喉科综述【耳鼻咽喉科知识】.docx

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1、咽喉科猫述古人谓：“人之一身，百症皆可致危，独咽喉之症，为危中 之危，不烦黍间毙可位俟，虽近良医之门，旋发旋治，犹恨晚矣。” 所以，古人保护咽喉，像保护其它器官一样，尤为重视。咽喉， 位居方寸之地，是生命活动中的一个要冲，既是饮食气息出入之 门户，又是贼邪入内之关。假设是咽喉失和，以致诸病丛生，危害 极大。咽喉疾病多属急性热病范畴，起病急，开展迅速，故有“走 马观喉风” 一说。临床诊治，生死易如反掌，成败决于顷刻，不 可不慎！中医咽喉的概念与西医的咽喉定义不同。现代医学认为,咽 是个上宽下窄的腔隙，是连接口腔到食管，鼻腔到喉腔的共同通 道，是消化道和呼吸道相交叉的局部。以软腭和会厌上缘为界限,

2、 可分为口咽、鼻咽、喉咽三局部。口咽是位于软腭平面以下和会 厌上缘平面以上的咽腔，鼻咽是位于中颅窝的底部，鼻腔后方及 软腭之上，喉咽的上界为会厌上缘平面，下界为环状软骨下缘平 面。但在临床上一般所说的咽部,单指口咽部，而喉部是指喉咽 部。中医认为咽喉是司饮食、行呼吸、发声音的器官，上连口腔, 下通肺胃，又是经脉循行的要冲。咽位置在后，接于食道，直贯 胃腑，为胃之系；喉在前，连于气道，通于肺脏，为肺之系。古 代医家对于咽喉各局部功用的论述有很多,如“咽喉者，水谷之 道，喉咙者，气之所以上下者也”另外，还有关于悬壅垂、 会厌、及顺赖等的论述，顽颖即鼻咽部。另外，古人对咽喉的大 小、长度、重量也有一

3、定的认识，如：“咽喉并行，均长一尺六 寸，咽重六两，喉凡七节，重十二两。”虽不十分准确，但与现 代解剖学上所记载的基本接近。历代医家对咽喉的定义很不明 确，有的以咽包括了现今的口咽与喉咽，有的把咽、喉统称为喉, 但在给疾病的命名上，多用“喉”概括咽喉和喉咙这两个喉的意 思，所以，在以后所学的各篇中，可以发现，病名中没有“咽” 这个名词。一、咽喉与脏腑经络的关系（一）与脏腑的关系（二）、外治法咽喉病发病迅速，易出危候，故内外治法宜配合运用，外治 法能使药物直接迅速的作用于局部。1、吹药：使药物直接吹于咽喉部。2、含咽：长时间浸润。3、含漱：清洁局部。4、蒸气吸入：加热与不加热二种。5、探吐：少用

4、。6、烟熏：用于牙关紧闭的实证。7、刺破排脓：对于成脓的喉痈，用三棱针，在脓肿最高处, 轻轻破开排脓，注意不要过深,以免伤及肌肉。8、敷烙法：用药物贴于面颊，颈的患部，或循经取穴，以 达治疗目的。98-9咽喉虽居方寸之地，却位在五脏之上，内连脏腑，为饮食气 息出入之门户，后天营养精微传输之通道，故与脏腑关系密切。 咽喉发病，每多伴有脏腑之证候，同样，五脏六腑之病变，也多 引起咽喉为患。它们在生理上相互关联，病理上相互影响。根据 文献记载和临床体会，咽喉与肺、脾、胃、肝、肾的关系更为密 切。*肺主气，上接于喉，开窍于鼻，三者密切协调，共同维持人体 正常的呼吸活动。肺主呼吸之功,取决于喉关的通畅与

