静脉治疗护理技术操作集束化管理流程.doc

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1、静脉治疗护理技术操作集束化管理规范 随着静脉治疗新技术、新材料、新方法的不断出现，静脉治疗工作内容、手段、方式、范围等方面不断拓展和深化，静脉治疗实践的风险性也不断增加。为了更好地防范静脉治疗中的护理风险事件，规范我科静脉治疗技术操作，有效降低静脉冶疗相关的护理差错与纠纷的发生，提高静脉治疗安全与质量，特制定静脉治疗护理技术操作集束化管理规范。该规范参考文献有：2016 INS 输液治疗护理实践标准、王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则标准北京:人民军医出版社,2009.以及静脉治疗护理技术操作规范中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2013.希望能为全科护理同仁静脉治疗护理技术方面提供

2、帮助。普二区静脉治疗学组 2017年1月输液导管评估量表血液评估：检验日期： 年 月 日PT:APTT:WBC:PLT:禁忌症评估：（如符合以下任意一点，与患者充分沟通后，直接填写最后一行）穿刺部位有感染或损伤；出血性疾病；已知或怀疑有全身感染或感染源者；患有上腔静脉阻塞综合症的患者；双侧乳腺癌术后的患者；风险因素评估：乳腺癌：左侧；右侧；慢性肾衰竭：左臂；右臂（伴有人工动静脉瘘）心脏起搏器：左侧；右侧；恶性肿瘤；心肌梗死；深静脉血栓史；免疫抑制剂；糖尿病；上肢外伤史；肢体瘫痪；肥胖症； 血管手术史； 卒中； 放疗史；上腔静脉压迫综合症；过敏：乳胶；利多卡因；乙醇；其他：上肢皮肤情况：完整；感

3、染；破损；其他：静脉暴露程度：可直接辨识；使用止血带可辨识；需使用超声辨识；中心静脉置管史：CVC：左侧；右侧；置管 次；PICC：左侧；右侧；置管 次；PORT：左侧；右侧；置管 次；主利手：左利手；右利手；主要照顾者：配偶；成年子女；父母；其他：居住地PICC维护医院：可维护；不可维护；不详；置管计划：穿刺静脉：穿刺技术：穿刺部位：贵要静脉；肘正中静脉；头静脉；其他：盲穿；改良赛丁格技术；超声引导+改良赛丁格技术；坐上臂；右上臂；左前臂；右前臂：其他：结果：不予PICC置管； 推荐留置：外周套管针；CVC；PICC；PORT；其他：外周静脉钢针穿刺外周静脉留置针穿刺【目的】建立静脉通路，输

4、注药物。【相关知识】1. 留置针选择（1）外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不应用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。（2）在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。（3）外周静脉留置针分为开放式和密闭式两大类。宜选择密闭式安全型留置针，以防针刺伤发生和血源性暴露。2. 穿刺静脉选择（1）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。（2）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺。（3）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行穿刺。3. 冲管及封管（1）输注药物前应通过回抽血液来评估导管功能。（2）冲管时如遇

5、到阻力，切勿暴力冲管，以防血栓脱落。（3）应使用生理盐水正压封管。【评估】1.患者的年龄、病情、治疗方案、营养状况、过敏史。2.心理状态、合作程度。3.穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度、合适型号的留置针。4.环境和患者准备。【用物】静脉输液盘【安尔碘、棉签、输液贴、止血带、一次性静脉输液钢针、弯盘】、输液器、型号适当的留置针、透明敷料（67cm2）、一次性专用冲洗装置或注射器、生理盐水、胶纸、砂轮、利器盒，按医嘱准备药物、输液执行单，必要时备清洁手套【操作步骤】项目操作步骤注意点准备1. 洗手、戴口罩2. 准备用物3.配置药物4.携用物至患者床边5.核对患者身份6.向患者解释操作目的及注意

