管理制度汇编(修改版).doc

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1、(一)医疗质量管理制度医疗质量管理委员会工作制度一、在院长直接领导下，协助院长进行日常医疗质量管理工作，并为院长在医疗质量方面的决策提供信息服务。二、广泛开展医疗质量管理宣传教育、组织群众性的医疗质量管理活动。三、组织编制质量计划、督促检查计划执行情况，制定医院质量管理制度。四、经常深入科室，搞好调查研究、把握医院的医疗质量现状，对其存在的问题及时提出改进措施。五、医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，研究总结工作。护理质量管理委员会管理制度一、护理质量管理委员会在院长的领导下，负责全院护理方面的质量管理工作，负责拟订全院护理质量管理办法。二、护理质量管理委员会每季度召开一次全体委员会议，通报

2、本季度质量管理信息，研究护理质量管理工作。日常工作由护理质量管理办公室负责。三、根据医院分级管理有关质量管理要求，制定年度的工作计划及实施方案。四、指导各科室质量管理小组工作，督导科学质量管理方案的具体实施。药事委员会管理工作制度一、在院长的领导下，认真贯彻执行药品管理法及其实施方案，保障用药安全，维护人民身体健康。二、监督、检查医院贯彻执行药政法规，合理使用药品情况，保证用药质量、安全、有效，防止滥用或浪费药品。三、负责督导药剂科根据临床、科研实际需要，及时准确地调配药品，做好药品供应管理。四、协助人力资源部招聘热爱本职工作、业务熟悉的专业技术人员到药剂科工作。五、审定全院用药计划，密切联系

3、各临床科室，征求药品供应意见，满足临床需求，保证病人治疗用药。六、制、修订医院基本用药目录和处方手册，与药剂科、临床科室协商制定本院协定处方。七、评价新老药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰，更新品种的意见。八、按卫生部医院药剂管理办法规定，加强对贵重药品及特殊（麻、精、毒、放）药品管理的监督，检查。九、制定合理使用抗生素方案，并督导、检查实施情况。十、医院药事管理委员会每季度召开一次会议，研究全院药事 ，协调药剂科与临床用药科室关系，科学管理，合理用药，为提高医疗质量服务。血液管理委员会工作制度一、认真贯彻执行献血法以及输血的有关规定等文件。二、尽量满足临床用血需要，保证血液安全，保障用血者

4、人身健康。三、执行用血审批手续，权衡输血利弊，杜绝血液的浪费，提倡科学合理用血，积极推广成分用血。四、择期用血患者，请临床医师提前预约。急诊病人除外。五、特殊用血，如用血量少于100ml或大于2000ml以及罕见稀有血型，应提前预约。六、一般情况下，由医务部审批用血，特殊情况由输血管理委员会讨论决定。医院感染管理委员会工作制度一、在院长领导下，对医院感染管理工作及时提供技术指导及业务咨询。二、负责制定本院控制院内感染规划，各项卫生学标准及管理制度。三、制订并督导实施院内感染管理在职教育计划。四、加强院内感染病例和消毒灭菌效果的监测，检查院内感染控制措施落实情况，评价医院内感染控制效果，认真分析

5、，双向反馈信息。五、定期了解临床抗生素，激素及化疗药物的合理使用情况，协同药事管理委员会指导临床合理用药。六、对新建设施进行卫生学标准审定。七、经常开展医院卫生学管理的专题研究，推行新的消毒方法和制剂。病案管理委员会工作制度一、病案管理委员会是院长在领导病案管理工作中的助手，是病案室工作技术指导和咨询机构。二、定期召开会议，听取病案管理工作的汇报和研究病案管理工作，重点是提高病案质量和病案利用效益。三、制定适应本医院有关病案管理的规章制度，报院长审批后执行。四、督促指导病案管理工作，深入科室，了解情况，提出病案管理工作的改进意见。五、组织拟订有关医疗统计的各种表格。六、组织各种形式的病案质量检

6、查。七、委员会每年必须向院长提出工作报告。院领导深入科室制度一、院领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握医疗、服务、经营情况，发现问题及时解决。二、深入科室，重点抓医疗、护理、经营管理、后勤保障以及服务质量等工作。听取病员和医务人员的意见，改进工作。三、院领导医疗行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。四、院领导要参加部分业务实践，如查房（每周五业务查房）、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。院总值班制度一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未

7、办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。六、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。七、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。请示

