ICU规章制度(2012-8).doc

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1、目录1. 重症监护病房管理制度2. 重症监护病房护士工作制度3. 重症医学科护士准入制度4. ICU交接班制度5. 监护室请销假制度6. 监护室病假制度7. 监护室听班制度、监护室换班原则8. 监护室奖惩制度9. 监护室消毒隔离制度10. 监护室抢救制度11. 执行医嘱制度12. 危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度13. 查对制度14. 住院病历管理制度15. 医疗事故、意外事件处理与报告制度16. 抢救及特殊事件报告制度17. 护理会诊制度18. 护理缺陷和事故登记报告处理制度19. 护理安全管理制度20. 监护室药品管理制度21. 毒麻特殊药品管理制度22. 监护室仪器设备管理制度23

2、. 监护室探视管理制度24. 监护室护理查房制度25. 分级护理制度26. 轮转、进修护士管理制度27. 附件：医疗事故、护理缺陷标准重症监护病房管理制度1. 监护室在科主任领导下展开工作。2. 医务人员入室前着装整洁、严肃，无菌操作前洗手、戴口罩。3. 保持病房整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。不得在病房内打手机，手机设置为静音或振动，不得在病区内吃东西。4. 患者住院期间除必需生活用品外，不得存放过多物品。病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，做到“四定”，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应定位存放、定量储存、定时补充消毒、定人保管维修

3、，使用后应物归原处，不得随意乱放。5. 护士的工作地点就在患者床旁，除工作需要需离开患者外，护士不允许离开患者。6. 值班医生、护理人员应坚守岗位，履行职责，严密观察病情，准确记录，随时做好危重患者的抢救工作。7. 做各种操作前后要做好手卫生工作，防止交叉感染。8. 患者使用的仪器及物品要专人专用，用后及时严格消毒。9. 遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。10. 护理人员要坚守岗位，严格交接班制度。护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。11. 监护室限制探视，与医疗护理无关人员限制出入，探视人员进入病房

4、应穿隔离衣以及更换拖鞋。12. 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以病房的工作为先。13. 护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。重症监护病房护士工作制度1. 在科主任、护士长的领导及护师的指导下进行护理工作。2. 自觉执行医院和科室的各项工作及管理制度、岗位职责和护理技术操作规程，严防护理差错事故的发生。3. 具有良好的职业道德和护士素质，贯彻整体护理思想，运用护理程序护理危重患者。4. 除治疗班、8-5班或8-20班提前30分钟上岗外，其余班次均提前15min上岗，与交班护士做好床旁交接，全

5、面了解所管患者的病情以及其它情况。5. 参加所管患者的医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。6. 全面掌握所分管患者的病情，包括患者的床号、姓名、年龄、诊断、病情、手术时间、手术名称、治疗、用药、护理问题、护理措施、饮食、重要化验检查结果、心理状况等。7. 所有危重患者均须详细记录特别护理记录单，要求至少1小时记录1次患者的生命体征，必要时随时记录。8. 负责患者的所有治疗、护理和用药，正确执行医嘱，做到及时、准确、无误。9. 全面掌握为患者实施的监护方法，如心电监护、无创及有创血压监测、中心静脉压监测、人工气道管理、机械通气的监护、持续血流动力学监测、呼吸及循环功能的监护等等。10. 认真做

6、好危重患者的抢救、护理工作及各种抢救仪器、物品、药品的准备和保管工作。11. 密切观察并记录患者的病情，发现异常情况，及时报告医生，及时处理。12. 严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作，保证患者的医疗护理安全，积极采取措施，防止发生护理并发症。13. 协助医生进行各种诊疗工作，负责患者所有检验标本的采集，并督促外勤人员及时送检。14. 对新入院或转入的患者及家属做好入科介绍。办理患者的入院、出院、转科、转院等手续，做好有关护理文件的登记工作。15. 及时了解患者的需求，认真解答患者及家属提出的护理问题，如涉及病情必须请医生回答。16. 参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，积极想办

7、法解决护理工作中的疑难问题。17. 爱护和珍惜医院及科室的仪器和物资，避免人为损坏，坚持勤俭节约的原则。重症医学科护士准入制度1. 重症医学科护士首先是经过医院人力资源部统一招聘，具备护士执业资格的大专以上的护理人员。2. 独立值班需经过严格的规范化的ICU专科专业理论和技能培训，能够独立完成重症患者的各项监测与护理。3. 重症医学科护士必须具备危重症护理相关理论知识，熟练掌握重症患者重要脏器的功能监测的理论和技能。4. 重症医学科护士除掌握一般临床监护和护理技术外，还应掌握重症护理专科监测与护理技术。5. 重症医学科护士每年均需参加科室组织的的规范化培训与相关考核。6. 重症医学科护士上岗前

8、必须经过6个月科室规范化专科护士培训，经考核合格后方可上岗。重症医学科护士交接班制度1. 每班交班前，前一班次班护士应完成患者的各种监护记录，检查各项工作完成情况，防止遗漏。2. 接班人员要做好接班前准备工作，要求着装整齐、仪表端庄、精神饱满。3. 交、接班护士进行床旁交接，认真交接患者的病情、治疗、特殊检查、护理、皮肤、饮食、出入量、各种管路、患者物品、仪器设备运行和医嘱执行等情况，交接班护士共同查看计算机上有无未处理的医嘱。4. 当面清点毒麻药品，特殊贵重药品和监护用品、器材，要求帐物相符，并进行登记签名。5. 交接班要认真仔细，接班人员接班后要对职责范围内的一切护理问题负责。6. 交接班

9、时以下情况不交、不接：1) 本班工作未完成者不交、不接。2) 护士站、治疗区（台）、病室卫生差不交、不接。3) 用过物品未整理者不交、不接。4) 危重患者护理不周，床铺不整洁者不交、不接。5) 特殊治疗不清楚者不交、不接。6) 交班者应详细交待所分管病人的病情，接班者对病情不了解清楚不交、不接；物品有短缺不交、不接；上一班工作未完成或执行有问题不交、不接。 ! DXWL 22世纪先驱论坛8. 床旁交接班内容主要有：1) 循环：包括血压、脉搏、心律、末梢循环、中心静脉压、尿量等情况。2) 神志：GLASGLE评分、瞳孔大小及对光反射、四肢活动等情况。3) 呼吸：病人的呼吸形式、应用呼吸机的方式、

10、各参数、病人氧饱和度、双肺呼吸音情况、痰液量及性状。4) 管路：各管路在位情况，引流液的性质、颜色、量，各管路护理注意事项。5) 皮肤：交接压疮评分以及危重病人的皮肤现状，要求仔细认真、不推诿、实事求是。6) 交待医嘱执行情况，交清患者各通路液体及所用药物的浓度、速度及用药后的反应。7) 交接患者的饮食情况。8) 交清患者的物品（床头柜以及冰箱内的物品均需交清）。9) 特殊治疗以及医嘱着重交待，以防遗漏。9. 交接班责任问题的处理1) 交班者应认真回顾本班内完成的工作，防止遗漏治疗。2) 交班过程中如发现患者病情变化，交班护士应及时共同参与抢救处置。3) 对患者病情、特殊检查、用药和药品、物品

11、必须交接清楚，接班者若有疑问，应及时询问、查清。当时发现问题，责任属交班者，凡接班者疏忽，交班者走后再发现问题，一律由接班者承担责任；因工作责任心不强，该交不交而发生问题由交班者负责。4) 跨科室转病人、收病人或跨科室交接物品等，处理方法同上。 护士执行医嘱制度细则1. 护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，无误后再执行。2. 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3. 医护人员对患者的一切处置必须开电子医嘱，不得开口头（电话）医嘱(紧急抢救时例外)。抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对

12、后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后1小时内补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。4. 打印后的医嘱不得随意涂改，作废医嘱由医生用红笔在作废医嘱上注明“作废”，并签全名。5. 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，术后回科再重新开术后医嘱。6. 医生开具特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。7. 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。重症患者身份识别制度1. 凡入住ICU的患者均需配带腕带作为身份识别标识及有效核对依据，清醒患者告知佩戴腕带的目的，防止自行取下。2. 腕带上标注患者二维码