6、事项等皮肤消毒1.排气、检查输液器内有无气泡2.选择穿刺静脉3.皮肤消毒4.撕开透明敷料一角，待用5.扎止血带6.再次皮肤消毒，待消毒液自然干燥药液流入莫菲氏滴管1/22/3。皮肤消毒范围直径应8cm。在预穿刺点上方10cm 处；扎止血带时间2 分钟。皮肤消毒范围直径应8cm。密闭式留置针穿刺法1.留置针排气，检查有无气泡2.松动外套管，去除护针套3.再次核对4.穿刺5.送管6.松止血带，打开调速器，观察滴速7.撤针芯8.透明敷料无张力封闭式固定9.延长管与导管呈U 型固定10.桥式固定肝素帽、注明标识左右转动针芯。绷紧皮肤，针尖斜面朝上，以合适的角度直刺血管，缓慢进针，见回血后降低角度再进针

7、少许。一手固定针翼，后撤针芯少许，一手持针座送软管，将导管全部送入血管内。将针芯丢弃在利器盒中。以穿刺点为中心，敷料应将隔离塞完全覆盖。肝素帽高于导管尖端，与血管平行。注明穿刺日期、穿刺者姓名。开放式留置针穿刺法1.预冲肝素帽2.再次核对3.穿刺4.松止血带5.透明敷料无张力固定6.“V”型手法固定导管7.撤针芯8.连接预冲过的肝素帽并固定、注明标识严格执行无菌技术原则绷紧皮肤，以合适的角度直刺血管，见回血后，降低角度，送软管进入静脉。送管过程中透明导管可见第二次回血，显示导管正确进入静脉。中指按压导管尖端前部血管，阻断血流，食指按压导管后座，以固定针座。将针芯丢弃在利器盒中。注明穿刺日期、穿

8、刺者姓名。安置患者1.调节滴速2.再次核对3.洗手4.记录执行单并签名5.安置患者，交待注意事项整理用物1.终末处理2.洗手【患者/家属教育】1.保持穿刺部位清洁干燥，如敷贴卷边或污染及时告知医务人员。2.穿刺侧肢体避免用力过度活动。3.输液期间将远端肢体抬高，以促进静脉回流。不输液时，也尽量避免肢体下垂，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 4.穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。经外周静脉置入中心静脉导管穿刺1经外周静脉置入中心静脉导管穿刺（无瓣膜式PICC）【目的】维护静脉通路，保证药物输注【相关知识】1.PICC 是经上肢贵要静脉、正中静脉、头静脉、肱静脉穿刺置管，尖端

9、位于上腔静脉的导管。宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。按设计分为有瓣膜式（三项瓣膜式）和无瓣膜式（前端开口式），按功能分为普通型和耐高压型，按管腔分为单腔式和多腔式。2.穿刺部位选择（1）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管。（2）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位。（3）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。3.静脉的选择（1）传统穿刺法、改良塞丁格法：首选贵要

10、静脉，其次为肘正中静脉，最后为头静脉，穿刺点位于肘窝下2 横指处或肘上（避免肘关节）。（2）超声导引下改良塞丁格法：首选上臂贵要静脉，其次为肱静脉，在上臂利用超声评估患者血管。4.皮肤消毒剂（1）清洁去脂宜选用75%酒精。（2）消毒皮肤宜选用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液（年龄2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏。5.最大化无菌屏障戴手术帽、口罩、无菌隔离衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾6.导管尖端位置宜位于上腔静脉下1/3 处（靠近与右心房的结合部位）。【评估】1.患者病情，治疗方案、实验室检查（血常规、出凝血时间等）、过敏史。2.穿刺部位有无感染或损伤。3.心理状况和合作程度。

11、4.解释目的、方法、置管过程及置管后应注意的事项。5.环境和患者准备。6.确认已签署知情同意书。【用物】PICC 套件包、PICC 穿刺包【垫单、大单、洞巾、测量尺、葡萄糖氯己定乙醇消毒棉棒、酒精棉棒、透明敷料、无菌手套、无菌隔离衣】、20ml 注射器2 副、生理盐水、肝素帽，根据需要准备：血管超声仪、耦合剂、血管鞘包、导针器、2利多卡因1 支、1ml 注射器1副、肝素盐水【操作步骤】项目操作步骤注意点准备1.洗手、戴手术帽和口罩2.准备用物3.携用物至操作室4.核对患者身份5.安置患者平卧位或半卧位充分暴露穿刺部位。选择静脉和穿刺点1.在预期穿刺部位10cm 以上扎止血带2.选择穿刺静脉3.