8、报告制度凡发生下列情况，必须及时向院长、主管副院长、总值班和相应科室请示报告， 重大突发事件院总值班必须立即向院长请示报告。必要时由办公室上报区卫生局，具体分工如下：一、副院长因公出差、因私请假向院长请示，并经公司有关领导批准。二、各科主任、护士长因公或因私出差或请假，必须向主管副院长请示报告，按公司有关规定办理手续。三、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救病员，立即报告院办、院总值班、医务科并报请主管副院长、院长。四、凡有重大手术、重大脏器切除、截肢，必须前一天报告医务科，并提供相关资料。五、紧急手术而病员的单位领导及家属不在场时，应立即报告医务科。六、发生医疗事

9、故或严重差错必须立即报告院总值班、医务科，并逐级上报。七、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时应立即通报医务科。八、科主任院外会诊、参加会诊、接受院外任务时，应立即报告医务科。九、药品和剧毒药品，发现成批药品失效或变质时立即报告院总值班、医务科。十、增补、修改技术操作常规必须报告医务科。十一、贵重器材丢失必须及时向院总值班、器械科、保卫科请示报告，并逐级上报。重大突发事件请示报告制度为了有效预防突发事件，提高应对突发事件能力，根据传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例制定医院重大突发事件请示报告制度。一、医院突发事件包括突发公共卫生事件、突发安全、恐怖事件、网络停运事件、重大火灾、大批

10、伤员救治事件。二、各部门在接到突发事件信息后，应立即按照市、区有关规定逐级向有关部门进行报告：（一）信息科负责网络实时直报传染病疫情。（二）感染管理科负责报告医院感染爆发疫情。（三）保卫科负责报告医院火灾、突发安全、恐怖事件。（四）总微机室负责报告医院网络停运事件。（五）医务科负责报告大批伤员救治、食物中毒、群体性不明原因疾病。（六）医院行政总值班负责非行政办公时间突发事件报告，将突发事件报告院长办公室负责人。（七）院长办公室负责医院突发事件信息收集、分析，并及时向处置突发事件领导小组成员汇报。三、医院处置突发事件领导小组按照突发事件分类标准议定突发事件类型，级以上突发事件有院长办公室向卫生局

11、等上级部门报告，级、级重大突发事件必须在6小时内报告相关部门。四、任何人不得瞒报、谎报，必须及时、准确报告突发事件。如违反此规定人员，将给予一定行政处分；造成严重后果的人员，将追究刑事责任。医技人员着装规定一、医技人员上班要穿工作服，操作时戴工作帽、口罩。二、工作服内要穿正装（严禁单穿工作服），不得穿牛仔服，休闲服、运动服等，男同志一律穿长裤，女同志可穿过膝裙、穿肤色丝袜。三、上班时一律穿深色职业皮鞋，女同志穿高跟皮鞋。不得穿旅游鞋、休闲鞋，夏季女同志不得穿凉拖鞋，男同志不得穿露趾、露跟凉鞋。四、注意头发梳理整齐，男同志头发不过耳，不得留胡须；女同志化淡妆，只能佩戴项链、耳钉、手表。严禁佩戴夸

12、张性和影响工作的饰品。医德医风教育制度一、对在岗的医务人员定期进行医德医风教育，每半年对医务人员进行一次专题教育。二、认真组织广大医务人员学习上级部门的有关医德医风法规及相关制度。认真落实医疗管理的“标准化、规范化、制度化、法制化”，切实提高医疗服务的“人性化、个性化、家庭化、知识化”。三、各科室要结合本科的实际工作，利用业余学习时间，加强医德医风教育。并有学习记录，以备医院检查。四、认真落实医院医德医风建设的若干规定，及时表扬先进批评不足。医务科工作制度一、负责拟定医务年度工作计划和月工作安排，经院领导批准后组织实施，及时总结汇报。二、每周深入科室，了解检查各种制度的落实和医疗技术操作常规的

13、执行情况，督导三级查房质量。三、参加院长行政、业务查房，对职责范围内的问题负责督办与反馈。四、负责组织医疗、医技人员在职教育有计划安排学术活动及培训、考试考核成绩入个人业务技术档案。五、及时组织院内外会诊及危、急、重症患者的抢救工作。六、组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。七、每月进行一次病历、处方书写质量抽查每半年组织一次医疗文件书写互查评比和展览。八、负责对医疗事故，医疗纠纷及时组织调查、讨论，提出书面报告和处理意见。九、组织安排招生、招工、征兵体检和其它健康检查工作。十、及时完成上级交办的其它医疗和医务行政工作。护理部工作制度一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，

14、定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对

15、病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十、本部有健全的各项制度。十一、建立本部大事记。院内感染管理工作制度一、院内感染管理工作由护理部主抓，在分管院长领导下和医院感染管理

