ccu监护室管理制度004.doc

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1、 监护室管理制度 1、各级医生护士人员在科主任统一管理下，按编制，任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门 2、监护室护士必须符合监护室护理人员岗位资质要求。 3、主管科主任全面负责监护室管理工作，主管医师负责日常医疗工作，监护室护士长负责监护室日常管理和护理工作。 4、各级医护人员必须服从监护室主管科主任和护士长管理，严格遵守监护室各项规章制度和管理要求。 5、各级医护人员必须积极参加监护室业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。 6、监护室工作人员按要求着装，仪表端庄，大方，作风严谨。 7、实习生，进修生，轮转生必须遵守监护室各项管理规定。 8、监护室卫生员由护士长负责管理并

2、安排工作。 监护室感染管理制度 1.监护室病房布局合理，生活办公区，治疗区，监护区及污染物处理区等分区明确，区域间有实际屏障。开放式病床每床的占地面积为15-18平方米。各区均设有足够的非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化装置或采取机械通风，保持清洁安静，空气新鲜。 2.监护室工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作室应着专用工作服（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽，口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换外出服。 3.对进入监护室人员要严格管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上住进监护室的患者不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任，护士长同意，探视者应更衣

3、，换鞋，带工作帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患者。 4.严格掌握进入监护室患者的分室标准，对免疫抑制，特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离；感染患者与非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所用使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。 5.监护室人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理与疾病控制科，随防观察并记录。 6.加强患者的感染管理及

4、监测，特别是对各种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。 7. 进行静脉注射，导尿管的放置，气管插管，引流管的放置，呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。 8. 加强对各种监护仪器设备，卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计，听诊器，床头用品，供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后转为他用。 9.加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生

5、学监测，各项监测指标达到监护室感染控制标准。 10.具有高度传染性的感染性疾病患者，尽量不要住进监护室，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应及时上报医疗和感染管理科。 11.患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。 监护室抢救制度 1. 监护室必须配备功能齐全，性能完好的抢救设备，做到定品种，定数量，定位放置，定人管理，定期维修并及时检查，及时消毒，及时维护，保持备用状态。 2. 急救车物品定位，定量放置，每日清点登记，保证帐物相符。 3. 监护室人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材，物品，药品的

6、位置和使用方法。 4. 抢救工作由科主任，主诊医生，护士长负责制定抢救方案，组织安排人力，物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。 5. 参加抢救人员必须分工明确，配合密切，服从指挥，严格执行有关规章制度与操作规程。 6. 护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装和药瓶必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。 7. 详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。 8. 抢救药品，物品，器械，敷料用后应及时清理，消毒，补充，以备再用。 监护室消毒隔离制度 1. 患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。需保护性隔离的患者，应优先安排治疗护理

7、工作。对实行隔离的患者，按医疗护理技术操作常规的有关规定执行。特殊感染患者， 床旁设有明显标记，按规定进行隔离。 2. 监护室设感染监测员，每日监测使用中的消毒浓度，定时更换消毒液，每季度测试一次紫外线照射强度并登记。 3. 监护室每日开窗通风3次，或采用空气净化器持续进行空气净化，层流室要定期进行效果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。 4. 药疗室，治疗室应每日紫外线照射消毒一次，或采用空气净化器持续进行空气净化，并登记签名。 5. 护理人员熟练掌握各种消毒方法，消毒液配制浓度及使用注意事项，指导保洁员每日用湿式清洁法清洁地面，当有血液，粪便及体液污染时，应先用消毒

8、剂规范处理后再擦拭，收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。 6. 监护室物品表面和仪器设备，每日以清水擦拭并保持干燥与清洁，污染的物体表面用消毒液擦拭。 7. 患者衣服，床上用品每周至少更换1次，污染的被服及时更换，更换下来的被服放在污染衣桶中。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。 8. 治疗用物：碘酒，酒精瓶每周更换并灭菌2次，雾化器面罩，管道固定专人使用，付压吸引瓶，湿化瓶，止血带等用后及时消毒。 9. 查体用具应放置在固定位置，每次查房后消毒处理；对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。 10. 重复使用的呼吸机管道，氧气湿化瓶