12、选择穿刺点，做好标记4.松开止血带在上臂利用超声评估患者血管。测量定位1.术侧手臂外展90 度2.测量置入长度3.测上臂围4.记录测量数值5.洗手上腔静脉测量法：测量穿刺点经右胸锁关节至第三肋间的距离。肘窝上10cm 处（患儿5cm）。消毒1.打开PICC 穿刺包外层，患者穿刺侧手臂下垫一次性垫单2.戴无菌手套3.助手协助抬高穿刺侧手臂4.用酒精棉棒清洁消毒皮肤3 遍5.用葡萄糖酸氯己定乙醇棉棒消毒皮肤3 遍6.待消毒液自然干燥以穿刺点为中心，由内向外，整臂消毒。如皮肤酒精过敏，可以使用生理盐水进行皮肤清洁。以穿刺点为中心，由内向外、整臂用力摩擦消毒。建立无菌区域1.打开PICC 穿刺包内层2

13、.铺巾3.脱手套，洗手4.穿无菌隔离衣，戴无菌无粉手套手臂下铺无菌巾，摆放止血带、然后铺洞巾和大单，建立最大化无菌区域。如戴有粉手套在使用前应冲洗。穿刺前准备1.打开穿刺套件包，将穿刺所需物品按序放置2.分别预冲肝素帽、PICC 导管，润滑亲水性导丝，观察导管完整性3.生理盐水浸润导管外部3.松动并拔出导丝至预长度，再外撤1cm4.用专用切割器修剪导管至预测长度5.扎止血带，嘱患者握拳，使静脉充盈注意不要损伤导丝。传统穿刺法1.去掉穿刺针保护套，松动针芯2.穿刺3.固定针芯，将套管鞘送入静脉4.松开止血带，嘱患者松拳5.撤针芯绷紧皮肤，以1530 度角度进针（先皮下移行再进入血管），见回血，降

14、低穿刺角度，再推进0.51cm。一手拇指固定针柄，食指、中指按压导入鞘前端静脉止血，一手撤出针芯。改良塞丁格穿刺法1.血管穿刺2.穿刺成功后一手固定穿刺针，退出针芯，一手取导丝置入穿刺鞘3.松止血带4.送导丝至体外保留10-15cm5.撤出穿刺鞘，保留导丝在原位6.局部麻醉，解剖刀沿导丝扩皮7.沿导丝送入插管器（插管鞘和扩张器）8.将扩张器和导丝一起拔出，同时用大拇指堵住插管鞘口如遇阻力不可强送导丝，导丝与穿刺鞘必须一起拔出，避免损伤血管。边旋转边用力向前推进使其完全进入血管。拧开插管器上的锁扣。超声导引下改良塞丁格穿刺法1.超声探头涂耦合剂后外套无菌保护套2.穿刺针安装在导针架后（如有导针架

15、）探头涂无菌耦合剂3.穿刺4.穿刺成功后一手取导丝置入穿刺针，穿刺针与导针架分离，松止血带5.送导丝至体外保留10-15cm6.撤出穿刺鞘，保留导丝在原位7.局部麻醉，解剖刀沿导丝扩皮8.沿导丝送入插管器（插管鞘和扩张器）9.将扩张器和导丝一起拔出，同时用大拇指堵住插管鞘口穿刺时注意手眼合一。边旋转边用力向前推进使其完全进入血管。拧开插管器上的锁扣。送管1.将导管经插管鞘缓慢、匀速送入静脉2.送至所需长度，撤出插管鞘，将其远离穿刺点，撕裂插管鞘3.核对插入长度至预测长度4.抽回血，再次确认穿刺成功，脉冲式冲管5.缓慢平直撤出导引钢丝置入导管1015cm 时，嘱患者将头转向穿刺侧，并低头使下颌贴