13、标识、住院号、姓名、性别、年龄、入院日期。3. 在进行与病人一切相关操作、交接等处置时，必须使用腕带上的信息确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。4. 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。5. 有效识别患者身份的程序：方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对；方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对；方式三：患者意识清、不在病床操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对；方式四：患者意识不清、不在病床操作时：让患者家属报患者姓名

14、，与腕带、操作物核对。操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。 重症医学科重点药物观察制度1. 重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药以及需做过敏试验的药物等。2. 对需做过敏试验的药物使用前需询问病人以前是否用过该种药物,有过何种不良反应，必须按规定做好注射前的过敏试验，在确认无过敏的情况下方可使用药物。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有过敏中毒反应立即停用，按照有关规定上报处理。3. 护士应密切观察患者应用特殊药物后的不适和不良反应，如有不良反应，及时停止药物的输注并报告医生采取有效处置措施

15、。4. 静脉输注的药物，在用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速，向清醒患者交待注意事项，并密切观察用药后的反应。5. 护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。6. 出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。7. 医生接不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。为促进该药品的合理使用，减少不良反应的发生，制订如下管理制度： 1. 各级医护人员要不断学习并熟悉医院高危药品目

16、录和药品的使用方法，了解常见不良反应发生的处理流程。2. 高危药品设置专门的药架或药柜单独存放，不得与其他药品混合放置，并要求专人管理，定期检查。3. 高危药品存放处应标识醒目，设置特殊提示牌提醒相关人员注意。4. 高危药品验收、调剂、配液、输注时均要实行双人复核，确保患者准确无误使用。5. 加强高危药品的效期管理，确保先进先出，要严格按照储存条件存放，确保药品质量。6. 高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。使用中要密切观察患者情况，发现异常及时处理。7. 定期组织医护人员进行高危药品的相关培训。动态监测高危药品的使用情况，发现问题和异常及时上报。 输注药物安全管理制度

17、相对于其他给药途径，静脉给药的风险较大，为使静脉给药符合安全、合理、经济、适当的原则，保障患者安全，特制定安全管理制度如下：1. 定期对静脉输注药物及相关知识进行培训，加强医护人员的输液安全意识。培训内容着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的pH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。2. 配置药物前严格执行医嘱查对制度：1) 在配制药物前，必须由2人以上核对医嘱，准确无误后方可执行。2) 溶液查对：必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，要注意有无变质、瓶口松动、裂缝等问题，检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使

18、用。3) 粘贴输液瓶签：贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能粘贴。4) 配药：在配药前必须再次核对补液，确认药名、浓度、剂量无误后方可配制。输液药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。中草药注射剂慎与其它药物配伍。3. 输液前必须严格进行三查七对(三查：操作前查、操作中查、操作后查。 九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、配伍禁忌)，有效确认患者身份后实施操作。至少使用两种查对方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求清醒患者自行说出本人姓名。4. 更换液体必须同样执行有效核对方

19、式，确认患者及药物无误后方可续液。5. 对易致过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史，输液时观察输液的速度、药物外渗、药物有无过敏反应等。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。6. 对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。7. 操作时如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。输注药物配伍禁忌管理制度静脉给药是临床常用的给药途径，相对于其他给药途径具有更大的风险性。为规范静脉给药流程，减少药物配伍禁忌的发生，降低静脉给药风险，保障患者用药安全，特制定管理制度如下：1. 在使用药物前，需认真阅读药品说明书，

20、明确药物的性质，避免盲目配伍。在不明确合并用药间可能存在的配伍情况下，需将该药单独使用。2. 两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。3. 有色药液应最后加入输液瓶中， 以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。4. 严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。5. 根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。6. 要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应以葡

21、萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管。7. 在更换液体时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，再输入液体时勤加巡视，观察病人有无不适反应。监护室药品管理制度1. 根据科室工作特点确定监护室常备药品的种类、数量，并指派专人负责药品的管理。2. 监护室所有的基数药品只能按医嘱供患者使用，其他任何人不得私自取用。3. 所有药品均应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，并按失效期先后放置，要求标识清楚。建立贵重药品、抢救药品、毒、麻、限、剧药品清点与消耗登记制度。4. 同药品应按其性质和药品说明分别存放，要求冷藏的药品如生物制剂应按要求置于冰箱冷藏