9、，雾化器管道及面罩等用品，使用后必须及时进行消毒处理。 11. 患者呕吐物，分泌物，排泄物和体液等应先行消毒处理后方可傾倒 12. 医疗废物和生活垃圾严格按标识分类放置于相应容器内。 13. 患者离室后进行床单位和病室终末消毒。 监护室感染管理制度 1. 监护室病房布局合理，生活办公区，治疗区，监护区及污染物处理区等分区明确，区域间有实际屏障。开放式病床每床的占地面积为15-18平方米。各区均设有足够的非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化装置或采取机械通风，保持清洁安静，空气新鲜。 2. 监护室工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作室应着专用工作服（更衣），穿室内鞋（换鞋），

10、带工作帽，口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换外出服。 3. 对进入监护室人员要严格管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上住进监护室的患者不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任，护士长同意，探视者应更衣，换鞋，带工作帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患者。 4. 严格掌握进入监护室患者的分室标准，对免疫抑制，特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离；感染患者与非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所用使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。 5. 监护室人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消

11、毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理与疾病控制科，随防观察并记录。 6. 加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。 7. 进行静脉注射，导尿管的放置，气管插管，引流管的放置，呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。 8. 加强对各种监护仪器设备，卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个

12、床位所用的血压计，听诊器，床头用品，供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后转为他用。 9. 加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到监护室感染控制标准。 10. 具有高度传染性的感染性疾病患者，尽量不要住进监护室，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应及时上报医疗和感染管理科。 11. 患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。 治疗室管理制度 按照医院感染管理规范、消毒技术规范有关

13、规定我院治疗室消毒隔离制度。 （1）布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品按灭菌日期放在灭菌专柜内，柜内清洁，物品摆放有序。 （2）医护人员进入治疗时应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程，操作前戴好帽子、口罩，洗手。 （3）药物管理有序，清洁整齐，标签清楚，包装完整；在有效期内使用；外用药与内用药分开，分类存放。 （4）无菌用品必须一人一用一灭菌，消毒物品一人一用一消毒；使用前检查一次性使用无菌医疗用品包装有无破损，是否在有效期内。 （5）抽出的药液放在临时无菌盘内，有效期2h，正规无菌盘有效期为4 h；开启的无菌液体须注明开启时间，超过2h不能使用。治疗盘每周大消毒2次；无菌储槽一经打开，使

14、用时间不超过24h。 （6）安尔碘开启后，使用期限不得超过三天。 (7) 治疗车上层为清洁区，摆放操作用品及无菌用品（免洗手消毒剂放在上层）；下层为污染区，摆放浸泡消毒容器。 (8) 保持冰箱内外清洁，药品应摆放整齐，标签清楚；开启的药品如胰岛素、皮试液等，应注明开启时间，并用酒精棉球覆盖，酒精棉球应每2h更换一次。冰箱内严禁存放私人物品。 (9) 做好医疗废弃物的分类及无害化处理。参照医用废物分类与处理标准。 (10) 每日常规清洁，地面湿式清扫（病房刷洗地面），每月彻底大消毒后进行空气培养。参照环境监测制度及执行指标。 监护室查房制度 （1） 护士长负责组织安排监护室的护理查房，教学查房。

15、 （2） 护士长每月组织1次护理查房，检查护理质量，研究解决疑难护理问题，进行人力，物力资源调配，查房情况按要求记录在护理查房记录本上。 （3） 监护组织长每日对所负责的患者进行护理查房，检查评估值班护士护理计划实施情况及落实效果，并根据患者情况修改护理计划。 （4） 教学组长每周参加组织1次针对专科疑难病例的教学查房，查房情况按要求记录在护理查房记录本上。 （5） 护士长每周参加科主任查房2次以上，了解专科治疗进展及对护理工作的要求。监护组长及值班护士每日参加主诊医生查房，掌握患者病情动态及治疗方案。 （6） 各级护理人员应将参加和组织查房的情况记录在学分考核手册上，同时作为监护室护士资质考