5、否，通畅 那么和，失畅那么病。而喉咙的正常发音,又有赖于肺气的清宣，二 者互相依赖。假设喉关失畅，那么气息出入受阻，必然影响肺之正常 功能，而出现咳喘，呼吸困难，甚至窒息等，假设肺气虚弱或肺经 热盛等原因，又能影响咽喉的功能，出现声音嘶哑、疼痛等病症， 故前人把二者的关系归纳为“咽喉为声音之器，肺为声音之户”。*胃咽为饮食出入之道，归胃所主，胃为纳食之腑,咽为纳食之关, 关系密切，重楼玉钥云：“咽者，咽也，主通利水谷，为胃 之系，乃胃气之通道也。”说明胃之受纳，必赖咽关之通畅，假设 咽喉失和，必会影响胃的正常受纳，出现饥饿而不能食的局面， 同样，因胃功能失常累及咽喉者也很多，如胃热炽盛，上灼咽

6、喉， 而致咽喉红肿疼痛等，临床上所见的咽喉病症，多因胃热引起。*脾为阴土，胃为阳土，脾为湿土，胃为燥土，为仓縻之官，后 天之本。正因为脾胃之间的一阴一阳，一运一纳，一出一入，相 辅相成，才能发生受纳水谷，摄取精微，益气生血，滋养脏腑百 脉的作用。咽喉也不例外。胃纳脾运,必须先由咽而入，而咽 的滋养又必须依赖于脾胃的腐熟水谷和输布精微。在临床上， 脾胃的病理变化容易引起咽喉失和，出现一系列病症，以实热证 为多，也有因脾虚生湿引起的，故诸病源候论说：“喉咙者， 脾胃之候也” 一说。*肾素问上古天真论曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而 藏之。”肾脏一方面储藏五脏六腑之精气,一方面又应五脏六腑的需要将精

7、气输出,以维持正常生理功能。因此，肾脏功能正常, 咽喉得到濡养而健旺，就不易为邪毒侵犯或滞留，假设肾精气亏损, 或为肾阴虚，虚火上炎；或为肾阳虚，虚阳上越，都可伤及咽喉 而为病。*肝足厥阴曙，循咽喉之后上入顽颠，肝之经气直达咽喉，故临 床上，常见肝气郁结，疏泄失常，上迫咽喉，或肝郁化火，气血 凝滞于咽喉。（二）、与经络的关系咽喉是经脉循行交会之处，在十二经脉中，除手厥阴心包经 和足太阳膀胱经间接通于咽喉外,其余经脉直接通达。另外，任 冲二脉也循喉咙，络于口唇。二、咽喉病的病因病理概述上一节讲讨论咽喉之常，以说明生理之功用，本章论述咽喉 之变，以区分病理之因。咽喉病的发生，内因多为肺、胃、脾、

8、肾等功能失常，外因多为风、热、湿、疫等邪乘机侵犯，产生不 同的症候，其表现多为因火热上炎引起，故有“咽喉诸病皆属于 火”之说。火有虚实的不同。下面简述一下。1、邪毒侵袭：咽喉为肺胃的门户，又是外邪入侵之路，邪 上连咽喉，外合皮毛，邪假设从皮毛而入，必内应于肺，也循经上 客咽喉。外邪为患，多为风邪为先导,经云：“风者，百病之始 也。”风邪伤人，每多兼挟。在咽喉病中，常见的有挟热和挟寒 及挟疫病之邪三种类型，尤以风热为多。风热邪毒侵犯咽喉,内 犯于肺，肺失清肃，热邪循经上犯咽喉,阻滞脉络，出现咽喉红 肿疼痛，声音嘶哑等症。假设风寒犯肺,肺失宣降，邪结聚于咽, 以致于喉窍不利，出现咽喉淡红、微肿，微

