社区中老年人健康管理.doc

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1、社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试用）目 录图1：社区中老年人健康管理流程图.2 第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）3第一章 健康评估3第二章 分类6第三章 处理7第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术10第一章 社区中老年人健康管理适宜技术10第一节 体格检查规范10第二节 常规检查异常发现的处理14第三节 肿瘤筛查17第五节 健康教育21第六节 疾病预防32第七节 双向转诊37第二章 社区中老年人健康查体工作流程38附件一 社区中老年健康管理记录表40表2 个人一般情况表40表3 年检表44表3.1 中老年人年检表44表3.2.1.1 妇女健康检查表（ 年度）46

2、表3.1.2 生活方式与疾病用药情况表47表3.1.3 健康评价表49表3.1.4 现有疾病管理效果与下次年检目标50表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36）55表4 随访表58表4.1 中老年人健康管理随访表58表7 简易智力状态检查量表（MMSE）60表8 老年抑郁量表62表9 如何估测冠心病10年患病风险（Framingham risk score）63参考文献65版权声明66转诊至上级医院内科或神经/心理科处理l 建立健康档案询问：基本资料 生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食 妇女健康 既往疾病及用药l 进行常规检查n 生活质量问卷n 询问目前症状n 一般状况n 认知心理n 重要脏

3、器功能n 生活自理能力n 基本查体l 辅助检查l 每年一次健康评估l 每3个月电话随访l 针对性健康教育l 高危人群疫苗接种l 心血管疾病预防l 骨质疏松预防l 妇女指导（乳腺自检、定期妇检）l 心理健康指导l 如有异常立即复诊如有下列情况之一，须立即转诊l 心率160次/分或40次/分l 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHgl 空腹血糖16.7mmol/l或2.8mmol/ll 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征l 其它无法处理的急症纳入相应社区慢病管理规范l 每年一次健康评估l 如有异常立即复诊l 健康教育l 妇女指导（乳腺自检、定期妇检）l 心理健康指导老年人抑郁评分160次/分或

4、40次/分l 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHgl 空腹血糖16.7mmol/l或2.8mmol/ll 症状与心电图怀疑急性冠脉综合征l 其它无法处理的急症第二章 分类本规范重点在于常见慢性疾病与肿瘤的早期发现与早期预防和健康教育，所以我们将参加管理的居民按有无慢性疾病与有无危险因素分为五种情况：l 既往已经确诊的慢性疾病患者l 可疑疾病患者l 可疑抑郁状态l 存在慢性疾病危险因素l 评估无异常发现注：前四种情况可有交叉，即居民可能同时有前四种情况的几种。（如一居民既往明确诊断高血压，吸烟，此次评估发现有可疑冠心病。）一、 确诊的慢性疾病患者 指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的居

5、民（如高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。二、 可疑疾病患者通过对居民的健康评估，有异常发现：l 可疑慢性疾病患者：有常见慢性疾病的临床症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、关节疼痛等和/或查体与辅助检查提示可能患慢性疾病。l 可疑肿瘤患者：肿瘤筛查有异常发现者。l 可疑慢性传染性疾病患者：怀疑慢性乙型肝炎、肺结核等。三、 可疑抑郁状态询问参加管理的居民：l 你经常感到伤心或抑郁吗？l 你的情绪怎么样？如回答“是”或“我想不是十分好”者，提示可能存在抑郁状态。四、 存在慢性疾病危险因素（主要指可干预的因素）l 吸烟l

6、 饮酒l 肥胖l 不良的饮食习惯（如嗜盐、高热量食物、奶制品摄入量少等）l 不良生活习惯（如运动少、生活不规律等）四、 评估无异常发现者指无基础疾病与危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民。第三章 处理社区卫生服务机构不承担慢性疾病诊断的任务，主要任务为慢性疾病管理和预防教育工作。对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适随时就诊，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传。按照分类结果对不同情况的居民进行不同的处理。对于已经明确诊断慢性疾病者，要根据相应慢性疾病诊疗规范进行管理。对于可能存在疾病但既往无明确诊断者要协助其向上级医院转诊并随访。对于存在危险因素者进行有针对性的健康

