2022年保险案例分析 .pdf

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1、保险案例分析2003年 12月中旬， 曾某及妻夏某与某保险公司业务员胡某等人一起吃饭时，曾向胡提出原来投保的人身意外伤害险已经到期，想重新投保，并当即交给胡300 元现金。饭后胡某到保险公司领取了三份人身意外伤害综合保险的保单，交给曾某签名后拿回公司盖章，这三份保险单的签单日期为2003 年 12 月 21 日，每份保费 100 元，保额 30000 元。该保险条款第十三条“释义”中就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，第四条“责任免除”中规定了十三种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。办好投保手续后胡某电话通知曾某来领保单，曾某称正在外

2、地出差过几天来领。 12月 26 日晚，曾某被人发现在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查排除他杀， 在征求家属意见是否需要做尸检时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。12 月 28 日曾某遗体被火化。 12月 30 日，夏某在清理遗物时，发现曾某2002 年投保的人身意外伤害保险单，随即找到胡某，从胡手中拿到了2003 年投保的三份保险单。随后，曾某的弟弟口头向保险公司告知了曾某死亡一事并提出理赔申请。此后夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上登记的死亡原因为病故。2004年 1 月 15 日，夏某书面申请理赔，4 月 20日，保险公司以夏某未提供曾某死亡原因证

3、据材料为由拒绝理赔。 裁判要点 一审审理过程及裁判理由 2004年 8 月 10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起诉讼，要求保险公司赔付保险金 90000元。并提交了关于保险合同成立、 被保险人死亡且遗体已火化、 原告与被保险人的身份关系及被告拒绝理赔等事实的证据。而被告答辩称，因原告方未提供被保险人曾某意外死亡的有效证据，根据有关保险条款， 被告可拒付保险金。要求驳回原告的诉讼请求。一审经过公开开庭审理认为， 保险合同合法有效， 保险金应由曾某的法定继承人享有。曾某死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡原因无法查清，但名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - -

4、 - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 该结果并非原告得知曾某投保的事实后故意造成的，原告对此不应承担责任。 因被告未能举证证明就保险合同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确说明义务，致免责条款无效， 故被告拒付保险金没有理由， 原告的诉讼请求应该支持，遂判决被告保险公司支付保险金90000 元。二审审理过程及裁判理由一审宣判后，被告保险公司不服，提出上诉，理由为：一、证据灭失的责任和后果应由被上诉人承担。 二、被上诉人以病故向派出所申报注销户口。三、上诉人以被上诉人未提供意外伤害证据而拒赔，

5、不涉及责任免除。被上诉人则辩称： 一、被上诉人是在不知曾某投保，且经公安机关同意的情况下作出不予尸检的决定。二、上诉人推定曾某系非意外伤害死亡，没有根据。二审庭审中，上诉人保险公司业务员胡某出庭证实其就人身意外伤害保险的免责条款向曾某作了明确说明，曾某以前投保过该险种， 知道该保险条款的内容。二审经过公开开庭审理认为， 曾某在保险公司业务员通知其领取保单后未及时领取， 致使其生前未能拿到保单， 责任应由曾某自负。 被上诉人明知曾某交纳了人身意外伤害保险费，在曾某死亡后，却要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清的责任和后果应由原告承担。现被上诉人以曾某系意外伤害死亡向被告申请理赔， 被

6、上诉人应对曾某的死因承担举证责任。虽然上诉人提供了公安机关出具的证明， 以证实曾某因意外死亡销户， 但事后该公安机关又出具了“因意外死亡”纯属工作人员笔误的证明，因此上诉人出具的该份证明不能作为本案证据使用。 被上诉人以曾某系意外伤害死亡要求上诉人支付保险金，没有依据，因此其诉讼请求不能支持。至于免责条款，由于曾某是续保，可见其作为投保人对包括责任免除条款在内的保险条款的内容是清楚明确的，且保险公司业务员亦履行了明确说明义务， 原审法院以免责条款无效为由判决上诉人承担责任不妥。因此判决撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -

7、 - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 点评 本案一、二审裁判结果截然相反。 笔者认同一审裁判结果。 主要理由如下：本案的争议焦点有两个， 一是原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，二是免责条款是否发生效力。要解决第一个争议焦点，原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，首先应该明了保险赔偿中的举证责任，确定受益人与保险人之间的责任分配。本案中，由于原、被告双方对于保险合同的成立、被保险人已死亡及原告与被保险人之间的身份关系没有争议， 因此在此主要分析确认保险事故的性质、原因等证据的举证责任

8、分配。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第 2 条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 ”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看， 与保险法的规定并不冲突。 但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处， 在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外， 还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为， 如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确， 即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证明具体是由什么

9、风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式， 同时列明除外责任， 在保险索赔时， 被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后， 保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为人身意外伤害综合保险，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。应该说，这一界定是对意外伤害所出概括性的解释，但还是比较抽象、 笼统，保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举， 而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人、受

10、益人的故意杀名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 害、伤害，被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒，疾病造成，被保险人从事高危作业或高危运动，及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难，多达十三种。笔者认为，该人身意外伤害综合险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任， 则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。保险法

11、第 23 条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时， 投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定， 认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、 被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。我们注意到保险法第23 条只规定：保险人依照保险合同的约定，认为有关

12、的证明和资料不完整的，应当通知投保人、 被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。但对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况应如何处理没有规定，换句话说，就是对受益人穷尽其所能仍然无法完成的举证部分如何处理没有规定。在这种情况下首先要考虑被保险人无法取得相关证据的原因是主观的还是客观的。如果是因受益人主观原因造成的，那么受益人应承担举证不能的后果， 如果确因客观原因所致，则法官需要做的就包括以下两点： 一种是能否就无法证明的事实的举证义务再一次依其自己的判断在被保险方与保险方进行二次分配；另一种是如果双方确实均无法举出进一步证据的情况下，如何就现有证据进行判断。 在本案中， 原告虽在曾某交给胡某 300 元保费时在场， 但因为当时没有也不可能立即签发保险单，保险合同并未成立， 且交钱时间与曾某死亡时间仅相隔数天，曾某所留遗物中又未见保单，故不能据此认定原告就应当知道曾某已投保成功的事实。原告并非在明知曾某投保的情况下故意不做尸检， 况且在公安机关已经排除他杀的情况下原告不再要求做尸检也不违反一般常理。因此原告主观上没有过错， 不应承担死因无法查明的后果。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -