麻醉科管理制度.doc

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1、YWC-GZZD-074：麻醉医师资格分级授权管理制度及流程制定日期： 年 月 日 修订日期： 年 月 日 一、麻醉科医师分级授权专业技术依据1、麻醉科患者病情分级：参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IVI级和三甲评审标准实施细则相关要求，麻醉科患者病情分级标准为：P1：患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官或系统无器质性病变；P2：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；P3：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段，患者生活尚能自理；P4：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段，患者生活不能自理；P5：存在严重影响生命风险因素，预期生命难以维持24小时。P6：确诊脑死亡，拟实施脏器

2、移植患者。2、临床麻醉操作技术和麻醉分级：依据麻醉科基本操作技术难易和风险程度，将临床麻醉操作技术和手术麻醉分为三级：A1：基础麻醉、低位椎管内麻醉、神经阻滞麻醉及相应监测技术；常规液体治疗和管理；围手术期输血管理和一般手术麻醉患者病情评估。A2：下胸段椎管内麻醉；一般性气管内插管全身麻醉；心肺脑复苏；有创血管穿刺及监测技术、床旁超声技术、控制性降压、低温麻醉管理等。A3、MallampatiIII级以是困难气道处理、BMI大于30以上肥胖患者手术麻醉；心脏大血管手术；颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤、脑干等高风险颅脑手术；肾上腺手术；多发严重创伤、休克、高位颈髓、器官移植、高龄病人、新生儿等特殊或危重

3、手术麻醉管理。3、麻醉科镇痛技术和管理分级：依据麻醉科临床镇痛患者病情和主要技术风险程度，将麻醉科医师镇痛治疗技术分为四级：A1、一般性术后镇痛管理包括日常手术后镇痛泵应用和管理、病房一般晚期镇痛会诊、常见慢性疼痛药物治疗和日常门诊舒适化无痛治疗技术等。A2、麻醉患者病情评估P3级及以上患者术后镇痛、晚期癌痛三级方案确定和指导、神经阻滞镇痛治疗、一般性微创介入疼痛治疗和特殊患者门诊无痛治疗。A3、疑难危重手术患者术后镇痛、椎管微创介入疼痛治疗、恶性病理性癌痛治疗及患者病情评估P3级以上无痛治疗技术。A4、新引进镇痛药物临床观察、新开展镇痛技术和镇痛治疗相关科研设计和实施指导。4、新手术和麻醉技

4、术：依据手术相关科室和麻醉科科研管理相关规定，汇总既往相关手术麻醉风险和临床伦理评估要求，参照河北省手术分级标准，将新手术和麻醉技术分为三级：A1、院内新开展河北省手术分级标准目录内手术，无需特殊麻醉技术项目。A2、院内新开展河北省手术分级标准目录内手术，需要新麻醉技术和药物为保障；麻醉科新药物和技术引进；现有麻醉技术和管理更新等。A3、手术相关科室及麻醉科医师获得省级以上手术、麻醉科研课题，预期为国内领先技术项目或需要国际论文登记项目，需要保存严格麻醉操作和管理监测原始数据者。二、麻醉科医师级别所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。依据其卫生技术资格、院聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等

5、，确定麻醉医师级别。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上；2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上；3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师三、麻醉科医师技术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下可展开P12级病人麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，气管插管术等。2、高年资住院医师：在上级医师指导下可展开P2-3级病人麻醉、二三级手

6、术麻醉。初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师：可独立展开P2-3级手术病人麻醉、二三级手术麻醉。在上级医师指导下初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管

7、穿刺术，心肺脑复苏等。指导住院医师完成A1级疼痛诊疗和新技术项目。4、高年资主治医师：可独立展开P34级手术病人麻醉、三四级手术麻醉。熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏。独立完成A2级疼痛诊疗和新技术项目。5、低年资副主任医师：可独立完成P4级及以上病人麻醉；指导或独立完成A3级疼痛诊疗和新技术项目。6、高年资副主任医师：指导下级医师操作疑难病人麻醉及处置下级医师麻

8、醉操作意外、疑难疼痛患者诊治等。7、主任医师：指导各级医师操作疑难病人麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疑难疼痛病人诊治，开展省级以上新项目、极高风险手术麻醉等。四、麻醉技术等级审批程序1、一般性麻醉技术实施由科主任或科主任指定高资主治医以上麻醉医师安排常规手术主麻、副麻名单，确保医师级别和手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必须保证有上级医师在场指导。2、特殊麻醉技术和管理审批：手术麻醉审批权限是指对拟施行不同级别手术以及不同状况、不同类别手术审批权限。所有手术须由科主任审批，科主任书面签字应落实在手术通知单审批经过栏目中。（1）高度风险麻醉：高度风险麻醉是

9、指科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由科主任指定医师负责实施。（2）急诊手术麻醉：预期手术麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则前提下，有权、也必须按详细状况主持其以为合理抢救，不得延误抢救时机。（3）新技术、新项目：一般新技术、新项目须经科内讨论，同时按照河北工程大学附属医院相关程序进行审批备案。五、麻醉医师资格分级授权程序1、麻醉医师可独立

10、承担麻醉时或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“河北工程大学附属医院麻醉医师定期能力评价和再授权表”，交本科室主任；2、科主任组织在科内对其技术能力讨论评价考核合格后，提交医务处；3、医务处复核认定后，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；4、医疗质量管理委员会签批授权，医务处备案。六、监督管理1、医务处履行相应管理、监督、检查职责；2、按照本制度和程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；3、定期检查执行情况，其检查结果将纳入科医疗质量绩效考核项目中；4、对违反本制度超权限麻醉医师和责任人一经查实，将追究科室负

11、责人责任，并按照医院相关规定处理，由此引发医疗纠纷，违规人员个人承担相应法律和经济赔偿责任。YWC-GZZD-075：麻醉术前术后访视制度制定日期： 年 月 日 修订日期： 年 月 日 一、麻醉术前访视制度：1、麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。2、麻醉前访视内容：(1)了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。(2)体格检查，包括：血压、心率、 呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。(3)实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。(4)特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、MRI、CT等。(5)

12、和有创操作，气管插管等操作相关检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。(6)了解病人精神状态和对麻醉特殊要求，做出相关沟通和解释。(7)麻醉前用药：如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。3、评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术耐受程度进行综合分析和评价，确定ASA分级，并对麻醉实施过程中可能出现意外和并发症提出针对性解决方案。4、准备和麻醉实施相关药物和器械。5、针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应和主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。6、填写麻醉前病情评估记录单，内容包括姓名、性别、年龄

13、、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、和麻醉相关辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。7、和患者或其委托代理人解释麻醉相关风险，共同在麻醉知情同意书上签名。二、麻醉术后访视制度：1、对于麻醉后患者应在术后24小时内进行随访，主要了解麻醉恢复情况，及有无麻醉相关并发症，同时对患者呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查并记录随访结果。2、认真填写麻醉总结及术后访视记录单，如有特殊情况应详细记录。3、如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同分析处理，且随访至病情痊愈；发生严重并发症时，应及时汇报科主任。4、如发生麻

14、醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。5、搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。YWC-GZZD-076：麻醉科患者知情同意管理制度制定日期： 年 月 日 修订日期： 年 月 日 为维护医患双方合法权益,不断提高医疗质量安全管理水平,依据医疗机构管理条例、执业医师法、侵权责任法等相关法律法规和我院患者知情同意告知制度要求,结合麻醉科实际情况,修订本制度。1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险等真实情况有了解和被告知权利，患者在知情情况下有选择、接受和拒绝权利。2、麻醉前麻醉科医师必须向患者或委托人交待病情及麻醉诊疗方案，

15、重点说明麻醉方法合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关有创操作和可能发生意外和并发症、术后镇痛利弊和其他可供选择方案，向患者或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在（包括潜在）危险性，取得患者或委托人理解，同意拟采用麻醉方案、相关操作和治疗,并签署麻醉知情同意书。3、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者或委托人告知拟施麻醉相关情况，并由患者或委托人签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况、麻醉中拟行有创操作和监测、麻醉风险、可能发生并发症及意外情

16、况，患者或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期和时间，并将麻醉知情同意书存放在病历中。4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不具备自主行为能力患者，应由符合相关法律规定人员代为行使知情同意权。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法和家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任，并报医务处或总值班批准。6、为保障患者安全所进行有痛苦或有一定危险操作（如控制性低血压、人工低温、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管等），在术前也要向患者或委托人做好解释交待，说明诊疗项目必要性

17、、所存在痛苦和危险性，体现在麻醉知情同意书中,可不单独签字，但不能回避可能会出现危险情况，也不能不切实际夸大其危险性。7、麻醉知情同意告知地点包括患者床旁、患者所在科室医师办公室或其他院内场所。术中突发事件告知可和手术科室医师共同完成,告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在麻醉前病情评估记录单或/和麻醉知情同意书中。YWC-GZZD-077：麻醉中意外和并发症处理管理制度制定日期： 年 月 日 修订日期： 年 月 日 一、急救工作启动流程1、先期处理发生急救病例时主麻和/或辅麻必须在第一时间遵照各项应急预案（见附件1）进行即时应急处理

18、，并及时向上级医师汇报情况，请求帮助。2、信息报告和通报一旦发生急救病例，上级医师必须在接报后第一时间赶往急救现场。上级医师无法立即赶到，必须先通过电话了解情况，指导工作。3、应急响应一旦发生先期处理仍不能控制紧急情况，上级医师和/或科主任必须到场支援抢救。凡手术诊疗团队均有义务主动参和急救工作，并服从科室调配。4、指挥和协调由科主任或现场最高级别医师统一指挥、协调相关事宜。主要包括：指挥现场急救工作；组织协调相关科室如呼吸科、心内科等共同参和抢救；组织适当人员提供应急保障，调度各方应急资源；和相关手术科室做好沟通、交流工作，保持现场稳定；必要时和患者家属做好知情解释及沟通安抚工作；及时向科室

19、领导报告急救工作进展情况；5、急救结束急救工作结束，或者相关危险因素消除，患者生命体征平稳后，由现场最高级别医师宣布解除应急状态，转入常态工作。6、善后处理麻醉医师必须和相关手术科室协商，妥善安置患者去向，如各科监护病房或ICU；尽可能保证患者获得必要监护及进一步支持治疗；跟踪随访患者转归及预后，收集急救病例所有资料。7、回顾、学习和进步 责任麻醉医师应收集、整理所有病史资料，于病例讨论会上汇报病史，探讨可能发生原因，分析整个治疗急救过程，总结该病例诊治过程中经验和教训，提出进一步改进措施，以利于全科人员共同提高。二、 本常规所称急救病例是指突然发生，造成或者可能造成患者生命危险或严重损伤紧急

20、事件，包括：过敏反应，局麻药中毒，心跳呼吸骤停，恶性高热，急性肺栓塞，困难气道，严重心率失常等。三、 上述各类急救病例往往是相互交叉和关联，某类急救病例可能和其他类别事件同时发生，或引发次生、衍生事件，应当具体分析，统筹应对。四、 本常规适用于本科各类择期、急诊手术围麻期急救病例，指导所有麻醉科工作人员参和急救应对工作。附件1YWC-GZZD-078：麻醉恢复室（PACU）管理制度制定日期： 年 月 日 修订日期： 年 月 日 一、麻醉恢复室是手术麻醉病人手术麻醉结束，麻醉作用尚未消失前由麻醉科、手术部集中监护治疗重要场所。是提高围术期医疗质量安全管理水平，提升手术床位使用效率，降低手术、麻醉

21、后并发症重要管理措施。是等级医院评审中麻醉科核心条款。二、我院麻醉恢复室位于医院12层手术间外，设移动床位2张，必要时可增加至3张。配备相应麻醉机、监护仪和医疗办公设备。三、麻醉恢复室由麻醉科和手术部负责运行管理。医疗由麻醉科麻醉医师轮流负责管理；护理由手术室指定1名专职护士负责管理。鉴于麻醉恢复室人员安排情况，时间安排以日间为主，一般为8：00-18:00时。四、麻醉恢复室收治指征：1、所有全身麻醉手术病人，术前没有严重并存疾病，手术过程没有明显并发症，不具备术后ICU监护指征者。2、椎管内麻醉手术时间在2小时以内；手术麻醉过程有显著呼吸循环波动者；术前存在显著并存疾病，不具有ICU监护指征

22、者。3、65岁以上老年、14岁以下小儿，辅助镇静镇痛麻醉未清醒或并存显著内科疾病，呼吸循环指征不平稳者。4、麻醉期间发生低体温、显著低氧血症、严重过敏反应等手术麻醉并发症和一般性手术意外情况，又不符合ICU监护指征者。五、麻醉恢复室管理流程：1、麻醉医师术前访视病人，确定手术麻醉方案，符合监护指征者向患方说明。2、确认术后符合麻醉恢复室监护指征者，麻醉医师应向手术医师通报，并在麻醉科、手术部晨会交班时详细介绍病人姓名、性别、年龄、科室、床位、手术诊疗、手术方案、麻醉方案、手术麻醉时间、需要监护时间等。3、麻醉恢复室医师每日9时前再次对当日拟监护治疗病人进行核实，当面征求手术医师、主麻医师监护重

23、点和治疗意见，指导专职护士备好相应药物。4、麻醉恢复室监护病人一般性治疗由麻醉恢复室医师负责，手术、麻醉严重并发症、术后输血、抗生素使用和营养支持治疗等特殊治疗由相应手术主管医师或主麻医师负责。5、麻醉恢复室监护病人视病情和医疗安全评估情况，监护时间为1-4小时，达到苏醒评分或离室标准后适时转送病房。超过4小时仍达不到出室标准者应适时转ICU监护治疗。6、麻醉恢复室病人病情出现异常变化，麻醉恢复室医师及时抢救治疗同时，应适时请手术主管医师或主麻医师会诊，符合ICU监护治疗指征者适时转ICU治疗；有非计划二次手术指征者适时返回手术间实施二次手术。7、具备出室标准病人一般由专职护士护送回病房，特殊情况由麻醉恢复室医师和手术医师共同护送回病房。专职护士和责任护士认真交接班。8、麻醉恢复室病人收费由手术部护士长负责。医师和专职护士应按标准要求认真填写收费单。任何个人不允许违规收费。六、符合麻醉后恢复室监护指征病人，病人主管科室或医师有特殊情况不同意监护治疗者应提前书面向医务处审核并备案。发生麻醉并发症由相关科室负责。七、麻醉恢复室运行期间本规定未说明事宜由手术部护士长和相关科室主任协商解决，出现争议时由医务处协调解决。八、本规定自2015年1月26日起执行。