7、教育和危险因素干预。具体如下：一、 根据分类结果选择：1. 确诊的慢性疾病患者l 将患者纳入相应的社区慢性疾病管理规范（如社区高血压病例管理规范、社区糖尿病病例管理规范等）。l 同时纳入本规范进行健康管理。2. 健康评估后可疑患者l 可疑慢性疾病患者n 对于有常见典型慢性疾病临床症状者u 如症状为新出现且查体无异常发现，可嘱患者密切观察1周后复诊。u 如症状持续存在，告诉患者由于社区卫生服务机构条件有限，建议并协助患者向上级医院转诊。并在2周内与患者上级医院主管医生联系，了解上级医院就诊与诊断情况。 若患者已被确诊为慢性疾病，纳入相应社区慢性疾病管理规范。 若患者未被确诊，嘱患者每3个月随访一

8、次，填写随访表格（表4.1），密切观察症状变化。n 对于常规检查与辅助检查怀疑慢性疾病患者，向上级医院转诊（具体见常规检查异常发现的处理）。并在2周内与患者上级医院主管医生联系，了解就诊与诊断情况，按照上级医生的诊断治疗意见进行管理。l 可疑肿瘤患者n 肿瘤筛查有异常者，见相应肿瘤筛查流程，转上级医院确诊。排除肿瘤诊断者纳入本规范进行健康管理，明确诊断肿瘤者纳入相应社区慢性疾病管理规范（待制定）。l 可疑慢性传染性疾病n 怀疑慢性乙型肝炎（HBsAg阳性同时有黄疸和/或肝功能异常），转传染病院确诊。n 怀疑肺结核（胸片有可疑活动性结核病灶），转结核病院处理。n 确诊慢性传染性疾病者纳入相应规范

9、处理，同时纳入本规范进行健康管理。n 上级医院排除慢性传染性疾病者，纳入本规范进行健康管理。3. 可疑抑郁状态l 行老年人抑郁评分15分，转上级医院内科或神经/心理科处理。l 行老年人抑郁评分37，参见发热处理规范（待制定）。2. 血压：参见高血压管理规范。首次测量血压请分别测左右两侧，双侧对比。3. 腹围与BMI：见健康指导肥胖部分。4. 认知功能：l 粗筛阳性，MMSE总分达痴呆标准的居民为可疑痴呆患者，转上级医院神经科诊治。l 粗筛阳性，MMSE总分未达痴呆标准的居民，继续观察，预约居民三月后重复认知功能检查。5. 情感状态：l 粗筛阳性，老年人抑郁评分15分的居民，提示可能为老年抑郁患

10、者，转上级医院内科或神经/心理科诊治。l 粗筛阳性，老年人抑郁评分15分的居民，继续观察，预约居民三月后重复情感状态检查。二、 体格检查：1. 皮肤巩膜：l 发现皮肤巩膜黄染（1）第一步，首先根据总胆红素（TBIL）结果判断是否为黄疸。n 胆红素正常（2mg/dl），进行第二步，初步鉴别黄疸性质。（2）第二步，计算直接胆红素（DBIL）占总胆红素的比值（DBIL/TBIL）。n 直接胆红素/总胆红素（DBIL/TBIL）20，考虑肝细胞性或梗阻性黄疸，进行第三步进一步鉴别。（3）第三步，看ALT是否正常。n ALT明显升高（正常上限5倍以上），立即转上级医院传染科诊治除外急性肝炎。n ALT正

11、常或轻度升高，转上级医院消化科，进一步行B超等检查。l 发现皮肤巩膜苍白，根据血常规血红蛋白结果判断是否为贫血，如为贫血（男性12g/dl，女性160次/分或50岁社区居民每年做一次健康评估。45-50岁居民每1-2年做一次健康评估。2. 每次评估更新健康档案资料，纵向比较健康状况变化。3. 有高血压、糖尿病等慢性病史的患者参见相应慢病管理规范。4. 每3个月电话随访存在危险因素的居民和未被上级医院诊断的可疑慢性疾病居民，了解目前情况、症状变化，危险因素干预情况等。5. 与你的患者建立良好的信任关系，鼓励你的患者经常与你交流，告诉你：目前的不适、目前服用的药物与保健品、目前对健康状况的困惑等等