16、核的依据 监护室交接班制度 （1）每天早晨进行集体交班，由夜班护士宣读交班报告后再由值班医生交待值班情况，不超过15。 （2）由夜班护士带领白班护士巡视病房，进行重病人床头交接班。 （3）巡视病房后护士长或质控护士进行讲评或晨会提问，不超过15 。 （4）交班内容报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的病情变化。 （5）要求交班者对特殊检查、病情及规定交接的毒麻药、器械必须当面交接清楚，并为下一班做好充分准备。 （6）接班者有质疑，需及时询问、查清。交接后，因交接不清，当查不查而引发的问题由接班者负责。因工作责任心不强，该交不交而引发的问题由交班者负责。 （7）严格执行交接班

17、检查制度做到四看、五查、一巡视。 四看：看医嘱执行是否有误，有无留待执行的医嘱；看交班报告全日病人流动情况，新入院、危重、手术及有特殊变化病人的重点情况。各班次所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，由无遗漏；看体温单是否按要求测体温，有无高热或突然发热病人；看各项护理纪录是否准确，出入量记录是否准确由无遗漏或错误。 五查：查新入院病人初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理；查手术病人准备是否完善，各种须带去手术室的物品是否齐全；查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床单位是否整洁，病人有无褥疮；查大小便失禁病人处理是否妥善、皮肤、衣被是否清洁；查大手术后病人创口有无渗血，辅料情况。 一

18、巡视：对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。除病情外还需了解病人及在位和去向，注意病区环境安全。 监护室护理工作制度 （1） 监护室护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。 （2） 每班设监护组长1名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告 （3） 值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住监护室的患者进行24小时连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。 （4） 值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。 （

19、5） 值班护士应严格服从护士长安排，严格遵守工作时间，不得私自换班，替班。 （6） 听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。 监护室患者管理制度 （1） 入监护室患者必须符合监护标准，由主管医生和护士长统一协调。 （2） 入监护室患者须及时更衣，除必须生活用品外，其他物品不得带入室内。 （3） 患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗，护理和管理。 （4） 患者和家属对所安排的检查，治疗，护理有疑问时，可以向医护人员询问，如拒绝治疗，应按规定签字。 （5） 患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，并使患者及家属配合，共同做

20、好膳食管理，非医院提供的膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。 （6） 监护室患者一律不允许陪护。 （7） 家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者心理工作，协同促进患者康复。 （8） 患者及家属不得随意进入医护办公室翻阅，转抄，复印病历及其他医疗文件，不得将病历带出院外。 监护室工作人员入室管理制度 （1） 为保持监护室清洁整齐，达到医院感染管理要求，须严格控制入室人员。 （2） 进入监护室工作人员必须按规定洗手，更衣，戴工作帽，更换拖鞋或穿鞋套，外出时必须换鞋，穿外出服。 （3） 严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 （4） 严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种

21、检查，治疗，护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者体液以及为为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查，护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。 （5） 保持监护室内安静，工作人员须做到说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗轻。不得在室内喧哗，谈论与工作无关的事情，不接打手机和电话聊天。 监护室抢救车使用管理制度 （1） 由专职人员负责抢救车管理； （2） 每日清点药品及物品的数量，质量，性质，并做好记录 （3） 每日检查药品的质量，规格，批号及有效期； （4） 每日检查抢救车的急救设备的性能。（血压表、听诊器、插销板、手电、开口器，简易呼吸器，负压吸引器）保持性能良好使之处于备用状态；