16、近肩部；导管进入测量长度后，头恢复原位。双腔导管需两腔均冲管。轻压穿刺点以保持导管的位置。冲管与封管1.连接肝素帽2.生理盐水脉冲式冲管3 封管液正压封管固定1.撤洞巾，清洁穿刺部位2.穿刺点上方放置小纱布，透明敷料无张力固定导管3.胶带蝶形交叉固定贴膜下缘，再以胶布横向加强固定4.桥式固定肝素帽导管固定以不成角方法，病人舒适为原则。耐高压导管宜用固定装置固定。整理用物1.终末处理2.脱去手套、洗手3.注明标识4.记录应注明日期、外露长度、签名。定位1.摄胸片定位导管尖端位置2.记录宜位于上腔静脉下1/3 处（靠近与右心房的结合部位）【患者/家属教育】1.向患者及家属介绍PICC 置管的目的、

17、优点、操作方法、配合事项及可能出现的并发症。2.置管后的维护应由经过培训的医护人员完成，维护间隔时间最长不能超过7 天，根据具体情况可缩短维护间隔时间。3.置管期间的自我管理：（1）滑出体外的导管切忌再送入体内。（2）置管侧上臂避免测量血压，不可在置管上方行静脉穿刺。（3）禁止在CT 和磁共振检查时使用高压注射泵通过该导管（耐高压导管除外）推注造影剂。（4）禁止使用10 毫升以下注射器推注药液和冲洗导管。4.如出现以下问题，请及时来医院就诊（1）穿刺点渗液、渗血、皮疹、导管内有回血。（2）敷料松脱、卷边、潮湿、污染。（3）穿刺部位或沿静脉走向出现红、肿、热、痛，有炎性分泌物。（4）置管侧手臂麻

18、木，疼痛，手臂肿胀。（5）导管滑出、回缩、破损或离断。假如导管离断或破损，将体外部分的导管在破损处上方反折后并用胶布固定，防止导管尾端回缩至体内，立即到医院进一步处理。（6）不明原因的体温升高（体温38）。5.日常生活注意事项（1）早期功能锻炼以握拳为主，制动不超过2h，穿刺后24h 内相对减少活动，24h 后可进行日常工作和活动，如手臂弯曲、伸展、煮饭、扫地等轻体力劳动。（2）置管侧肢体避免过度用力、过度高举及外展动作，如提过重物品、用力搓衣服、引体向上、俯卧撑、托举哑铃、抱小孩、拖地板、拄拐杖等，起床时不要用置管侧手臂用力支撑着起床。（3）衣服不宜过紧。（4）不可盆浴及游泳，可以擦身、淋浴

19、，需注意水不可以进入贴膜下方，导致导管脱出或感染。（5）淋浴时的防护方法：a) 建议使用专用保护装置。也可用干毛巾包裹，再用保鲜膜缠2-3 圈，上下用胶布贴紧。b) 淋浴时置管侧手臂旁举，避免水淋到穿刺部位。【2经外周静脉置入中心静脉导管穿刺（瓣膜式PICC）【目的】维护静脉通路，保证药物输注【相关知识】1.PICC 是经上肢贵要静脉、正中静脉、头静脉、肱静脉穿刺置管，尖端位于上腔静脉的导管。宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。按设计分为有瓣膜式（三项瓣膜式）和无瓣膜式（前端开口式），按功能分为普通型和耐高压型，按管腔

20、分为单腔式和多腔式。2.穿刺部位选择（1）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管。（2）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉，头部静脉和颈部静脉。（3）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。3.静脉的选择（1）传统穿刺法、改良塞丁格法：首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，最后为头静脉，穿刺点位于肘窝下2 横指处或肘上（避免肘关节）。（2）超声导引下改良塞丁格法：首选上臂贵要静脉，其次为肱静脉，在上臂利用超声评估患者血管。4.

21、皮肤消毒剂（1）清洁消毒皮肤宜选用75%酒精。（2）消毒皮肤宜选用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液（年龄2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏。5.最大化无菌屏障戴手术帽、口罩、无菌隔离衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾6.导管尖端位置宜位于上腔静脉下1/3 处（靠近与右心房的结合部位）。【评估】1.患者病情，治疗方案、实验室检查（血常规、出凝血时间等）、过敏史。2.穿刺部位有无感染或损伤。3.心理状况和合作程度。4.解释目的、方法、置管过程及置管后应注意的事项。5.环境和患者准备。6.确认已签署知情同意书。【用物】PICC 套件包、PICC 穿刺包【垫单、大单、洞巾、测量尺、葡萄糖氯己

