项护理核心制度.doc

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1、一、15项护理核心制度1、护士注册执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、分级护理制度5、抢救工作制度6、护理安全管理制度7、值班交接班制度8、护理文件书写与医疗文件管理制度9、医嘱执行制度10、护理查房制度11、护理会诊制度12、护理病历讨论制度13、消毒灭菌隔离制度14、护理不良事件管理和报告制度15、护理新业务、新技术准入制度口诀：质量安全无缺陷，分级抢救遵医嘱，查房会诊齐讨论，消毒查对要交接，护士执业先注册，新技术准入写文件护士注册执业管理制度1. 严格按照护士条例执行护士注册执业管理。2. 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。3. 严格遵守护士执业

2、范围，严禁超范围执业。4. 未取得护士职业资格者，不能单独从事护理工作。5.护理部定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和独立书写护理记录。护理质量管理制度一、护理质量管理制度1建立二级护理质量管理体系，全方位、多层次对全院护理质量与安全进行督导检查与持续改进。2成立院护理质量管理委员会，在分管院长领导和医院质量管理委员会指导下开展如下工作：（1）研究讨论医院护理发展方向，制定护理工作中长期发展规划、年度计划。（2）定期修订完善护理管理制度和护理质量控制标准。（3）制定年度护理质量与安全管理工作计划和目标管理方案，并督导落实和总结评价。（4）监控全院护理质量与安全动态，常规每季度召开一次

3、委员会会议，和时分析讨论重要护理质量与安全管理问题，并按PDCA循环督导持续质量改进。（5）评估护理队伍现状，加强护理人员职业规划管理，建立在职护士分层培训机制，稳定和发展临床护士队伍。（6）定期组织各层次护理人员学习管理理论、医疗卫生相关法律、法规和方针政策等，提升科学管理水平。3成立专项护理质量控制小组（护理管理、护理文书、基础护理、护理安全、整体护理等），按相关专项质控标准和质控方案对护理质量进行督察与持续改进。4成立病区护理质量控制小组，负责本病区护理质量控制相关工作，并按PDCA循环促进病区护理质量持续改进。二、各级护理质量管理岗位工作职责（一） 分管院长职责1审核护理工作中长期规划

4、、年度计划和相关总结报告。2审批各项护理工作报告和活动方案。3每季度主持或参与护理质量管理委员会会议，对阶段性护理工作进行总结分析。4每月参加全院护士长例会或审核会议提要。5每月审核护士长绩效考核情况。6每周主持护理工作讨论会。7定期抽查临床护士绩效考核分配方案。（二）院护理质量管理委员会工作职责1确定医院护理质量方针和目标。2审定护理工作程序和标准。3制定、审核护理管理制度和护理质量标准。4审核护理部年度质量控制计划、年终质量控制总结，提出改进意见。5监控全院护理质量动态，定期进行讨论，提出改进意见做好持续改进分析。6审核、推广护理新技术、新项目。（三）院护理质控小组职责1定期进行相应项目质

5、量督查，并将督查结果反馈被查科室和汇报护理部。2定期回顾、评价并修订相应项目质量检查标准。3对相应项目督查中的问题，提出改进意见并督查改进效果。4了解国内外相应项目的管理动态，为医院护理质量持续改进提出合理化建议。（四）病区护理质控小组职责1按照医院护理质量控制标准进行病区护理质量检查。2组织护理安全相关制度和护理质量控制标准的培训学习。3每月召开病区护理质量控制小组会议，讨论分析本病区护理质量控制效果，对存在问题提出改进措施，按PDCA循环促进病区护理质量持续改进。护理查对制度在执行诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，并进行“三查八对一注意”（摆药

6、后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；注意用药后反应），确保对正确患者实施正确操作。同时，鼓励患者参与和监督查对制度的执行，即实施“双向”查对。一、医嘱执行查对制度1. 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，医嘱经查对后方可执行，医嘱不明时要问清楚后方可执行。2. 所有手写的检验、输血和治疗单据必须与电子医嘱核对无误后方可执行。3. 电子医嘱必须每班进行查对。4. 抢救过程执行口头医嘱，护士应复述一遍，与医生双人核对，确认无误后方可执行。安剖保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。5.