22、（5） 抢救车保持清洁整齐，药品一目了然。放置合理便于使用； （6） 药品及设备出现短缺或不合格时应及时维修更换，及时补足； （7） 抢救物品登记本与实物必须相应对应，不应有缺项，多项； （8） 每日用250含氯消毒剂清洁抢救车内外，如有特殊病人或疫情发生时浓度升为500 （9） 抢救过程中如有质疑情况发生应保留用药后的空瓶以便提供抢救的客观依据； （10） 护士长定期抽查抢救车内的物品准备情况，发生问题及时解决； （11） 抢救药品及用物，因抢救病人消耗后，应及时清点补充，已处于备用状态； （12） 原则上不得挪用抢救车上的药品及器材。 注：抢救车内的药品应按生产日期先后从左到右（或从上到下

23、）摆放，使用时应从左边（或上边）开始拿取。 使用抢救车内药品及物品，应进行详细登记。 监护室药品管理制度 1. 根据工作需要，与中心药房共同商量确定监护室储备药品种类，数量，指定专人负责药品保管工作。 2. 监护室内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。 3. 监护室存放药品应按内服，注射，外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。 4. 不同药品应按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。 5. 定期检查药品失效期，发现药品变色，发霉，混浊，沉淀，过期或包装破损等情况不得使用 6. 对麻醉，精神药品应做到定种类，定数量，放

24、置保险柜加锁保管，班班点清交班，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号，姓名，药品，用药时间，剂量，并有执行护士签名，保留药瓶，及时补充。 7. 特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交班。 8. 自备药品应注明床号，姓名，数量，单独存放。 9. 外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。 监护室口服药使用制度 现药品柜内有9种口服药，每种药分为A B两瓶。 （1） 给病人发药从A瓶中拿取。 （2） 发药同时进行用药登记。 （3） 主班次日将药品领回放在B瓶内。 （4） A瓶中的药品完全用完后，再将B瓶中的药品倒入A瓶中。 （5） 治疗班每日进行清点口服药品基数（基数瓶瓶）并登记。 监

25、护室一般物品管理制度 1. 护士长负责监护室物品的全面管理，定期检查。 2. 设专人负责物品，被服的请领，保管工作。 3. 监护室所有仪器，设备，被服须建立明确帐目，登记固定资产账本，并定位放置，定期清点，保证帐物相符。 4. 所有仪器，设备应定期联系相关人员检修，计量设备定期校对，保持良好状态。 5. 请领物品，要有计划，做到精打细算，物尽其用。请领物品时须按照各部门要求填写申请单（或写出申请报告）交相关部门。 6. 正常消耗性器材，物品应由负责人签字后方可请领 7. 设备器材需要报废时，应有修理部门的技术鉴定，签字，方可办理报废手续。 相关科室借用一般物品时，在保证不影响正常工作的情况下，

26、经护士长同意后方可借出。抢救物品一律不外借 监护室贵重物品管理制度 1. 设专人管理贵重仪器，设备。责任人定期联系工程技术人员检查，保养和维护，保持性能良好。 2. 建立科室贵重资产登记本，准确填写贵重资产产进，销帐。 3. 建立严格的各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，及时维修，保持良好状态 4. 特殊贵重物品需班班交接登记，消耗后及时补充。 5. 贵重物品一律不外借。 6. 贵重仪器，设备使用后及时整理，清洁消毒后放回原处，保持备用状态。 监护室探视制度 请冠心监护（）患者家属注意： 1、病人进入后，请家属与病房护士联系，写明联络方式，以便病情变化时与家属联系，患者家属不留陪住

27、，若患者病情需要留家属时，家属在指定等候区等候，并请自觉遵守医院的各项管理制度。 2、每日下午34点为家属探视时间，为避免因情绪波动给病人带来不良影响，保证患者安静休息，每位患者每天只允许一位家属探望，限时15分钟，不准轮换，请自觉遵守！ 3、为避免对室内监护设备造成干扰，家属进入监护区域请关闭移动电话。探视者需穿隔离衣、鞋套进入。 请心外术后（）患者家属注意： 1、病人进入监护病房后，请家属与病房护士联系，每位病人只需一名家属在外面留候，留候人员请遵守医院的管理制度，由监护室发给陪住证，在指定地点等候，以便病情突然变化时作联系。 2、患者送至监护病房，请准备好以下物品：洗漱用品、餐具、水杯、

