营养科的规章制度.doc

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1、 规章制度一、 临床营养科的工作制度（一）营养查房工作制度.营养医师每天上午、下午上班前和下班前均须查阅、掌握全科新开管饲和治疗饮食医嘱信息。2.对所管病人每日至少查房一次，查阅病历及饮食医嘱、充分了解病人基本情况及实验室检查结果后，到病房进行查体、询问膳食史等，了解病人疾病及营养需求，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题，做好营养健康宣教和饮食行为指导，开处或调整营养治疗医嘱。3.下列病人须每天查房2次：病危、病重、腹泻、呕吐、新开管喂营养治疗2天内、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人。4.除第条外的其他长期管喂病人、糖尿病、肾病、低盐饮食的病人，无特殊情况，每周查房12

2、次。5.坚持三级查房制度。副主任营养医师、主治营养医师及科主任每周一次大查房及平时选择性查房相结合。查房重点是危重病人、疑难病人、特殊病人、部分新开管饲营养治疗的病人，或病历讨论等教学查房。查房时，应有营养医师、营养护士和有关人员参加，并做好查房记录。6.更换主管医生、营养师查房。因休假3天以上等原因更换时，交接医生或营养师应对第三条所指病人进行床边查房，特殊病人做书面交班。（二）营养门诊工作制度1.出诊人员必须是副高职称（含）以上或主治医师以上人员。2.临床营养科每周至少开设营养门诊1个半天（包括独立门诊及联合门诊）。3.出诊营养医师应按时出诊，不得迟到和擅离岗位。应着装整洁，严肃认真，遵守

3、各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。4.出诊时原则上不能请假，特殊情况确需请假的，须有本科同级别医生顶替，不能出诊时须提前一天告知门诊。5.营养医师应规范书写营养门诊病历,耐心解释患者提出的有关营养治疗等问题。6.营养门诊内的设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。指定专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放，做到有规范、有记录。营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。（三）营养治疗医嘱执行工作制度1.营养医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制定，开具营养治疗医嘱。2.病房护士

4、/营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和医用营养品录入医院收费系统（电子病历时由营养医师直接录入）。3.临床营养科主任或副高级职称以上营养医师负责监督确认肠外全营养混合液医嘱的合理性。4. 营养护士将营养治疗医嘱分发至各制备部门。5. 营养（技）师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱等，相关人员配制肠内、肠外营养制剂。6.营养护士应遵守核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂检查确认后方可分发。.医师到病房监督检查住院患者使用治疗膳食、肠内营养制剂和肠外营养混合液的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。（四）营养会诊工作制度1.营养医师、营养技师在接到会诊电话和会诊邀请单后、了解受邀会

5、诊情况后，前往会诊。.院内普通会诊须在约定会诊时间24小时内前往会诊科室，向临床科室医生和病人了解并分析病情，保证患者当日就餐，根据病情提出营养治疗方案，管喂病人开出营养治疗医嘱，对有会诊单或辩症施膳要求者，须在24小时内提供书面意见或指导。3.院内急会诊是指疑难病人，由医务部组织的会诊，接到会诊通知后，经科室领导同意，由主治以上（含主治）医生按时前往会诊，根据病情提出营养治疗方案，管喂病人即开出营养治疗医嘱，对有会诊单或辩症施膳要求者，须在12小时内提供书面意见或指导。4.院外会诊，必须征得科室主任同意，报医务科审批后方可前往。（五）营养科工作交接班制度1.凡正班时间休息超过1天者，均应及接

6、班者当面交接班。2.交接班对象：病危、病重、腹泻、呕吐、特殊病人。3.交班内容：病人科室、姓名、诊断、营养情况、饮食医嘱、营养治疗医嘱、特殊病人食谱、注意事项。4.下列情况需对交接班对象写书面交班记录：周六、周日、节日值班、休假超1周时。5.休假超1周须对病危、病重、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人进行床头交接班。（六）临床营养科感染监控制度.肠内营养配制室消毒监控制度（）工作人员进入配制室需按六步法洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。（） 台面消毒：每次操作完毕，用消毒剂、取专用洁净毛巾擦拭台面。（）空气消毒：每日06：30打开空气净化机，配液结束后关闭。每日09：00、15：00通风两