12、，以便第一时间了解他的健康变化。二、 健康饮食指导向居民介绍中国营养学会推荐的膳食指导原则：1. 食物多样，谷类为主；2. 多吃蔬菜、水果和薯类；3. 每天吃奶类、豆类与其制品；4. 经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；5. 食量与体力活动要平衡，保持适量体重；6. 吃清淡少盐的膳食；7. 饮酒应限量； 8. 吃清洁卫生、不变质的食物。老年人随着年龄的增长，人体各种器官的生理功能都会有不同程度的减退，尤其是消化和代谢功能，直接影响人体的营养状况，如牙齿脱落、消化液分泌减少、胃肠道蠕动缓慢，使机体对营养成分吸收利用下降。故老年人必须从膳食中获得足够的各种营养素，尤其是微量营养素。 老年人

13、胃肠功能减退，应该选择易消化的食物，以利于吸收利用。但食物不宜过精，应强调粗细搭配。一方面主食中应有粗粮细粮搭配，粗粮如燕麦、玉米所含膳食纤维较大米、小麦为多；另一方面食物加工不宜过精，谷类加工过精会使大量膳食纤维丢失，并将谷粒胚乳中含有的维生素和矿物质丢失。膳食纤维能增加肠蠕动，起到预防老年性便秘的作用。膳食纤维还能改善肠道菌群，使食物容易被消化吸收。近年的研究还说明膳食纤维尤其是可溶性纤维对血糖、血脂代谢都起着改善作用，这些功能对老年人特别有益。随着年龄的增长，非传染性慢性病如心脑血管疾病、糖尿病、癌症等发病率明显增加，膳食纤维还有利于这些疾病的预防。三、 饮酒1. 对每个居民都应进行健康

14、饮酒的教育：（1） 了解过量饮酒的危害。过量饮酒，会使食欲下降，食物摄入减少，以致发生多种营养素缺乏；长期过量饮酒还会造成酒精性肝硬化；过量饮酒会增加患高血压、中风等危险，并可导致事故与暴力的增加，对个人健康和社会安定都是有害的。（2） 建议不饮酒或少量饮酒，每天不超过啤酒1杯（200ml）或红酒1小杯（50ml），尽量不喝烈性酒。（3） 对于有慢性肝病的患者严格禁酒。2. 对于有过量饮酒习惯的居民，按照图2所示流程帮助患者戒酒。（1） 对于有过量饮酒习惯的居民，告诉他饮酒的危害、您的饮酒习惯是不利于健康的、医生强烈建议您戒酒。（2） 询问居民：您愿意现在就开始戒酒吗？l 如居民回答“不愿意”

15、，注意方法，不要强制他戒酒，这样不利于建立良好的医患关系。可以告诉他：作为医生对他健康的关心。再次委婉建议他戒酒。询问不愿意戒酒的原因。向他表示如果他任何时间有戒酒的意愿，医生愿意随时提供帮助。l 如居民回答“愿意”，开始具体提供帮助。（3） 制定戒酒时间表，明确某一时间段达到的目标，目标要现实可行（如一月内将饮酒量减少一半）。（4） 制定具体戒酒措施，如：l 不去酒吧等饮酒场所。l 严格控制每日饮酒量，家中不存放多余酒精饮品。l 请不饮酒的亲戚或朋友监督。l 替代饮用不含酒精的饮料；等等。（5） 随访居民戒酒效果：每3个月电话询问，居民每次就诊时都要询问。l 如居民在规定时间内未达到预期目标

16、，应和他商量重新修订目标；寻找失败的原因；鼓励他再次开始。l 如居民在规定时间内达到预期目标，制定新的目标直至达到健康饮酒的要求；肯定居民的成绩，鼓励他坚持。图2 戒酒流程图回答“是”回答“否”1. 制定新的目标直至达到健康少量饮酒的目的。2. 鼓励居民坚持。1. 与居民商量重新修订目标。2. 寻找失败的原因。3. 鼓励居民重新开始。否是随访是否达到预期目标1. 制定戒酒时间表，确定某一时间段达到的目标。2. 制定具体戒酒措施：不去酒吧等饮酒场所。严格控制每日饮酒量。家中不存放多余酒精饮品。让不饮酒亲戚或朋友监督。替代饮用不含酒精饮料等。1. 再次表示医生对他健康的关心。2. 再次建议戒酒。3