9、疼，声嘶等证。因风 邪挟疫病之邪而病的比拟少见，如白喉等病。毒自口鼻、咽喉而入,内传肺胃，邪热蕴蒸，复客咽喉；又因肺2、脾胃热盛：脾胃蕴热的原因有二:一为饮食不节，过食辛热 炙搏之物，或因吸烟饮酒过度，或饮食过饱，积滞化热，以致热 蕴脾胃；另一原因，因邪热壅盛，由表及里,由肺及胃，而致脾 胃热盛，故出现咽喉红肿疼痛剧烈，并出现胃腑热盛的证候，如 高热，头胀痛，腹胀，痰声漉漉，大便秘结，舌红绛，脉洪数等证。假设火毒壅盛，造成气滞血瘀，局部肿胀，灼伤肌膜，腐肉为 脓而成痈肿之症。3、肺脏虚损：分为肺阴缺乏和肺气虚损两种。因素体虚弱，或 久病迁延，或高烧、或用嗓过度，或治疗不当，过用苦寒等原因, 引

10、起肺阴缺乏,阴津乏竭,无以上承，咽喉失养，而出现咽喉部 病症，又肺为娇脏，喜润恶燥，阴虚那么内热易生，虚热复灼伤肺 阴，以致肺愈虚的恶性循环，终成阴虚肺燥之证。表现为咽喉干痒，午后加重，讲话乏力，不能持久，或声嘶。肺气虚损，那么气 化功能失常，咽喉失于精气的输布,影响正常的功用，易受外邪 气短懒言，自汗，乏力等气虚体征。侵袭，也易为邪毒滞可见咽喉淡红，咽部不适，讲话音低,4、肾脏亏损：因素体肾阴缺乏,或久病不愈,日久归肾而导 致肾脏亏损，或温热病后期,热灼阴液，阴液缺乏，或房劳不节、 熬夜等原因造成,肾之阴津缺乏，无以上注咽喉,咽喉失养而失 去冲和之性，使抗病能力减弱,而易受外邪侵袭；另一方面

11、，肾 阴亏虚，水不制火，相火无制，虚火上炎,客于咽喉，出现咽喉 微红微肿，异物感，或伴声嘶，腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，盗 汗等证。5、肝气郁结：假设因为情志不舒，肝失疏泄条达之职，而致 气滞痰凝,壅滞咽喉，出现咽中似有异物梗塞之状，如梅核气。 假设肝郁而化火,火热上炎，出现咽喉红肿疼痛，咽部溃烂等证， 假设久郁,阻滞气血经络，或挟痰热之邪，以致气滞血瘀痰凝,而 成肿瘤，如声带小结或喉癌。三、咽喉病的辩证要点咽喉病的辩证，与其它各科一样，要运用望、闻、问、切四 诊合参，诊察疾病，全面系统的掌握病情，树立整体观念，将全 身和局部证候结合起来，运用八纲辩证，脏腑辩证和气血津液辩 证的综合辩证方法进行

12、。本章只论述几个主要病症。（一）、辩红肿疼痛1、病初起:首辨寒热。咽喉粘膜充血，肿胀明显，疼痛剧烈， 为风热外侵之证。假设充血不明显，轻度肿胀，咽喉微痛，为风寒 束表之证。3、咽喉微痛已久，时轻时重，咽喉微红肿，朝轻暮重，多为肺 肾阴虚,阴液缺乏，虚火上炎于咽喉的阴虚火旺证，如有咽喉王 a,咳嗽，讲话久那么乏力,多为肺津耗伤,阴虚肺燥之证。2、咽喉疼痛剧烈,不敢吞咽，且发病迅速，证见咽喉部粘膜深 红色充血，悬雍垂、腭弓、侧索弥漫性充血水肿，多为肺胃热盛, 火热上攻咽喉的实热证。4、疼痛于午后较重,多为阴虚火旺之症，如于午前较重,多为 阳虚气虚之证。5、如粘膜水肿日久,色淡，无明显充血，多为痰湿