22、室内保存。5. 对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置保险柜内双人双锁管理，钥匙由护士随身携带，班班清点交接。毒麻精神药品使用后应登记患者床号、姓名、用药时间、剂量，并有执行护士签名，保留安瓿，及时补充。6. 患者自备药品以及特殊、贵重应注明床号、姓名、数量，单独放置，并班班清点交接，使用后登记用药时间、剂量，并有执行护士签名。停药后及时退药。7. 抢救药品必须放置在抢救车内，管理做到“五定”：定人管理、定位放置、定量供给、定时查对、定期补充，保证随时急用。8. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、硫酸镁及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高

23、危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。9. 每日治疗班负责清点、检查基数药品数量、质量、效期，发现药品数量不符、药物变质、过期等情况及时更换、补充。10. 护士长对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。重症医学科毒麻药品管理制度1. 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2. 毒麻药品按照日常用量，固定基数。毒麻药品要单独放置在指定的保险柜内，加双锁保管，并设专人负责管理。保险柜钥匙要求护士随身携带。3. 建立毒麻药使用登记本，班班交接，护士正楷签名。4. 每班交接时要认真清点药品基数、效期等，并签字确认（白

24、班蓝笔签字；晚夜班红笔签字），取用时要详细记录使用情况并检查核对。患者使用后及时请领、补足基数。5. 毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行，医生开医嘱及专用处方后方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。如有剩余药液，必须经二人核对后方可丢弃。6. 用后凭电子医嘱、红处方、空安瓿向药房领取，领取时在红处方背面登记取药护士姓名、药品批号，药房需登记红处方编号、患者病案号、床号、姓名、诊断、医生姓名、取药护士姓名以及用药时间。7. 清点药品如发现与基数不符，应及时汇报科室护士长，查明原因并补充，登记时字迹要清楚。8. 毒麻药品不得转借。 重症医学科用药后观察制度1. 护士应熟练掌握常用药物的疗效和

25、不良反应，在执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。2. 对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。3. 应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小儿钙剂、速尿、西地兰、化疗药物时，应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，必要时必须逐级报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。4. 定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，执行对输液病人最高滴数限定告知，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等药物不良反应，发现异常

26、及时通知医生进行处理。5. 科室建立新药、特殊药品用药前学习制度，熟练掌握合理用药知识。认真做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。6. 护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。监护室消毒隔离制度1. 患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病号服。需保护性隔离的患者，应优先安排治疗护理工作。对实行隔离的患者，按医疗护理技术操作常规的有关规定执行。特殊感染患者，按相关规定隔离于单间病房，并设相应的隔离标识。2. 监护室设感染监控员，每日监测使用中的消毒液浓度，定时更换消毒液，每月进行环境卫生学的监测并登记。3. 层流室定期进行层流效果监测

27、，并根据监测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。4. 护理人员应熟练掌握各种消毒方法、消毒液配置浓度及使用注意事项，指导卫生员用湿式清洁法清洁地面，当有血液、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。5. 监护室各物体表面和仪器设备，每日按要求进行擦拭消毒并保持干燥与清洁；各室的治疗台面、治疗车按要求进行擦拭消毒。6. 患者的衣裤、床上用品每日更换，污染的被服及时更换。特殊感染患者的被服单独放入双层黄色垃圾袋中并注明“隔离”字样。7. 治疗用物：装有持物钳等的湿罐每周更换并灭菌2次（按医院规定周一、周四进行更换及灭菌处

28、理），干罐按要求打开后每4小时更换并灭菌处理。8. 安尔碘、酒精、碘伏溶液开启使用后拧紧瓶盖可保存14天。9. 止血带一人一用一消毒；一次性呼吸机回路一人一用一更换，一周更换一次；雾化面罩专人专用，雾化面罩的雾化液罐每日消毒更换，面罩每日使用75%的酒精进行擦拭消毒，患者转科后进行终末消毒；氧气湿化瓶每日消毒更换（使用OTM吸氧装置最长不超过7天）。10. 特殊感染患者的呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒、灭菌处理后方可倾倒。11. 医疗废物和生活垃圾严格按标识分类放置于相应的容器内。12. 患者出院、转科后进行床单位和用物的终末消毒。监护室抢救制度1. 监护室必须配备功能齐全、性能完好