22、定乙醇消毒棉棒、酒精棉棒、透明敷料、无菌手套、无菌隔离衣】、20ml 注射器2 副、生理盐水、肝素帽，根据需要准备：血管超声仪、耦合剂、血管鞘包、导针器、2利多卡因1 支、1ml 注射器1副、肝素盐水【操作步骤】项目操作步骤注意点准备1.洗手、戴手术帽和口罩2.准备用物3.携用物至操作室4.核对患者身份5.安置患者平卧位或半卧位充分暴露穿刺部位。选择静脉和穿刺点1.在预期穿刺部位10cm 以上扎止血带2.选择穿刺静脉3.选择穿刺点，做好标记4.松开止血带在上臂利用超声评估患者血管。测量定位1.术侧手臂外展90 度2.测量置入长度3.测上臂围4.记录测量数值5.洗手上腔静脉测量法：测量穿刺点经右

23、胸锁关节至第三肋间的距离。肘窝上10cm 处（患儿5cm）。消毒1.打开PICC 穿刺包外层，患者穿刺侧手臂下垫一次性垫单2.戴无菌手套3.助手协助抬高穿刺侧手臂4.用酒精棉棒清洁消毒皮肤3 遍5.用葡萄糖酸氯己定乙醇棉棒消毒皮肤3 遍6.待消毒液自然干燥以穿刺点为中心，由内向外，整臂消毒。如皮肤酒精过敏，可以使用生理盐水进行皮肤清洁。以穿刺点为中心，由内向外、整臂用力摩擦消毒。建立无菌区域1.打开PICC 穿刺包内层2.铺巾3.脱手套，洗手4.穿无菌隔离衣，戴无菌无粉手套手臂下铺无菌巾，摆放止血带、然后铺洞巾和大单，建立最大化无菌区域。如戴有粉手套在使用前应冲洗。穿刺前准备1.打开穿刺套件包

24、，将穿刺所需物品按序放置2.分别预冲连接器、减压套筒、肝素帽、PICC 导管，润滑亲水性导丝，观察导管完整性3.浸润导管外部，使导管充分浸泡于生理盐水当中4.扎止血带，嘱患者握拳，使静脉充盈传统穿刺法1.去掉穿刺针保护套，松动针芯2.穿刺3.固定针芯，将套管鞘送入静脉4.松开止血带，嘱患者松拳5.撤针芯绷紧皮肤，以1530 度角度进针（先皮下移行再进入血管），见回血，降低穿刺角度，再推进0.51cm。一手拇指固定针柄，食指、中指按压导入鞘前端静脉止血，一手撤出针芯。改良塞丁格穿刺法1.血管穿刺2.穿刺成功后一手固定穿刺针，退出针芯，一手取导丝置入穿刺鞘3.松止血带4.送导丝至体外保留10-15

25、cm5.撤出穿刺鞘，保留导丝在原位6.局部麻醉，解剖刀沿导丝扩皮7.沿导丝送入插管器（插管鞘和扩张器）8.将扩张器和导丝一起拔出，同时用大拇指堵住插管鞘口如遇阻力不可强送导丝，导丝与穿刺鞘必须一起拔出，避免损伤血管。边旋转边用力向前推进使其完全进入血管。拧开插管器上的锁扣。超声导引下改良塞丁格穿刺法1.超声探头涂耦合剂后外套无菌保护套2.穿刺针安装在导针架后（如有导针架）探头涂无菌耦合剂3.穿刺4.穿刺成功后一手取导丝置入穿刺针，穿刺针与导针架分离，松止血带5.送导丝至体外保留10-15cm6.撤出穿刺鞘，保留导丝在原位7.局部麻醉，解剖刀沿导丝扩皮8.沿导丝送入插管器（插管鞘和扩张器）9.将

26、扩张器和导丝一起拔出，同时用大拇指堵住插管鞘口穿刺时注意手眼合一。边旋转边用力向前推进使其完全进入血管。拧开插管器上的锁扣。送管1.将导管经插管鞘缓慢、匀速送入静脉2.送至所需长度，撤出插管鞘，将其远离穿刺点，撕裂插管鞘3.核对插入长度至预测长度4.抽回血，再次确认穿刺成功，脉冲式冲管5.缓慢平直撤出导引钢丝置入导管1015cm 时，嘱患者将头转向穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部；导管进入测量长度后，头恢复原位。双腔导管需两腔均冲管。轻压穿刺点以保持导管的位置。修剪安装导管1、 清洁导管上血渍2、 保留体外导管5cm，剪断导管3、 将减压套筒安装到导管上4、 将导管连接到连接器翼型部分的金属柄上5