16、委员会指导下工作。二、对医院内感染监控规划负责具体组织实施。三、负责院内感染在职教制度的检查落实。四、执行各项监测制度，定期监测、分析、报告发病情况。五、协调全院院内感染监控工作，提供业务指导与咨询。六、定期检查、督促全院消毒、隔离措施的落实情况，并提出改进意见。七、定期检查临床抗生素、激素及化疗药物合理使用情况，及时提供信息，指导临床合理用药。八、按规定向卫生行政主管部门填报医院内感染情况监测表，发生流行时，及时报告。九、与当地防疫机构建立联系掌握社会上流行病、传染病的发病情况。十、深入科室，调查研究，加强资料管理，做好信息反馈。疫情报告制度一、建立健全疫情报告系统，由疫情报告员组织疫情报告

17、工作。二、各科疫情报告员均应按法定传染报告时限，及时报告疫情。三、各科门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病，应及时填写“传染病报告卡”，并上报医务科。四、临床科室医师，应及时准确填报疫情卡片，如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理。病案管理制度一、日常管理（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。（二）凡出院病案，应于病人出院后48小时内全部回收到病案室。（三）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度（一）严格执行病案院内交接制度。（二）住院病案不外借。（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（四）保持病案整洁有序，做好

18、防火、防潮、防丢失工作。（五）严守病案资料保密制度。三、病案供应制度（一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。（二）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。（三）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。（四）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。1、尸体解剖。2、核对标本。3、医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。门诊管理制度门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊

19、医师相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对患者要进行认真检查，按照湖北省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收治患者住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就

20、诊。十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好门诊日志登记、统计报表等工作。十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房

21、医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。门诊护理工作制度一、门诊护理人员，必须热爱本员工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不便的病人，有限照顾就诊。对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。三、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。四、认真做好病人的预检分诊工作。五、门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识

22、，提高人民群众的自我保健能力。六、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。七、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。八、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，关好仪器设备，并拔掉电源插头，防止意外事故发生。九、门诊护理人员必须做好本员工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。医疗安全制度一、遵守医院各项医疗管理规章，严格执行诊疗护理规范、常规。二、医疗人员执业岗位与执业范围相一致，严禁超范围执业和无证执业。三、为加强

23、医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，科室定期对本科的医疗安全进行自查。四、各有关职能科室要根据各医疗科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，要报请院长责令该科室重新复查或补查。五、科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标程度的依据和指定新年度医疗安全的依据。六、认真贯彻执行国家关于药品的管理规定，保证临床一线的用药安全。七、各科室认真履行请示报告制度，对发现或发生的医疗隐患及时通报相关科室或院领导。首诊负责制一、门、急诊就诊病人，实行首诊负责制度二、接诊医师必须认真负责，对患者应详细检查，如记录门、急诊病例。三、如需请有关科室会诊者，应亲自护送，或

24、联系有关科室医生到场，并填写会诊申请。四、接诊医生应详细填写门诊登记，对传染性疾病患者要及时填写传染病报卡，并详细填写病人联系地址及电话。五、对连续三次以上门诊患者诊断不清或治疗效果不佳者要及时请上级医师会诊。专家门诊工作制度一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月28日前送医务部部办公室，统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。

25、按规定门诊工作量挂号，不得超挂。四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切实维持好秩序，指导患者就医。专家座席处要设立姓名标志，以便患者监督。六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定

26、量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊2次周以提高普通门诊的医疗技术水平。门诊病历管理制度一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。二、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。三、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。四、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。五、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。六、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步

27、意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。会诊转诊制度一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止

28、意外事件发生。消毒隔离制度一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病医院。二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。六、按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。门诊处方制度一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。二、要用钢笔或圆珠笔（麻醉药品、毒药

29、、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红色专用处方。六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为

30、准。八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用。十、第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不超过7日常用量。十一、门诊处方一般保存一年。十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。出具诊断证明、病休证明的规定一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。二、证明盖章时须持有效证件，在指定部门盖章。一般不补开病休证明。三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定

31、的专业医师开写，方可盖章。四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业医师2人以上签名。五、健康查体者，由预防保健科办理体检手续。六、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。七、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。八、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。九、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊分诊和导医工作管理制度一、门诊分诊工作制度：（一）

32、分诊人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡，准时上岗，不脱岗，不闲谈。（二）要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，热情做好解释工作。（三）每天协助医师做好开诊前准备工作。（四）维持就诊秩序，保持诊室安静及良好的就诊环境。（五）对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。（六）下班之前必须关好各诊室、候诊室电器、门窗。二、门诊导医工作制度（一）门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各种就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导患者就医。（二）导医人员必须佩戴胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁，必须准时上下岗，不脱岗，不闲谈。（三）要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，主

33、动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。（四）经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。（五）见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务，对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。（六）负责发放患者意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为患者提供方便。（七）为患者免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南、健康教育处方等卫生宣传资料。急诊科工作制度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、