29、的抢救设备，做到“五定”：定品种、定数量、定位放置、定人管理、定期维修并及时检查、及时消毒、及时维护，保持备用状态。2. 急救车内物品定位、定量放置，专人负责，每日清点登记，保证帐物相符（封闭式急救车遵循医院管理规定执行）。3. 监护室人员应熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材、物品、药品的位置和使用方法。4. 参加抢救人员必须分工明确，配合密切，服从指挥，严格执行有关规章制度与操作规程。5. 护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装和安瓿必须在抢救结束后经2人查对后方可丢弃。6. 详细做好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。抢救记录需

30、在抢救结束后6小时内补记。7. 严格执行各项交接班制度，抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。监护室查对制度1. 严格执行“三查九对”。1） 三查：服药、注射及各种处置前、中、后各查对一次。2） 九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、配伍禁忌。2. 严格执行医嘱查对制度，做到“四坚持”：坚持执行转抄医嘱认真仔细；坚持每班查对医嘱，查对者要在医嘱单上签全名；坚持每周总查对一次；坚持安全登记，及时上报并认真总结。3. 医生下达医嘱后要及时通知值班护士，交接医嘱要做到交的清楚，接的明确，医嘱执行后应签全名。4. 使用和清点药品时，要检查药品标签、批号和失

31、效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂痕，药袋有无破损及漏液，药液有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。5. 给药前，询问患者有无过敏史，多种药物同时使用时应注意配伍禁忌，毒、麻、限、剧药在使用后要保留安瓿备查，并进行登记。6. 输血前要经两人查对（查对血液质量、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血量、供血者与受血者的姓名与血型、交叉配血结果等），并在医嘱单、输血单上签名，输血过程中注意观察反应。血液输完后保留血袋24小时备查，确认无问题发生后交回血库。如有反应，立即停止输血，报告医生并及时填写不良反应报告单。7. 使用无菌物品时，应检查包装和容器是否严密，灭

32、菌日期是否过期，灭菌效果是否达到要求。住院病历管理制度1. 患者住院期间，住院病历由所在病室负责集中、统一保管。病历柜及时落锁，交班时交接钥匙。2. 在患者住院期间，每个患者病历应固定放置于病历柜内，用后放于原处。3. 病房在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后，及时归入住院病历。4. 严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员以外，其它任何人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历时，需经有关部门同意后查阅，阅后应及时归还，不得擅自携出病区，不得泄露患者隐私。6. 住院病历因医疗活动（特殊检查或治疗、会诊

33、、转科、手术等）或复印、复制等需要带离病区时，应由病区指定专门人员携带和保管。7. 当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时，凭有效证件经有关部门同意，出具同意证明后，方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。任何人不能私自复印病历。8. 提供复印的病历资料仅限于客观病历资料：住院时的入院记录；体温单；医嘱单；化验单（检验报告）；医学影像检查资料；特殊检查（治疗）同意书；手术同意书；手术及麻醉记录；病理报告；护理记录及出院记录。9. 当发生医疗事故争议时，医疗机构服务质量监控部门或专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下

34、，封存病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料原件或复印件，并交医疗机构服务质量监控部门保管。10. 患者出院、死亡后的住院病历，应当按出院病历排列顺序整理，交医院病案室统一保管。11. 病历的保存期限按卫生部医疗机构病历管理规定执行。危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。1. 口头医嘱范围标准：(1) 医生因为正在做无菌操作，不能电脑开具医嘱，而患者又急需处理时。(2) 危重患者抢救，来不及电脑开具医嘱时。2. 口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。3. 相关措施：(1) 严格执行口头医嘱

35、的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。(2) 医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。(3) 医生离开现场之前，应及时电脑补开已执行的口头医嘱，待护士提取、转抄、确认后方可离开。4. 护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。(1) 严格执行“三查九对”制度。(2) 清楚地复述口头医嘱并确保得到医师的确认。(3) 现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。(4) 现场能直接记录下来作为