7、次，每次1小时。每日中午12：0013：00紫外线空气消毒1小时。（）营养液灌装容器：一洗、二刷、三冲、四消毒、再消毒、六保洁。先用蒸汽消毒30分钟,温度100，再用远红外线消毒柜消毒30分钟，温度125，放消毒柜中保存。（）监测：每月科室定期进行空气和营养素瓶等监测，并配合感染控制科每季度定期做好配制室空气、工作人员手、台面等生物学监测。按类环境要求，空气细菌总数200cfu/m3，物体表面细菌总数5 cfu/m3，工作人员手细菌总数5 cfu/m3。.餐具和烹调用具消毒监控制度（）餐具和烹调用具清洗执行五道程序：一洗 、二刷、三冲、四消毒、五保洁。（）消毒方法：.碗筷等餐具在远红外线消毒柜

8、消毒，温度125，时间为30分钟。盆、勺等烹调用具以流通蒸汽消毒，温度100、时间30分钟，或煮沸消毒30分钟。（）病人餐具应专用，新入时配发一套已消毒餐具，病人用后自己保存。出院时收回消毒。（）个别传染病人的餐具，新入时配发一套已消毒餐具，病人用后自己保存。出院时专人收回，单独清洗后用蒸汽消毒30分钟，再常规消毒柜消毒。或用一次性餐具。（）监测：积极配合医院感染控制科及地方疾控中心每月监测一次。.积极配合感染控制工作，设感染控制联络员，定期参加相关培训，展开监测工作。（七）静脉营养混合液工作制度1.负责配制的人员要保持配液室的清洁、整齐，室内只存放当天的物品、药品，不得存放过多物品。2.配液

9、前75%乙醇消毒层流台面，紫外线照射40min、洁净系统开启30 min、 层流台开启20min后方可配液操作。3.非配液人员不得进入配液室，参观人员不得进入缓冲室。4.进入配液室配液前要更换洗手衣裤、戴帽子、口罩，洗手，入室更换拖鞋、无菌隔离衣或洁净服、戴无菌手套。5.配液时禁止人员出入配液室，增添物品须经传递窗。6.配液室的无菌物品每周消毒两次。7.每两周测层流台风速1次，每季度检测配液室空气微粒。如风速不合格时，及时查找原因。8.每月抽查2份营养液做细菌培养，每月检测配液室内空气及层流台表面的细菌培养，每季抽查消毒剂的细菌检测，结果超标时要查找原因并重新检测直至合格，并作记录。9.注意保

10、护室内仪器，保持清洁，物归原处。10. 肠外营养制剂的分发应执行交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。（八）静脉营养混合液配制室消毒隔离制度1.严格区分洁净区和非洁净区。2.无菌和非无菌物品应分别放置固定位置，不得混放。3.及时领取各种药品及一次性医疗用品，定时检查清理，防过期。4.配液前更换洗手衣裤、戴帽子、口罩、专业洗手入配制室，更换无菌隔离衣或洁净服及拖鞋，戴无菌手套。5.严格执行操作规程和消毒隔离制度，配液时严格无菌操作以及注意减少微粒操作。6.操作结束后，及时整理用物，保持配制室整洁。7.台面和地面清洁消毒1次，先以温水擦拭，再以含

11、氯消毒剂擦拭，备药时及操作前以75%酒精擦拭。8.墙面每周含氯消毒剂擦拭一次。9.室内拖鞋每周清洁消毒1次，先清洗污物，再以含氯消毒剂浸泡及清水冲洗。10.按医院感染控制科的要求，每月检测配液室内空气、层流台表面及工作人员手的细菌培养，检测超标时要查找原因并重新检测直至合格，并作记录。（九）肠内营养配制室工作制度1. 肠内营养配制室应负责肠内营养制剂的配制工作。2. 肠内营养配制室内必须保持清洁、卫生、整齐。配制人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室时应更衣，工作时必须衣帽整齐、戴口罩、清洁双手或使用无菌手套进行操作。3.配液时严格执行“三查七对”制度，准确执行医嘱，严格遵守食品卫生和安全的要