13、阻滞引 起。如肿胀色暗红,多属气血瘀滞。总之，要辨红、肿、痛三者的关系，虚证的三症均不明显,风热表证较重，里热证最重。（二）辨腐烂1、咽喉疮面腐烂，以分散浅表者热毒较轻，成片或凹陷者热毒 壅盛。腐烂外表的伪膜，以松厚而易于拭去者为轻，不易剥去者 为重。2、腐烂初起,分散表浅，周围色红，多为风热邪毒侵犯，肺经 热盛，腐烂肌膜，热毒尚未深入。3、腐烂成大片,或腐烂洼陷,周围红肿，疼痛剧烈，是脾胃热 毒壅盛，火毒蒸灼肌膜的实热证。4、腐烂浅表分散,周围粘膜无明显充血，不痛或饮食刺激时疼 痛，反复发作,多属心脾火旺，虚火上炎之证，（口疮）假设腐烂 洼陷，外表污秽，久不愈合者,多为肾阳亏损，或气血缺乏，

14、邪 毒内陷之证。5、腐烂日久,凹凸不平，边缘参差不齐,咽干痒咳，是肺肾阴 虚，肺燥津亏的喉癣。（三）、辨脓液 主辨成脓与否及脓液的性质1、首先分清是否成脓。假设咽喉部粘膜充血明显，呈鲜红色 或深红色，咽喉刺痛,局部肿胀高突，界限明显，按之坚硬者, 为正在酿脓；按柔软,凹陷，有波动感者，多已成脓;假设其色浅 淡，肿胀不明显，边界不清，疼痛不甚者，多为无脓之象。2、脓液稠黄而无恶臭者,属实热，预后较好，假设稠黄且量多,多为湿热之证。3、脓液清稀者，多属正不胜邪的虚证，假设脓稀色污浊有腥臭，久不愈合者，为脾虚邪毒内陷之证,预后较差；假设清稀而量 多，反复发作，为脾虚湿盛。（四）、辨声音 必须结合咽喉

15、部的局部检查。1、声嘶初起,咽部粘膜及声带红肿，多为风热,假设淡红或 不红为风寒之证。（急喉喑）2、语言不清，说话含糊,新病并伴有咽喉部红肿疼痛,吞咽困 难者多为火热邪毒壅盛，日久那么多考虑咽喉部肿瘤。（急喉风、 喉痈、喉癌）3、音哑声嘶日久，咽干不喜饮，干咳,多为肺肾阴虚,阴精亏损，虚火上炎之证。（慢喉喑）4、语音卑微，但不嘶哑,气短乏力，咽喉色淡，声带闭合欠佳, 多为肺脾气虚之症。（慢喉喑）5、咽喉红肿，语言难出，呼吸气粗,为热毒壅盛，痰涎阻塞气 道的危重之证。（喉风）6、妊娠后期，出现声嘶，为子喑。7、突然失音，或讲话“嘘嘘”，不闻语音，哭笑声如常， 咳嗽正常，咽无红肿疼痛，多为七情所伤

16、，肝气郁结，气机不调, 脉络痹阻之证。（五）、辩气味 从异常气味，诊辨咽喉病的性质和发生的原因。1、疑通，有臭气，多为胃腑实热。2、虚证咽喉病,多无臭气，假设有也轻微，如口腔溃疡长期 不愈。3、久病而口臭明显者,多因病久，肺肾亏耗,邪毒损伤耻 膜或肿瘤溃烂的重证。（六）、辨欣痒梗阻，即咽部的感觉干、欣、痒是咽喉病的常见病症，有虚实之分。实证多为风 热，肺热，虚证多为阴虚。 咽干欣灼热明显,检查见咽喉粘膜红肿肺经热盛，伤 津之实证干欣而坐，疼痛不明显，为风热外侵，肺经有热之实证。 咽干而不欣,只是咽干，咽部潮红，微痛不适，为阴液不 足之虚证。 咽干而欣,或为阴虚火旺，虚火上炎，或为余热未清的虚证

17、。 咽干而痒,咳嗽无痰，咽喉暗红，阴虚内热，阴津亏耗, 发生阴虚肺燥之证。咽干而不喜饮阳虚气虚引起。咽干欲饮但饮不多，饮不解渴阴虚之证。 咽干喜饮邪热伤津。 梗阻感一伴吞咽不利，咽喉轻度红肿疼痛，为咽喉病初起肺胃热盛。起肺胃热盛。11局部高突，吞咽难下,为毒灼肌膜，腐肉为脓。吞咽如常，鸥，痰不易咳出，咽喉淡红，为 肺肾阴虚,虚火上炎。似有物，咯吐不出,不碍饮食，情绪波动时加 重，检查见咽喉无异常，为肝气郁结，气痰交 鼠之症。一一饮食难下，检查见肿物，为痰浊结聚，气血凝 结引起的肿瘤。（七）、辨危候如呼吸困难,只出不入；汤水难下;脓色臭秽,污秽者；目 腹密布，腐烂较深；全身见神志不清,高热寒战，

18、牙关紧闭,迁 出如豆，地鸣漉漉，夏翼扇动，旦唇青紫等。四、咽喉病的治疗概要咽喉病内服药的治疗原那么很多，根据病证的性质和病情的不同，采取不同的药物。归纳如下。（一）、内治法1、疏风清热:咽喉病初起，外邪侵犯，邪在肌表，尚未传 里，多用此法那么。外邪侵犯有风热、风寒的不同，故亦有不同的 治疗原那么。风热邪毒侵犯,肺经有热，证见咽喉红肿疼痛,灼热 感，兼有发热恶风，头痛，咳嗽，脉浮数等，宜用辛凉解表法, 方剂如疏风清热汤，银翘散，以疏风清热,使邪从表解。药物如 蝉衣，薄荷，桑叶，杭菊，牛芽子，连翘，蔓荆子等。假设为风寒 之邪侵袭，邪束肺卫，症见咽喉淡红,微肿或不肿，微痛，哽哽 不利，兼发热恶寒，头

19、痛，无汗，肢体酸痛，脉浮缓等，治宜辛温解表，方如六味汤，桂枝汤加葛根，羌活以疏散风寒,透表散 邪，药如荆芥，紫苏,羌活，桂枝，葱白等。2、清热解毒：用于邪热壅盛，由表及里，或肺胃热盛，热困于内，上攻咽喉的病证。症见咽喉红肿疼痛较剧,高热头痛, 口渴，舌红苔黄，脉数有力。方剂如黄连解毒汤，普济消毒饮,以清热解毒，泻火消肿，药如黄苓，黄连，黄柏，桅子，玄参, 如咳嗽有痰,可用射干，鱼腥草以化痰。另外，应根据热毒壅盛 的程度而灵活运用。假设病初起，邪尚在表,但热毒壅盛，应配合 辛凉解表法,如高热不退，烦躁，神昏澹语，舌质红绛，为热入 营血，治宜清热凉血，泻火解毒,可用犀角地黄汤,药如水牛角, 丹皮，

20、生地，红花，紫草等。凡热毒壅盛，患部肿痛必剧，热毒 减轻，那么红肿疼痛随之减轻。故清热解毒又为消肿止痛的一种方 法。苦参，连翘,紫花地丁等。假设有腐膜，可加马勃,白薮以除腐;3、利膈通便：本法主要是攻下肠胃积滞，荡涤实热,使困 结于里的实热，随泻下而清。故常用于胃腑热盛,热邪内困，咽 喉红肿疼痛较剧，身壮热，大便秘结，舌质红，苔黄厚之病症。“咽喉诸症皆属于火”，火有虚实之分，本法多用于实证的咽喉 病，对于病初起者,假设热毒壅盛，上灼于咽喉，虽有表证，亦可 用此法，将上炎之热从下而泻，所谓“釜底抽薪”法。咽喉病所 用的泻下法有攻下法和润下法。体质壮实,胃肠积热，壅盛于里, 大便秘结，火热上冲，宜