36、口头医嘱的凭证为好。(5) 及时核对认可的口头医嘱。(6) 执行护士重复口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。(7) 执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。(8) 建立双方查对制度。确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。护理缺陷和事故登记报告处理制度1. 建立缺陷和事故登记本，作为对护理人员考核内容之一。2. 严重护理缺陷和事故，由护士长向科室主任、护理部以及医务部门报告，并将时间、经过、性质、处理意见整理成书面材料上报。3. 护理缺陷和事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。4. 问题发生后先由ICU内部组织讨论、处理，必要时护理部、医务部派

37、人协助解决。5. 如构成纠纷，指定有关人员接待家属。6. 对已经发生的差错或不良事件，应立即采取补救措施，并立即报告科主任、护士长、护理部、医务部值班室，力争把危害降到最低，有关原始材料不得涂改、伪造、销毁。严禁隐瞒不报。7. 如发生差错和不良事件，科室应先调查了解事实真相，认真讨论、总结教训，分清责任，明确性质，提出处理意见，并书面报告护理部。8. 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，按照相关要求立即对物品进行封存，实物由医院保管。9. 患者发生意外后，立即协助患者返回病床，监测生命体征并及时采取护理措施（必要时就地监测、处理）。10. 立即

38、报告主管医师、护士长。抢救及特殊事件报告制度科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。【需报告的重大抢救及特殊病例】1. 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上，或同时伤亡6人及以上的抢救。2. 知名人士、重要保健对象、外籍、境外人士的抢救。3. 本院工作人员的住院及抢救。4. 涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。5. 特殊及危重病例的医疗及抢救。6. 大型活动和其他特殊情况中出现的患者。7. 突发甲类及乙类传染病患者。【应报告的内容】1. 灾害事故、突

39、发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤、病、亡人员的姓名、年龄、性别，致伤、病、亡的原因，伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。2. 大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。3. 特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。护理安全管理制度1. 建立和落实各项规章制度，按照医院要求成立科室护理质控小组，并制定切实可行的科室质控方案。成立护理安全监测小组，检查并落实医疗护理规范，监督错误发生情况并及时汇报质控小组。2. 各种抢救设备处于良好的备用状态，保证随时投入使用。3. 在诊疗过程中，医护人员必须严格遵守医疗卫生管

40、理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医院规章制度，恪守医疗服务职业道德。4. 医护人员在诊疗活动前，必须将患者病情、诊疗措施，医疗护理风险等如实并详细向患者或家属告知，必要时签订知情同意书。5. 合理使用药物，注意药物配伍禁忌和不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，严格掌握药物适应症，严禁滥用抗生素。6. 重视医院感染的预防和控制工作，严格执行医院感染管理的相关规定，对已经发生的医院感染应及时登记报告，不得隐瞒，服从专业技术人员的技术指导。7. 输血前必须进行HBsAg、HCV、HIV及梅毒血清抗体等检查，输血后的血袋放置于黄色医疗垃圾袋内统一上交输血科处理。8. 严格按照侵权

41、责任法、执业医师法、医疗事故处理条例的要求进行病历书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。9. 在任何情况下，进修、轮转及实习护士均不得单独值班。10. 已经出现的护理纠纷，科主任、护士长应详细询问情况并决定进一步诊治措施，并与患者和家属沟通，安排专人或小组接待家属，其他人员不得随意解释病情和发表议论。11. 护理人员在护理操作时，如出现意外情况，应立即停止操作，采取积极处理措施，以免对患者造成伤害，并尽快将相关情况向值班医师、护士长、科主任和医疗主管部门汇报。由护理因素导致的差错事故，按照护理体系逐级上报。监护室仪器设备管理制度1. 监护室设专职管理人员负责仪器设备的统一管理，做到

42、“四定”：定品种、定数量、定点放置、定期清点和维护。各种物品、器械、设备设立账目，并做好登记。2. 所有仪器必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好。如有损坏、遗失积极查找原因。3. 高、精、稀、缺仪器必须有专人操作使用，定期检查，未经培训人员不得使用仪器。4. 新仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法。各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。5. 及时清理呼吸机管道、监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100。6. 监护室一切急救医疗设备原则上一律不外借，特殊情况如其他科室抢救病人时急需借用，必须在借物本登记（登记本上需登记借出仪器的名称，借用

