月召开患者座谈会，征求意见，改进工作并记录。三、 保持病房整洁舒适安静，同时做到四轻：走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、 统一病房陈设。室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。五、 保持病房清洁卫生，注意通风。每日清扫两次，每周大扫除一次。六、 医务人员上岗时必须着装整齐，必要时带口罩。七、 护士长全面负责管理病区财产、设备，并分别指派专人管理。建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因按规定处理。八、 住院病人未经医务人员允许不得擅自离开病房和在外留宿。九、 对神志不清患者给予护栏，防止坠床及采取其他有关安全护理措施。十、

40、 做好陪护人员管理。要求陪护人员遵守医院有关各项规章制度，服从医护人员指示，不得做妨碍病人健康和影响治疗的事，保持室内清洁、安静，节约用水、电等。有记录探视管理制度一、 为保证医疗、护理工作的正常进行，使患者能得到充分休息和及时治疗，制定探视管理制度如下，要求严格执行。二、 探视者按规定时间（每日 15 : 00-20: 00 ）进入病房，每次不得超过 2 人。学龄前儿童不得进入病房。接待人员应按有关规定履行职责并做好宣传解释工作。三、 探视人员须听从医护人员指导，严格遵守病房制度，保持病房整洁、安静，避免谈论有碍患者健康和治疗的事项，不可擅自请院外医生诊治。四、 医生根据病情下陪住医嘱后，在

41、病区办理陪住证，每证只限 1 人，陪住者凭陪住证出入病区，陪住医嘱停止时，病区应及时收回陪住证。五、 在查房及治疗时间，陪住人员应主动离开病室。如需了解病情，待查房结束后，向医护人员询问。六、 上午一律不接待探视。因术前谈话、病情变化及办理出院手续等需家属在非探视时间进入病房时，由病区医护人员电话通知家属方可进入病区。七、 推销和闲杂人员不得进入病区，有事请与有关部门联系。八、 病区值班人员应加强巡视，每日 3 次定时检查、清理闲杂人员，保证病区安全和病人正常治疗、护理、休息。病区陪护管理规定一、 病区内尽量减少陪护，因病情确需陪护的，应经医生同意，由护士站通知家属，家属可申请聘用护工，原则上

42、留 1 位陪护。病情好转应及时停止陪护。二、 病人的陪护应相对固定，不得频繁更换，以减少外来人员的流动。三、 陪护人员应遵守医院及科室有关的规章制度，服从医护人员的管理和指导，陪护期间应着装整齐，工作认真，不得随意脱岗，如有急事要向护士请假后方可离开。四、 陪护人员应保持病房环境清洁整齐，不得随意乱放物品或挪动病房物品。除个人生活必需品外，不得将其他物品放在病房及凉台上。不得将剩饭菜倒入水池中，防止堵塞下水口。五、 陪护人员应爱护公共设施，严禁在病房使用各种电器，避免电路发生故障。不得损坏丢失医院及科室物品，应负责赔偿。六、 陪护人员不得随意串病房，防止交叉感染。严禁在病房大声喧哗或在走廊内扎

43、堆聊天而影响病人休息。 七、 陪护人员应不吃病人食物，不在病人床上睡觉，不在病房内吸烟，不得让闲散人员在病房逗留及住宿。八、 陪护人员不得擅自翻阅病历和其他医疗资料，应在医护人员的指导下，及时留取患者的检验标本，并协助有关护理。护工管理制度一、 为保证病房秩序和患者安全，医院建立护工统一管理制度，以规范护工行为和服务内容，确保护工工作质量，满足病人特需服务要求。二、 护工管理工作由病区护士长、护士分别负责实施。三、 因病情需要开出陪住医嘱后，家属因各种原因不能陪护，自愿要求聘用护工专人照料时，由护士长酌情安排。四、 护士长应了解、检查护工工作情况，发现问题及时解决。五、 病区责任护士负责监督、指导管理本区护工工作。六、 家政公司负责护工招聘、培训、考核工作。应严格招聘条件，考核合格后方可上岗，定期征求病区意见，不合格护工及时清退，保证质量和数量。七、 陪护公司与护理服务中心对全院护工进行监控。深入病区征求病人意见，定期发放护工工作调查表，每日查岗 1-2 次，检查护工工作质量。八、 严格执行护工只做生活照料的规定，各科管理疏漏发生的问题由本科承担管理责任。