21、用攻下法。方如大承气汤，药如大黄， 芒硝，番泻叶等；假设体质素虚，热邪内困，宜用润下法。方如麻 子仁，郁李仁等。4、散瘀排脓：主要用活血散瘀，托里排脓的药物,对酿脓 成痈者,促其溃散。对于已成脓者,促其穿破排脓，因而常用于 热毒壅盛，气血瘀滞，肌膜灼腐引起的喉痈。对于正在酿脓成痈 的，宜配合清热解毒药，活血散瘀，清热消散,用五味消毒饮加 川苜、丹参、泽兰；对已成脓的,治宜清热解毒，活血排脓,消 肿散结，方剂如仙方活命饮,药如山甲、皂刺，白芷、归尾、白 薮、青皮、丹参、红花、桔梗等；溃破后脓未清的,宜配合清热 利湿药;溃后流脓久不愈合的,一方面要减少排脓药,另一方面 要配合补益气血药，如托里消毒

22、散。5、滋阴养液：用滋养阴液的药物，养肾阴润肺津,以隆上 炎咽喉的虚火。对于肾阴虚,虚火上炎，症见咽喉淡红，微痛微 肿，晨轻暮重，讲话时觉疼涩,或兼腰酸耳鸣，怔忡等阴虚之证, 宜滋养肾阴，潜降虚火，方如知柏地黄丸，大补阴丸。药如女 贞子、旱莲草、鱼板、山萸肉，知母等，如肺津耗伤,阴虚肺燥, 症见咽喉干欣不适,微痛，朝，咽干饮不解渴，咳嗽痰稠,乏 力，讲话费力等证，治宜滋养肺阴，生津润燥。方如甘露饮，养 阴清肺汤等。药用二冬、玉竹、沙参、逊、芦根、天花粉等。6、化痰利咽：咽喉诸症多为火热上炎，炼津成痰,即使是虚火久煎,津亏亦成痰浊，痰浊结聚于咽喉，阻遏气机,故痰浊 是咽喉诸病病理变化之果，又可成

23、为咽喉诸病的病因。故本法是 治疗咽喉病的基本治法,多与其它治法配用。痰浊结聚常见之证 是痰多黄稠,咳嗽，咽喉红肿，呼吸气促，甚至喉中有痰鸣音, 宜用性味寒凉的化痰药物,清热化痰，方如温胆汤,用瓜篓、贝 母、竹茹、母一子、射干、前胡等药物。如咳嗽痰多粘白,咽喉 肿胀色淡，多属寒痰,宜用辛温燥湿化痰药如半夏、陈皮、皂角、 天南星等。假设见痰鸣气促的重证，宜用像石、胆星、竹沥、天竹 黄等，或配用探吐法。7、解郁散结：咽喉疾病，由于七情伤肝，肝气郁滞，上 逆结于咽喉，气滞那么痰凝,痰气交阻于咽喉,症见喉中如有物梗 阻，吐之不出，吞之不下，饮食无阻碍，病症随情志波动而加重, 检查咽喉未见异常，治宜疏肝解郁，行气导滞,散结除痰,方如 半夏厚朴汤,用青皮、查的、郁金、佛手、厚朴。假设气血与痰火 凝聚,久那么结成癌瘤，治宜疏肝解郁，行气散结消块。可用丹桅 逍遥散。8、温阳补气：阳气虚而致咽喉病，包括肾阳虚与肺气虚。 肾阳虚,可见咽痛不适，吞咽有阻碍感，咽喉不红不肿，病症多 在上午明显，可伴面色恍白，唇淡不渴,手足途，便上等证,治 宜温补肾阳，方剂如附桂八味丸或右归丸,用补骨脂、熟附子、 肉桂、淫羊霍、肉桂蓉等。肺气虚,可见咽喉淡白，声音低弱， 声嘶，并有食少困倦,少气懒言，动那么气喘，咳嗽痰稀,自汗等, 治宜升阳益气,方用补中益气汤、保元汤。药如黄芭、党参、白 术、大枣等。