43、时间，借出时仪器的状态，双方签名，归还时写明归还时间，经检查状态完好时签名收回），并要求按期归还。如仪器外借期间发生损坏，由借物科室照价赔偿。监护室探视管理制度1. 监护室内禁止家属陪床，并限制家属探视。2. 监护室所有护理人员均负有对探视人员的管理职责。3. 患者入住监护室时，护士应告知患者家属监护室的探视管理制度，请家属在住院患者告知书上签字确认。4. 监护室探视时间为每周二、四、六、日下午16:0017:00，除特殊情况外，其余时间不安排家属探视。5. 监护护士应合理安排住院患者的各项治疗措施，探视之前完成患者的卫生处置等基础护理工作。6. 为加强监护室的感染管理，保护入住监护室的危重患

44、者，探视家属入室探视时应在病区门口更换ICU专用拖鞋、着隔离衣、佩戴口罩，进行手卫生后方可进入病房。7. 探视家属不得在病房使用手提电话，探视时不得喧哗，吵闹。8. 如遇科室患者病情变化，进行抢救工作，或进行特殊操作时，科室应以工作为重，停止其他患者的探视，医护人员做好解释工作。监护室护理查房制度护理查房是组织护理人员对护理工作进行检查指导，提高护理质量和技术水平的有效方法。一. 护理查房的目标树立以患者为中心的优质护理服务理念。通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验的目标。二. 护理查房的内容1. 了解患者的生理、心理、病情、治疗、护理重

45、点。2. 督导护士落实护理程序及常规制度。3. 检查护士执行技术操作常规的熟练性与准确性。4. 评估护士基础理论与专科技能的水平。5. 分析改进服务流程中的薄弱环节。6. 规范诊疗新技术的护理配合与护理新技术的临床应用。7. 确定临床护理疑难问题的科研思路。三. 护理查房的形式（一） 常规查房1. 护士长检查常规护理工作的落实情况及护理质量。2. 护士长以及监护组长每日对科室所有患者进行护理查房，检查评估值班护士护理工作落实情况以及护理工作效果，发现问题应及时记录，督促科室护士改进工作，提高护理质量。3. 每日晨交班后组织科室护士就工作中存在的问题或护理常规进行提问与讲解。（二） 教学查房1.

46、 查房内容1) 选择科室典型病例，解决护理疑难问题，完善护理计划，明确护理重点。2) 检查责任护士（临床班护士）是否按护理程序落实该患者的护理工作，护理措施是否有效。3) 检查护理质量是否符合标准。4) 结合具体病例和临床实际对护士、学员进行相关理论的提问与讲解，并适时做相关操作的教学训练。2. 查房程序听取责任护士汇报病史、护理问题与措施责任组长分析病情，提出需要解决的问题指导性讨论与讲解对护士、学员有重点的进行考察性提问讲评与总结。3. 查房要求1) 护士长负责组织安排监护室的护理查房、教学查房，每月组织2次。2) 由护士长或责任护士主持，本科护士和实习学员参加。在条件允许的情况下，每次教

47、学查房前由责任护士制作多媒体查房教材。3) 教学查房前要求科室护士自下而上地做好充分准备。由责任护士选择典型病例，完成护理病例的书写，按护理程序落实各项护理措施，清醒患者需告知拟查房时间，以取得配合；护士长在查房前1-2天通知科室护士和实习学员认真准备，以提高查房质量与效果。临床班护士在查房之前做好临床治疗护理和床单位的清洁整顿。4) 查房时护士长要自上而下地规范要求。各级人员的站位要求：主持人站立在床头右侧，其右侧为责任组长或主管护师，责任护士站立床头左侧，护师站立床尾，护士站立病床右侧，学员站立病床左侧。仪表要求：按工作规范着装。查房时由责任护士汇报病史、护理问题与措施，责任组长分析病情，提出需要解决的问题。查房时主持者对护士、学员应严格要求，有重点的进行考察性提问，护士与学员必须认真回答，并做床头笔记。5) 认真遵守查房纪律。查房时所有人员必须严肃认真，着装符合规范，查房时保证思想集中，不得停靠、坐卧患者床铺。分级护理制度住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特别护理、I、级护理四种。一. 特别护理1. 病情依据(1) 病情危重、随时需要抢救和监护的