7、 使用急救药品和毒麻药品须经两名医务人员核对并签名。6. “五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间、剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行。二护理操作查对1. 任何治疗操作前都需二人核对。2. 清点药品和使用药品前，必须检查质量、标签、批号、有效期，如不符合要求，不得使用。3. 给药前询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。4. 护理操作时应携带相关医嘱单据，询问患者姓名并核对其他信息（如：性别、诊断等），确认患者身份；对于意识不清、病情危重的患者，使用腕带识别方式，

8、准确核对身份。5. 无菌技术操作时，须查对无菌物品的有效期和质量，并做好开包记录。三输血查对制度1备血：根据医嘱携输血申请单、采血管至床旁，核对腕带，确认患者身份，准确抽取患者血标本。2送血：须经二人核对输血申请单和标本无误后，送输血科作血型鉴定和交叉配血试验。3取血：根据医嘱和领血单，与输血科人员共同做好“三查八对”。三查：血制品有效期、质量和输血装置是否完好;八对：患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类和剂量。4输血：输血前和输血时，须经两名医务人员执行“三查八对”，并通过腕带信息再次确认患者身份。5.输血结束后，再次确认患者身份，并将血袋送血库低温保存24小时

9、后方可处理。四手术室查对制度1接患者时，查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和部位、术前用药、配血报告等，并与手腕带上的患者信息进行核对。2在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施安全核查，并在手术安全核查表中签字。3于手术开始前、关闭体腔前后和手术结束缝合后，由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并记录签字。术中添加的用物应和时记录。4手术应用的一切无菌物品，须对灭菌日期和灭菌效果指示带进行查对，证明已达到无菌效果方可使用。5.手术切除的组织标本，应由手术室护士与手术

10、者共同核对，按标本管理办法执行。6术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术护士与麻醉医师按输血查对制度的要求准确核查。五供应室查对制度1准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量和清洁度。2收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损和清洁处理情况。3发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带和有效期，切忌发出湿包或过期包4灭菌时查温度、压力、时间、灭菌后查灭菌效果指示带和有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。六婴儿查对制度1. 两人核对婴儿性别、腕带、胸牌。病史上婴儿足印。2. 与母亲床号、姓名、住院号一致。3. 在抱浴、治疗前后认真查对腕带，严防松脱。4

11、. 出院前必须两人查对。七血液透析查对制度1. 操作前上机护士核对透析医嘱、血路管和分支、机器参数，并做好记录。2. 上机后主班护士再次核对医嘱、血路管和分支、机器参数。3.床位负责护士每小时监测血路管和分支、机器参数并记录。分级护理制度 以患者病情和自理能力为依据，将病人护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别，病情依据和护理要点如下：（一） 特级护理1、 符合以下情况之一，可确定为特级护理：1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要求1）严密观察患者

12、病情变化，监测生命体征。2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3）根据医嘱，正确测量出入量。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理和管路护理等，实施安全措施。5）保持患者的舒适和功能体位。6）实施床旁交接班。（二）一级护理1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：1）病情趋向稳定的重症患者。2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。4）自理能力重度依赖（见附表）的患者。2、护理要求：1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者自理能力，提供基础

13、护理服务。晨间（晚间）护理：整理床单位，实施或协助患者面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理、足部清洁。卧位护理：协助患者翻身和有效咳嗽，协助床上移动。实施或协助患者床上温水擦浴、床上洗头、更衣、修剪指甲等。对非禁食者协助进食/水。排泄护理：实施失禁护理、留置尿管护理，协助患者床上使用便器。5）根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理和管路护理等。 6）评估并采取相应措施预防患者压疮、跌倒/坠床的发生。7）提供护理相关的健康指导和心理护理。（三）二级护理1、符合以下情况之一，可确定为二级护理1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度

14、依赖的患者。3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要求：1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者自理能力，协助或指导患者完成生活护理。晨间（晚间）护理：整理床单位，指导或协助患者面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理、足部清洁。卧位护理：指导或协助患者翻身和有效咳嗽，协助床上移动，实施压疮预防和护理。指导或协助患者床上沐浴或擦浴、床上洗头、更衣、修剪指甲等。指导或协助非禁食者进食/水。排泄护理：实施失禁护理、留置尿管护理，指导或协助患者使用便器。5）根据患者病情，正确实施专科护理和安全管理措施。

15、6）提供护理相关的健康指导和心理护理。（四）三级护理1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2、护理要求：1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）提供护理相关的健康指导和心理护理。附表一Barthel指数(BI)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅移动151059平地行走1510510上下楼梯1050Barthel指数总分： 分注：根据患者实际情况，在每个项目对应

16、的得分上划“”。附表二自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全程需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要照护轻度依赖总分61-90分小部分需要照护无需依赖总分100分无需要照护抢救工作制度1.各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，夜间由值班医生临时指挥。对重大抢救须根据病情制定抢救方案，并立即报告院领导。凡涉和法律纠纷，要报告有关部门。2.抢救药品、器材必须处于良好状态。放于固定位置，指定专人管理，定量贮存，和时补充，定期检查。3.值班人员必须熟悉和掌握各种抢救器材、仪器的性能的使用方法，急救药品的作用、剂量、剂型、用法、用量、不良反应等。4.抢救物品