28、吸水管、食品袋、卫生纸、拖鞋等。 特别注意：不要将钱、贵重物品以及假牙、饭卡带入。 监护室转科制度 1、病人转科须经转入会诊医生同意。转出科医生下达转科医嘱。 2、主班护士处理医嘱并进行查账。 3、由责任护士或本科了解病情的护士携带病历、各种治疗药品及治疗卡、床头牌及病人用物，将病人送入转入科室。 4、转出科室护士向转入科室护士交清病历及病人情况。 将病例、口服药、治疗药、床头卡，交给主班护士。 与护理班护士交待病情、用药情况、皮肤及伤口情况。 要回病人衣物。 5、主班护士撤除一览表中的病人卡，写明转出时间。 6、通知卫生员终末消毒。 7、更换被服，套床罩。 监护室转科制度 1、病人转科须经转

29、入会诊医生同意。转出科医生下达转科医嘱。 2、主班护士处理医嘱并进行查账。 3、由责任护士或本科了解病情的护士携带病历、各种治疗药品及治疗卡、床头牌及病人用物，将病人送入转入科室。 4、转出科室护士向转入科室护士交清病历及病人情况。 将病例、口服药、治疗药、床头卡，交给主班护士。 与护理班护士交待病情、用药情况、皮肤及伤口情况。 要回病人衣物。 5、主班护士撤除一览表中的病人卡，写明转出时间。 6、通知卫生员终末消毒。 7、更换被服，套床罩。 监护室查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人的姓名、性别、年龄、床号。 2、执行医嘱，严格三查七对，三查：服药、注射及各种治疗，在执行前、中

30、、后各查对一次，七对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、方法。 3、清点药品时或使用药前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不能使用。 4、给药前注意询问有无过敏史。使用毒麻药、精神药品、医疗用毒性药品时应反复核对。 5、输血前须经两人核对。对床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血结果、血袋号、采血日期。 6、开始输血时应观察23分钟后再离开病人。在输血过程中必须严密观察输血反应。发现异常及时处理。 监护室出院制度 1、病人出院须经主治医生同意，并交待注意事项。 2、出院医嘱下达后，于出院前一天填写出院通知单并进行查账。 3、主班护士输入疾病诊断，护理班护士填写护理记录单 4、

31、出院当日将诊断证明盖章后交给病人去出院处办理出院。 5、病情不宜出院，而病人要求出院者，医生应加以劝阻，如说服无效由病人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。 6、病人出院前做好出院健康指导、征询病人意见，必要时留下病人电话或住址，以便定期随访。 7、病人出院后将所用过的物品进行消毒，准备迎接新病人。 监护室导管滑脱登记报告制度 1、值班人员要认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。 2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。 4、加强巡视密切观察，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患

32、者，采取必要的防范措施，可以根据情况安排家属陪伴。 5、发生患者管路滑脱，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写管路滑脱登记报告单，24-48小时内报护理部。 7、护士长组织科室工作人员认真讨论，寻找原因总结经验，提高认识，不断改进工作 。 8、发生管路滑脱的科室或个人如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 9、护理部参与科室讨论，定期组织有关人员（护理专家或科护士长）进行分析讨论，制定防范措施。 皮肤压疮申报制度 （1） 病人入院或转科时，由责任护士对其皮肤