27、、 沿直线将翼型部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分无菌直剪修剪导管时应保持直角，不要剪出斜面或毛揸。导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢。一定要推进到底，导管不能起褶。冲管与封管1.连接肝素帽2.生理盐水脉冲式冲管3 封管液正压封管固定1.撤洞巾，清洁穿刺部位2.穿刺点上方放置小纱布，透明敷料无张力固定导管3.胶带蝶形交叉固定贴膜下缘，再以胶布横向加强固定4.桥式固定肝素帽导管固定以不成角方法，病人舒适为原则。耐高压导管宜用固定装置固定。整理用物1.终末处理2.脱去手套、洗手3.注明标识4.记录应注明日期、外露长度、签名。定位1.摄胸片定位导管尖端位置2.记录宜位于上

28、腔静脉下1/3 处（靠近与右心房的结合部位）【患者/家属教育】1.向患者及家属介绍PICC 置管的目的、优点、操作方法、配合事项及可能出现的并发症。152.置管后的维护应由经过培训的医护人员完成，维护间隔时间最长不能超过7 天，根据具体情况可缩短维护间隔时间。3.置管期间的自我管理：（1）滑出体外的导管切忌再送入体内。（2）置管侧上臂避免测量血压，不可在置管上方行静脉穿刺。（3）禁止在CT 和磁共振检查时使用高压注射泵通过该导管（耐高压导管除外）推注造影剂。（4）禁止使用10 毫升以下注射器推注药液和冲洗导管。4.如出现以下问题，请及时来医院就诊（1）穿刺点渗液、渗血、皮疹、导管内有回血。（2

29、）敷料松脱、卷边、潮湿、污染。（3）穿刺部位或沿静脉走向出现红、肿、热、痛，有炎性分泌物。（4）置管侧手臂麻木，疼痛，手臂肿胀。（5）导管滑出、回缩、破损或离断。假如导管离断或破损，将体外部分的导管在破损处上方反折后并用胶布固定，防止导管尾端回缩至体内，立即到医院进一步处理。（6）不明原因的体温升高（体温38）。5.日常生活注意事项（1）早期功能锻炼以握拳为主，制动不超过2h，穿刺后24h 内相对减少活动，24h 后可进行日常工作和活动，如手臂弯曲、伸展、煮饭、扫地等轻体力劳动。（2）置管侧肢体避免过度用力、过度高举及外展动作，如提过重物品、用力搓衣服、引体向上、俯卧撑、托举哑铃、抱小孩、拖地

30、板、拄拐杖等，起床时不要用置管侧手臂用力支撑着起床。（3）衣服不宜过紧。（4）不可盆浴及游泳，可以擦身、淋浴，需注意水不可以进入贴膜下方，导致导管脱出或感染。（5）淋浴时的防护方法：a) 建议使用专用保护装置。也可用干毛巾包裹，再用保鲜膜缠2-3 圈，上下用胶布贴紧。b) 淋浴时置管侧手臂旁举，避免水淋到穿刺部位。【护理文件记录】1.导管维护卡记录：导管名称、型号、规格、置入日期、臂围、穿刺的静脉、置入长度、外露刻度、导管头端位置。2.护理记录：（1）记录置入导管的长度、外露长度、X 线片显示的导管尖端位置；（2）导管名称、型号、规格；（3）所穿刺的静脉名称、臂围；（4）穿刺过程描述是否顺利、

31、患者的任何不适主诉等；16（5）并发症的预防措施。3.导管条形码粘贴在知情同意书上4.或遵医院相关规定。【参考文献】1.2011 INS 输液治疗护理实践标准2.王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则标准.北京:人民军医出版社,2009.3.静脉治疗护理技术操作规范.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2013.第三节静脉输液【目的】为患者实施静脉输液治疗。【相关知识】1.输液工具的选择（1）持续性输注刺激性药物、发疱剂、PH 低于5 或高于9 的药物，以及渗透压大于600mOsm/L 的药物，不宜使用外周静脉注射，不应使用一次性静脉输液钢针。（2）在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较