17、原则上不外借。5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。6.医生未到前，护理人员应根据病情和时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并和时提供诊断依据。7.严密观察病情，记录要和时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。8.日夜应有专人守护，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化抢救经过、各种用药等要详细交接和记录，所用药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。9.和时与病人家属和单位联系。10.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，

18、以便总结经验，改进工作。11.抢救室或监护室内应有常见危重症的抢救预案。护理安全管理制度一、定义护理安全管理是指通过有效的措施，保证伤病员在接受医疗的全过程中，不发生与护理相关的意外损害。二、目的保证伤病员身心健康，对各种不安全因素进行有效控制，做到防患于未然。三、标准1、建立健全护理安全体系，专人负责，职责明确，定期活动，并有完整记录。2、建立预防为主的管理原则，定期对各级护理人员、伤病员等进行安全知识培训与宣教，不断强化安全意识，规范安全行为，护理人员应人人知晓相关法律、法规、规范和常规。3、建立公共突发事件和院内意外事件应急处置预案，并对护理人员进行培训，使其掌握处理流程。4、对侵入性护

19、理操作、使用高危药物、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱等高危人群，应向伤病员或家属认真履行告知。5、建立完善的护理不良事件与隐患缺陷、重点护理环节、重点护理对象的管理制度。6、加强护理人员的职业防护，保障护理人员安全。7、定期对护理用具、仪器、设备等进行安全检查，发生安全隐患和时上报，督促整改并记录。对各类药品应分类放置、标签清晰，毒麻药品双锁专人保管。8、加强科室环境安全管理，避免出现基础设施危险因素；严格执行消毒隔离制度，严防院内感染发生；管理好医用危险品如氧气等；注意病区安全，做好防火、防盗等工作。9、各级护理人员必须持证上岗，没有执业证书或手续不全，不得独立上班。交接班制度1.值班人员必须坚

20、守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确和时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告和各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品和抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中发现患者病情、治疗和护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责

21、。5.交班内容和要求：交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以和新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况和各专科护理执行情况。交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应和时与交班者核对。值班制度1.各科应设昼夜值班人员，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作不间断地进行和科室安全，

22、并认真填写值班纪录。2.值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，并由护士长指定人员代班。3.值班护士要掌握病人的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重病人；负责接收新入院病人；检查指导护理员的工作。4.对当日出院，危重、手术病员病情变化作好书面记录准备交班。5.值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要和时向上级请示报告。6.假节日应加强值班抢救工作，值班人员名单报送院办公室，若私自换班未经护士长同意造成不良后果由值班人员负责。护理文件书写制度1. 护理文书：是指护理人员在护理患者过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。本院护理文书包括体温单、护理措施实施记录表、患者健康教

23、育记录表、危重患者护理记录单、转科/手术/急诊患者交接记录表、医嘱单、手术护理记录单、压疮防治监控记录表、跌倒防范记录表等。2. 书写原则：客观、真实、准确、和时、完整。3. 书写基本要求：（1）楣栏、页码用蓝黑墨水填写完整、规范。（2）使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用24小时制记录。（3）文字工整，字迹清晰，标记准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时应用红色笔在错字上画双横线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，在修改处用蓝黑笔写上正确的内容，并签上时间和姓名（可不签年份）。（4）护理文书应由具有本院的从业资格的护理人员进行书写，如实习护生书写时，应由具有本院从业资格

24、的护士审阅、修改并签名。4.护理人员药严格执行我院护理文书书写标准。5.护理部每月组织护理质量控制小组成员抽查各科护理文书，并将结果反馈给相关科室。护理文件管理制度1.各项护理文件要求书写真实、准确、和时。2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公室或者值班护士负责管理。3.病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。4.病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡病历按规定顺序排列。5.体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单与医疗病历同时归档由病案室统一保管。6.其他护理记录文件按规定要求书写，均按护理部要求时间妥善保存。7.