33、进行评估，如有皮肤完整性受损情况，责任护士需与送病人的护士一同对病人的全身皮肤进行评估，报告护士长，填写“皮肤压疮观察申报表”。无论是院内还是院外均要及时上报登记。 （2） 护理部接到通知24小时内，质控员到科内核查。 （3） 积极采取措施，评估压疮皮肤情况如实记录（部位，面积，深度），护理措施在护理记录中准确记录。 （4） 危重病人建立翻身卡。按时翻身，皮肤护理。 （5） 如因措施不及时出现的皮肤压伤，与当班护士量化考核挂钩，如交接不清未发现，由两班护士共同承担责任。 （6） 隐瞒不报，与科室月质量考核挂钩，当年评选先进班组一票否决。 护理差错、事故登记报告制度 1、建立差错事故登记本，对差

34、错和事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。 2、一般差错发生后，应由护士长填写“差错报告表”一周内上报护理部；严重差错在24小时内报告护理部，不得隐瞒或不按时上报。一经查实，追究科领导及当事人的责任。 3、对已发生的差错、事故，当事人应认真分析原因，必要时写出事情经过，接受教训。科室应及时组织科内人员，对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范及改进措施。 4、对发生严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。 5、对性质未定的事故，由护理部组织进行讨论、提出处理意见，上报医务部裁定。 监护室护理工作制度 （1

35、） 监护室护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。 （2） 每班设监护组长1名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告 （3） 值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住监护室的患者进行24小时连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。 （4） 值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。 （5） 值班护士应严格服从护士长安排，严格遵守工作时间，不得私自换班，替班。 （6） 听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。 监护室病案管理

36、制度 1、 急、危重症患者入科后经治医生须即时完成病历书写；因抢救而未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明；上级医生查房记录及会诊意见要及时记于病程记录中；患者出科前由进治医生书写转出记录。 2、 在监护室出院的病历由经治医师和护士在当天完成初步整理、装订成册，同时书写好出院小结，填写首页，并交上级医（护）师及科主任、护士长审查签名，在5个工作日内放在科室固定位置上等待病案室工作人员前来收取。 3、 对不完整病历或签名不全病历，经治医生及科室负责人要在患者出院后15天内到病案室完成补充工作，逾期不完成者，将予以惩戒。 4、 再次入科患者需调阅老病历时，应由经治医生出面向病

37、案室借阅，并登记，患者出科或出院后归还病案室 5、 患者或家属需复印病历的依据医疗机构病历管理规定严格把关，经医务科审核同意后方可复印。 6、 严守病历资料保密制度。住院病历一般不得外借。如司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要提供病历原件时，须经医务科同意。 口头医嘱的使用与确认制度 （1） 在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱， （2） 危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 （3） 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 （4） 抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。 （5） 在接获电

38、话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 （6） 对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 大型仪器抢救设备管理制度 （1） 病房大型仪器，抢救设备由专人负责管理，病房护士长统筹管理； （2） 各大型抢救仪器设备均配备操作流程，重要部件编号管理； （3） 每日由各班清点抢救仪器设备及功能完好，并登记交班； （4） 每月由专人清点维护大型仪器，抢救设备，并登记； （5） 抢救仪器设备维修后，要求记录日期及更换部件； （6） 病房大型仪器抢救设备使用后由当班人员负责清理及检测设备完好程度； （7） 专人负责管理人员的工作，记入个人量化

39、考核。 动脉鞘管脱出的风险预案 一、 处理方法： （1） 鞘管一旦脱出，顺着血管走行立即压住动脉。防止血液继续流出使病人失血过多，并通知医生，采取相应止血措施。 （2） 立即测量血压，脉搏，并开放静脉通路。监测心率，血压，神志情况。 （3） 协助医生进行伤口处理，护士按介入术后护理常规，密切观察伤口情况，以防再次出血。 （4） 处理伤口的同时还应安慰病人，消除其紧张情绪。 （5） 医护人员接触过病人的血液后，立即清洗双手，并用消毒液浸泡双手。 （6） 通知家属。 二、 预防方法： （1） 严密观察鞘管放置及透明敷料覆盖是否严密。 （2） 嘱患者术侧肢体严格制动，将双手置于棉被外，必要时予约束带