32、短的导管。2.静脉的选择（1）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。（2）成年人不宜选择下肢静脉穿刺。（3）小儿不宜首选头皮静脉。（4）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧上肢进行穿刺。（5）有血栓史和血管手术史的静脉不应选择。3.输液器的使用（1）输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。（2）输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。（3）特殊药物（如紫杉醇）不应使用PVC 材质的输液器，以免PVC 输液器中的增塑剂释出。（4）新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期的妇女不宜使用含DEHP 的输液器。4.输液附加

33、装置的使用（1）输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。（2）输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输注装置紧密连接。（3）无针接头首选分隔膜接头，因机械阀接头增加感染风险。（4）经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横截面及外围。5.输液器及输液附加装置的更换（1）输液器应每24h 更换一次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。（2）输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损失都应及时更换。（3）外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉

34、留置针一起更换；PICC、CVC、PORT 附加的肝素帽或无针接头应至少每7d 更换一次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。6.输注速度（1）按病情、年龄、药物性质调节滴速，一般成年人55-80 滴/分，小儿25-55 滴/分，对有心、肺、肾病者，老年人、婴幼儿及输入高渗、含钾或升压药物时要适当减慢滴速；严重脱水、血容量不足的、心肺功能良好者速度适当加快。（2）目前临床常用的输液器的点滴系数是20。【评估】1.患者的病情、年龄、治疗方案、过敏史、心理状态、合作程度。2.现有静脉通路情况。3.讲解用药的目的和注意事项。4.患者个人准备。5.环境和患者准备。【用物】利器

35、盒、输液执行单、输液瓶签、药物、治疗盘内放置【注射器（选择与药物剂量相匹配）、输液器、穿刺工具、止血带、棉签、安尔碘、砂轮、输液贴、弯盘】【操作步骤】项目操作步骤注意点准备1.打印/抄写输液瓶签和执行单2.洗手、戴口罩3.准备用物4.配置药液5.携用物至患者床边6.核对患者身份7.向患者解释操作过程8.协助患者取舒适体位现配现用。根据药物说明书，需皮试药物，给药前必须做皮试。输液1.排气2.选择穿刺静脉3.扎止血带4.消毒皮肤2 遍5.穿刺6.松止血带7.固定8.调节滴速药液流入莫菲氏滴管1/22/3。扎止血带时间2 分钟。以穿刺点为中心擦拭，直径5cm，消毒液自然待干。整理用物1.安置患者、

36、交代注意事项2.终末处理3.洗手3.记录巡视1.观察输液是否通畅、观察有无输液反应2.观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现3.及时更换输液袋，严防空气栓塞。发生输液反应立即停止输液，更换药液及输液器，通知医生对症处理，保留原有药液及输液器输注的两种不同的药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。【患者/家属教育】1.告知治疗的目的、操作方法及并发症，使用药物的作用及不良反应。2.嘱患者及家属不可随意调节滴速，穿刺部位的肢体保持稳定。3.如遇穿刺部位红、肿、热、痛、渗出、外渗等局部反应，输液速度自行变快、变慢甚至不滴，心悸、发热等全身反应

37、需及时告知医护人员。第四节肠外营养（PN）【目的】通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供人体代谢所需的营养素，纠正或预防营养不良，改善营养状况。【相关知识】1.适应症（1）消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综合征、中重度急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重营养不良伴胃肠功能障碍者。（2）大面积烧伤。（3）严重感染与败血症。（4）营养不良且需进行大的胸腹部手术患者的术前准备。（5）急性肾衰竭。（6）妊娠剧吐与神经性厌食。（7）高分解代谢状态。（8）神志不清、腹膜炎、肿瘤放化疗引起胃肠道反应等短期内不能由肠内获得营养者。2.禁忌症（1）严重循环、呼吸功能衰竭。（2）严重水电解质平衡紊乱。