12、求，仪器设备使用应遵守有关规范，以防差错事故的发生。4.配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的容器中，其标签应注明患者姓名、病区、床号、产品名称、规格、用法、用量、注意事项、配制日期等，并对产品实行留样制度。5. 营养护士应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠内营养制剂及其发放对象经核对无误后方可分发，在分发时应有交接签名制度。6.肠内营养制剂配制所需的各种营养产品应符合相关标准，并根据药品、食品等管理规范指定专人进行肠内营养产品的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护及保养。7.营养（技）师应认真做好肠内营养制剂配制技术资料的管理，以备查询。每天配液完毕整理用物后，用温开

13、水擦洗台面和地面，再用含氯消毒剂擦洗，室内拖鞋每周清洁并用含氯消毒剂消毒一次。8.每月做空气细菌培养一次，并做好记录，发现问题及时报告。9.喂养泵送回来后，先用75%酒精擦洗消毒，再用温水擦洗干净，放回柜内备用。10.配液器具清洁、晾干后，包好送消毒。（十）肠内营养制剂采购管理制度.临床营养科负责采购肠内营养制剂，并负责对肠内营养制剂的质量审核、使用监督和相关管理工作。2.采购的肠内营养制剂必须符合国家规定的相关标准，必须是依法取得营业执照、卫生许可证或税务登记证的生产经营企业，生产经营企业必须出示以上证件原件并提供复印件，加盖单位红色印章。3.按规定要求成立肠内营养制剂招标委员会，成员由临床

14、营养科主任以及四名中级职称以上的医生和营养师组成。新制剂购入由招标委员会审核其营养成分、价格、供货方资质等，以会议投票的形式进行择优选购，票数通过50以上的结果为通过，否则为不通过。4.投票通过的肠内营养制剂，由临床营养科及供货单位签订购销合同，供货单位按中标价（或低于中标价）向需方及时提供产品。5.营养科根据使用需要下达购销计划，制剂供货单位所供产品及计划中的品名、规格、数量、生产厂家相符，每个品种、批号的产品必须随货附有营养成分及产品质量检测报告单，否则不予收货。6.营养科按仓储要求设立专门仓库储存，专人负责，合理制订采购计划，严格出入库管理，建立并做好相关登记制度。（十一）治疗膳食配制室

15、工作制度1.治疗膳食配制室应在临床营养科主任的直接领导下开展工作。负责治疗膳食食谱的编制以及治疗膳食、实验膳食、代谢膳食的制作和分发工作。2.治疗膳食配制室应严格执行中华人民共和国食品安全法等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立健全各项工作的规章制度及岗位责任制。3.营养（技）师编制治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。4.专业操作人员应按营养（技）师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作。5.营养护士应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质量、发放对象检查

16、确认后方可分发。6.专业操作人员负责治疗膳食的分发及保温工作，实行留样制度。7. 营养师应遵守营养治疗核对和尝菜制度，对制作好的治疗膳食的质量检查确认后方可分发。8.根据食品管理规范指定专人进行营养治疗膳食的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护及保养，做好治疗膳食的质量监控。9.临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。（十二）营养代谢实验室工作制度1.营养代谢实验室应保持卫生清洁，实验室内仪器摆放整齐，贵重精密仪器设备专人保管，并建立技术档案和使用记录，应定期对仪器进行保养、维修、检定、校准。2.使用各种仪器设备时，必须严

17、格遵守安全使用规则和操作规程，未经培训或未掌握操作技术者及未经允许不得使用。3.根据岗位责任制要求，实验室人员要不断掌握和提高有关仪器的操作技术，以减少操作失误。此外通过培训等方法，还应掌握必要的检修技术。4.实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。5.实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。6.实验室内须装设各种必备的安全设施（通风橱、防尘罩、消防器材等），有专人负责定期检查，保证随时可供使用。7.实验室使用的化学试剂应有专人负责保管，分类存放，定期检查使用和保管情况。使用易燃、易爆和剧毒试剂时，必须遵照关规定进行操作。剧毒试剂应有专人负责保管，经批准方可使用。