25、护士长每周检查各种护理记录单书写质量1-2次，做好质控记录。医嘱执行制度1.医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。为避免错误，护士不得代录医嘱。2.医师开出医嘱后，护士应和时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应和时向医师提出，明确后方可执行。3.办公班负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执

26、行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应和时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6.病区每天所有患者的医嘱必须在护士长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7.病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。护理查房制度 业务查房：（一）查房目的：1.更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。2

27、.能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。（二）查房要求1.护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题和措施进行讨论，以提高护理质量。2.护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能和护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3.护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。4.病房每周进行业务小查房一次，每月护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。5.查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。6.护

28、理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长和病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能和时予以纠正。（三）查房程序1.护理查房前由护士长/或教学老师和查房主持人选择适宜的病例。2.根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3.提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。4.护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施和措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会和时间，使讨论积极热烈。查房后列

29、出重点学习内容，以备考核。护理行政查房1.护理部主任每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解科室护理单元工作运行情况、服务态度，各班岗位责任制、规章制度落实执行情况，和培训计划、工作计划执行和护理教学情况。2.病区护士长行政查房每周一次，查各班岗位责任制、护士执行规章制度、病人反映、科室安全、设施设备是否处于完好状态。护理会诊制度1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，先向护理部提出会诊申请。2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。3.护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、

30、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4.会诊地点常规设在申请科室。5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7.所填护理会诊单由护理部留档。护理病历讨论制度1.对临床护理、科研、教学有特殊意义的特殊病例可组织科内、院内病例讨论。2.科内讨论时由护士长主持，全体护士参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员。3.院内讨论时护士长提出申请，护理部协助召集相关科室人员，由病人所在科室护士长组织。4.护士长和责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病人的术前讨论和死亡病历讨论，做好完整的讨论记录。5.科内护理病例讨

31、论原则上每2月一次，需要时和时讨论，护理部必要时参加。6.对产生医疗差错、医疗纠纷的病例，护士长应组织科内护理人员进行重点环节讨论，发现护理工作中存在的隐患，制定整改措施，做好记录消毒隔离制度1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应和时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期和时间。2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布和墩布等应有标记且专物专用。3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套

32、；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。8.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。9.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消

33、毒一次，由专人负责。11.行各项静脉穿刺，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。12.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。13.床单元隔离：隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。清洁区挂避污纸，以便随时使用。隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液

34、污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。14.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。15.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。16.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。17.各种内

35、镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。18.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。19.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。20.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应和时送到医院暂存地。护理不良事件管理制度一、目的：增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量二、护理不良事件的定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤和其它与患者安全相关的、非正

36、常的护理意外事件。三、护理不良事件分类非计划拔管、给药错误、压疮、跌倒、意外伤害、其他（药物外渗、标本错误、转抄与录入医嘱错误、输液/输血反应、烫伤、冻伤、患者识别错误、坠床、走失、自杀、职业损伤、病人财产丢失、护理投诉等）四、护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害级：轻微伤害，生命体征未改变，需进行临床观察和轻微处理级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别和紧急处理级：永久性功能丧失级：死亡五、护理不良事件报告程序（一）上报1鼓励各科室人人参与主动上报，坚持非处罚性、主动报告的原则。2上报

37、形式：（1）电话报告：一旦发生不良事件，通过电话报告护士长、护理部。（2）书面报告：填写护理不良事件报告表，一式两份，一份留科室，一份交护理部。（3）OA系统上报：填写护理不良事件报告表，上传护理部。3上报时限：（1）严重度为0-级事件，48小时内填写护理不良事件报告表上报护理部；（2）严重度为-级事件，当事人立即口头报告护士长，于 24小时内填写护理不良事件报告表上报护理部；（3）严重度为-级重大紧急事件，当事人立即口头、电话等形式报告护士长、科主任、护理部或总值班（下班时间和节假日），6小时内填写护理不良事件报告表上报护理部。（二）奖惩1激励机制：（1）主动上报的不良事件符合以下5项条件的

38、，不予以追究责任，并每报一例奖励科室50元。按规定时间上报；事件非当事人责任原因造成；事件发生后积极采取措施减少对病人的伤害；事件未对病人造成伤害。事件未引发护理纠纷。（2）对主动报告他人或其他护理单元的不良事件，经核查属实，奖励报告者50元/例。2考评机制：（1）发生-级重大事件，按医院规定进行处理。（2）对漏报或隐瞒不报扣科室当月质量评分2分/例，并扣200元/例。六、护理不良事件处置程序1积极抢救。不良事件发生时，医护人员应迅速组织抢救患者，力争将伤害降到最低程度。2妥善保管病历资料和相关用物，以备查验。3完善护理文书 。和时、客观、准确、完整地记录事件经过。4稳定患者和家属情绪，和时做好医患沟通。5科室内部组织不良事件讨论，分析事件发生的根本原因和改进措施，并将讨论结果分析于事件发生后一周内上报护理部。6护理质控管理委员会审核通过，并跟进质量持续改进、汇总数据形成报表，通过反馈分享学习。护理新技术、新业务准入管理制度凡近期在国内外医学领域具有发展趋势，在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段经护理质量控制小组讨论通过后认定为护理新技术、新业务，经护理部备案后方可于临床开展运用。