38、（3）肝、肾衰竭，心血管功能不全或严重代谢紊乱需要控制者。（4）胃肠功能正常、适合肠内营养或5 天内可恢复胃肠功能者。（5）需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。3.静脉通路的选择（1）宜选择PICC、CVC 输注，不建议采用输液港输注。在开始、结束输注及每8-12 小时用20ml 生理盐水脉冲式冲管一次。（2）经外周静脉的PN 途径：适用于短期（14 天）使用胃肠外营养及需要量不很大的患者，营养液渗透压应低于900mOsm/L（以600-9000mOsm/L 为宜）。（3）经中心静脉的PN 途径：适用于预计肠外营养治疗超过14 天、营养液渗透压高于900mOsm/L 者。4.输液器的使用（1

39、）宜使用精密过滤输液器。（2）应使用单独输液器输注，不可由此途径输注任何药物、输血或抽血。（3）每24 小时更换一次。5.输注速度（1）一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h，按病情需要酌情调整速度，通常不超过120ml/h。（2）PN 治疗早期严格控制输注速度，24 小时内匀速输入，在持续输注营养液稳定的基础上可缩短输注时间至12-18 小时。（3）宜使用输液泵控制输液速度。（4）单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。【评估】1.现有静脉通路情况。2.讲解用药的目的和注意事项。3.环境和患者准备。【用物】输液执行单、PN 袋、治疗盘内放置【输液器、10ml 生理盐水注射器或一

40、次性导管冲洗装置2 副、棉签、安尔碘、弯盘】【操作步骤】项目操作步骤注意点配置1.医嘱提交至静脉药物配置中心（PIVAS）进行配置2.如医院无PIVAS，宜由经培训的医护人员在洁净或清洁环境下的层流台或超净台内，遵照无菌操作原则进行配置3.所有配置好的PN 应在标签上注明科室、住院号、床号、姓名、药名、剂量、配置日期和时间，不能用缩写形式现用现配，应24h 内输注完毕。如需存放，应置于4冰箱内，并应复温后再输注。胰岛素应在PN 输注前加入，以免丧失活性。接收PIVAS 人员下送至科室，核对患者信息，检查配置时间、药物质量，注意有无悬浮物或沉淀，并签收准备1.打印/抄写输液执行单2.洗手、戴口罩

41、3.准备用物4.携用物至患者床边5.核对患者身份6.向患者解释操作过程7.协助患者取舒适体位输注1.排气2.连接静脉通路3.调节滴速药液流入莫菲氏滴管1/22/3整理用物1.安置患者、交代注意事项2.终末处理3.洗手4.记录巡视1.观察输液是否通畅及用药反应2.PN 治疗期间观察患者神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应在输注的PN 中不应添加任何药物。遵医嘱定时检测血糖、尿糖、血脂、电解质、肝肾功能。【患者/家属教育】1.告知PN 治疗的目的、操作方法。2.讲解高血糖、低血糖等主要并发症的临床症状及应对措施。3.嘱患者及家属不可随意调节滴速，做好管路保护，加强心理护理。4.如有不适

42、需及时告知医护人员。【护理文件记录】遵医院相关规定【参考文献】1.2011 INS 输液治疗护理实践标准2.王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则标准.北京:人民军医出版社,2009.3.静脉治疗护理技术操作规范.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2013.第五节密闭式输血【目的】补充血容量，改善循环功能，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增强免疫力和凝血功能，保证机体各组织器官血液供应。【相关知识】1.输血器的使用（1）用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4h 更换一次。（2）输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道。（3）连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输

43、血器，再接下一袋血继续输注。2.输注速度（1）根据病情、年龄、血液成分调节输血速度，一般成年人55-80 滴/分，小儿25-55 滴/分。（2）严重贫血、老年、体弱、心、肺、肾功能不全者，婴幼儿速度宜慢；严重脱水、血容量不足、失血量超过循环血量20%、心肺功能良好者输血速度适当加快。（3）目前临床常用的输血器的点滴系数是20。3.成分输血（1）血红蛋白小于40g/L 的严重贫血患者，输注红细胞时输入量控制在1ml/(kgh)。（2）输注白细胞应控制输注速度，以降低输注反应的发生。（3）血小板输注速度要快，以患者能耐受为准，一般80-100 滴/分。（4）血小板保存温度为222微震荡。（5）新鲜血浆的输注速