34、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系

35、，查清原因后予以严肃处理。三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗

36、，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。急诊患者接待管理制度一、急诊科专门设立一急诊班护士，负责接待来诊急诊患者，24小时值班。二、接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。（一）对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意事项及患者须知。（二）对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。（三）高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安排床位

37、、保暖等。在病历上做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理。（四）急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者（如心脏破裂、股动脉破裂等）应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作（如开通静脉通道等）。（五）遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询问他的地址、姓名、电话，根据患者提供的资料，联系其家人或朋友。（六）对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、清点患者的物品并登记、签名后暂时保管。根据患者随身物品所提供的资料，设法通知其家人

38、或朋友。急诊抢救室工作制度一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。急诊观察室工作制度一、因病情需

39、要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。六、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。七、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。门、急诊首诊负责制一、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边

40、缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。二、急诊首诊负责制（一）一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。（二）重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（三）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或

41、总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。急诊值班工作制度一、值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责。二、各科室派责任心强，毕业3年以上的人员来急诊科工作，应将名单送医务科和急诊科。值班者不得擅自离开岗位。三、值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放置位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换。放置位置有误时，立即改正。担任急诊医护人员如需出诊，必须有人代替工作。四、严格执行交接班及查对制度。急诊及观察患者，应床旁交班，避免将处理未毕 的事项交他人处理。观察室工作制度一、急诊患者

42、有下列情况，可留在观察室作短时间观察治疗：（一）急诊患者根据病情暂不需住院，但回去有可能发生意外者，或一时难以确诊，回原单位诊治有困难者，或该入院而病房无床位而待床入院者。（二）门诊手术、特殊检查或治疗后，有较剧烈疼痛、反应或过敏者。（三）有高热、惊厥，脱水或治疗后，有较剧烈疼痛、反应或过敏者。二、凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室。三、留观察室患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观察病历及填写观察记录，向值班护士交代病情、观察项目和注意事项。护士应密切观察病情，做好治疗、护理、卫生及膳食工作，如病情有变化，应及时报告医生。四、留观察室患者的医嘱，一律开医嘱单，除抢救时外，一律不执行

43、口头医嘱。五、严格交接班制度，各班交班时，应在床旁共同察看患者。六、观察时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。七、观察患者离开观察室时应有医生医嘱，离开观察室要妥善交代病情和注意事项 ，并结算费用。将观察记录随同病案归档，简易病历由本人带回。八、对疑似传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。重危患者抢救常规一、抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真、分 秒必争。二、在抢救中应由急诊科主任、护士或在场的最高职称的医生担任组织抢救工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。三、必要时由医院组织抢救组进行抢救，在听到

44、抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员 立即奔赴急诊科参加抢救工作。四、经抢救后病情允许移动时，应迅速送入监护室或病房。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。不能搬动而急需手术者，应在急诊室进行。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病区。五、凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。急诊科设施配置及管理制度一、病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。 二、科主任、护士长负责收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写 购买申请单，送医院领导审批。三、护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，并按病区及编号标识在醒

45、目的位置。四、护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。五、使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。六、每种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好。七、一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。八、病区的急救设施不准挪用、外借，非急救设施原则上也不准挪用，若其他科室要作短暂的借用，也要有登记，杜绝以私人的名义借用。九、护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。 急诊科医嘱执行管理制度一、急诊医生开具急诊医嘱包括：注射单、换药单、检查单，由接诊护

46、士负责执行。由当班护士护送患者做检查或护工协助护送患者检查。二、执行医嘱护理人员在执行前进行三查七对，对可疑医嘱接诊护士须立即找医生询问，确认无误后方可执行（参照医护人员沟通管理制度）。三、急诊医嘱单保存一周，由护士长管理，当班护士负责点数并登记。四、危重患者以及抢救患者的医嘱接诊护士应立即执行，抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行前须重述一遍，然后执行，并督促医生事后补开。一般急诊患者及时执行。救护车使用规定一、救护车为医疗救护专用，实行24小时院内值班，由急诊科主任、护士长签发派车单。司机接到通知后，应在5分钟内做好出车准备，及时出车。二、使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后出车。如

47、情况紧急或通过电话呼救者，可先出车，出车费由司机负责督促患者补交。三、住院患者要求到外院就诊、检查或请外院医生会诊、手术者，均按上述收费标准，交纳出车费。四、每月末由救护车司机将每次派车单和收费单据校对后交财务科审查收支情况，按医院出车补助标准，结算出车补助费。五、非医疗用车，必须经业务院长签发派车单。私自派车、私自出车和出车不收费，查明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。救护车管理制度一、当医务人员接到120电话后，立即通知司机及值班医生、护士，携带必要的抢救设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接120电话医生在出车登记本上记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。二、药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各 种登记。发现抢救仪器有故障应及时