17、. 询问不同意戒酒的原因。4. 表示：如果他任何时间有戒酒的想法，医生愿意随时提供帮助。 询问：您愿意现在就开始戒酒吗？告诉居民：您的饮酒习惯是有害健康的，医生强烈建议您戒酒。四、 戒烟对每个居民都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、COPD等常见慢性疾病的重要危险因素，也与肺癌、食道癌等常见肿瘤明确相关。吸烟的居民按照图3处理。戒烟流程图说明：l 如果居民吸烟，询问他“你愿意戒烟吗？”l 如果患者愿意戒烟，向他提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。1. 建议： “清楚、坚定、人性化”表达清楚： “戒烟是很重要的，我能帮助您。”语气坚定： “作为医生，考虑到您目前和将来的

18、健康，立刻戒烟是保护您健康最重要的事。”人性化： “吸烟对您的健康不利；吸烟会对您的孩子和家人造成伤害；吸烟会增加您的经济负担。”2. 协助安排戒烟计划确定戒烟开始时间（一般在2周之内）。告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助。了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”（见下表），有信心面对困难。常见“戒断症状”头昏头痛。口干，甚至发生溃疡。咳嗽、多痰。胃肠道功能紊乱。戒断症状在戒烟后最初几周内出现，多在第一周最重，但很快会消失。让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失。在别人吸烟的地方尽量少停留。3. 在戒烟过程中，随时为你的患者提供帮助。如患者烟瘾程度较

19、重（见下表烟瘾程度问卷，评分5分），建议患者采用“尼古丁替代疗法”（尼古丁口香糖或贴片）。如果不是第一次戒烟，帮助分析既往戒烟失败的原因，修改戒烟计划。最好能动员同一生活或工作环境的人一起戒烟。l 如果患者不愿意戒烟，尽量鼓动患者戒烟。1. 询问分析不愿意戒烟的原因。如：不能耐受戒断症状；有戒烟失败的经历；害怕失败；体重增加等。2. 强调吸烟的危害。如：短期危害：咳嗽、气短、加重哮喘等。长期危害：与多种疾病相关，如心脏病、脑血管病、肺癌和多种肿瘤、慢性阻塞性肺病等。对他人的危害：增加配偶患肺癌和心脏病的风险，孩子患哮喘、呼吸道感染等疾病的机率增加等。3. 宣传戒烟的益处。如：有益健康；精神状态

20、改善；家庭环境变得更好；为孩子树立榜样；省钱等。4. 每次随访时建议戒烟并询问是否愿意。表：烟瘾程度问卷问题答案分数32101你早上醒来多久才会吸第一口烟？5分钟内6-30分钟31-60分钟60分钟2你是否感到在不准吸烟的地方克制吸烟是非常困难的？ 是否3你最不愿意放弃在何时吸的香烟？ 早晨第一口其他所有时间4你每天吸多少支烟？31支21-30支11-20支10支5你是否早上起来的1小时内所吸的烟比其他时间更密？ 是否6当你生病不能起床时，你是否会吸烟？ 是否按总分判断烟瘾程度：0-2分为极轻；3-4分为较轻；5分为普通；6-7分为较重；8分为极重图3 戒烟流程图你吸烟吗？“否”“是”“以前吸

21、，已戒”你愿意戒烟吗？“否”“是”鼓动患者戒烟（具体见说明）。每次随访时重新评价。提供建议、帮助和协助安排戒烟计划（具体见说明）。每3月电话询问戒烟效果。与患者一起分析失败原因。修改戒烟计划。鼓励患者重新尝试。戒烟失败戒烟成功肯定戒烟的成果。监督患者保持成果。每次随访时重新评价。五、 肥胖随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，中老年超重和肥胖人数日趋增多，所占比率逐年上升。中老年人发胖不仅给日常生活带来不便，而且还会诱发或并发许多中老年人常见慢性疾病，如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、高脂血症、脂肪肝、痛风等。本规范要求对所有参加管理的居民评估体重情况，并指导居民合理控制体重，具体见图4。图4 肥胖处理流程图第一步：评价患者是否为肥胖或超重。肥胖或超重正常范围内下次随访时重新评价第二步：非药物治疗教育改变生活方式和饮食结构协助制定减肥计划3个月重新评价健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降否是第三步：营养师或专科医生协助制定食谱制定减肥计划辅助药物治疗3个月定期评价保持良好生活方式