40、约束。 （3） 协助患者进餐，入厕，做好生活护理。 气管插管脱出的急救预案 一、 处理方法： 气管一旦脱出： （1） 无自主呼吸者，立即予人工气囊辅助呼吸，并及时吸出病人口鼻腔内的分泌物，保持呼吸管道通畅（通知麻醉科重新进行气管插管） （2） 若有自主呼吸者应予高流量氧气吸入，并立即通知医生，采取下一步治疗。 （3） 严密观察生命体征，随时做好护理记录。 二、 预防方法： （1） 妥善固定气管插管。 （2） 严密观察测量气管插管外露部分的长度（从切牙至管口）如有异常及时通知医生。 （3） 严密观察气囊的充盈情况，如有漏气及时发现，通知医生。 停电应急预案 1、各种仪器及抢救设备应定期充电备用.

41、 2、一旦出现停电，所有仪器将启用蓄电池工作，若无照明电可应用应急灯照明，并及时与配电室联系，若应急灯电池耗尽，可应用蜡烛、酒精灯及采用自然光应急. 3、安抚病人，防止引起骚乱，并加强巡视，防止病人出现意外. 4、应用酒精灯及蜡烛时要注意放火. 躁动病人坠床应急预案 一、 处理方法： 1、病人一旦坠床，应立即将病人抬回病床，并检查全身皮肤有无破损情况。 2、通知医生，对病人进行全身检查，并请相关科室协助对病人进行体检，及时与病人家属沟通。 二、 预防方法： （1） 躁动病人应设专人看护（病床设床挡加强保护）防止出现意外伤害，必要时可用约束带。 （2） 及时与病人家属沟通，告知可能出现的意外情况

42、，取得家属的理解。 （3） 带股置管，术后患者，要将双手置于面被外，防止因躁动而脱管。 （4） 呼吸机病人要约束四肢，防止拔管。 患者突然发生病情变化时的应急预案 1、应立即通知值班医生。 2、立即准备好抢救物品及药品。 3、积极配合医生进行抢救。 4、必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。 5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医疗质量控制部或院总值班。 气管插管意外拔管应急预案 1、 当病人意外拔出呼吸机管路时，严密观察病情及生命体征，通知值班医生，当病人需再次插管时，护士应立即电话通知麻醉科医生，并告知病人的年龄体重。 2 、备好简易

43、呼吸器及加压吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。备好呼吸机，并设定好呼吸机参数。 3、 根据心电监测及血气指标，除颤仪备床旁备用。 4、 根据医嘱给病人肌松剂、镇静剂。 5、 医生给病人加压吸氧时，为防止病人胃肠胀气，要轻轻按压病人胃部，但进食后的病人应先下胃管抽吸胃液，排空胃内容物及气体，防止病人呕吐或误吸。 6、 麻醉医生插管时，注意监测病人的生命体征，以便及时发现异常，及时处理抢救病人。 7、 插管后，确定插管位置，固定好气管插管，连接呼吸机，并通知放射科拍床旁胸片及复查动脉血气。 患者转运期间发生不可预测事件应急预案 1、 对病人病情进行评估，由主管医生决定患者是否适 合转运。2、 与接收科室进行电话联系，接收科室做接收患者的准备工作。 3、 根据病情需要相应的抢救药品、物品。 4、 联系电梯间梯间值班人员，尽量减少途中的等候时间。 5、 护送人员必须掌握转运患者的病情、治疗。 6、 如患者有意识障碍或生命体症不平稳，必须有医生、护士全程陪护。 7、 护送的医务人员必须随时观察患者的病情变化。 8、 护送人员需要随时观察患者的病情变化。 9、 护送人员需要携带通信工具必要时与相关人员联系协助抢救。 介入术后出血的应急预案 一、 处理方法： （1） 动脉穿刺后止血的压迫部位在穿刺的上方近心端，并露出穿刺点以