2022年危重病人病情观察及护理要点 .pdf

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1、精品文档. 危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。1.危重病人特点急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“ 六衰” ；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重 (两个以上称多脏器功能衰竭)， 而最危重的情况莫过于心跳骤停。1.1 脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。1.2 各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、 组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克

2、的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。1.3 呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I 型呼衰、型呼衰。1.4 心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。1.5 肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。1.6 肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症)。2.有生命危险的急危重症五种表现2.1 窒息及呼吸困难 (常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻）2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量2.3 心悸2.4 昏迷2.5 正在发生的死亡 (心脏停搏时间不超过810 分钟）3.急危重症的快速识要点生

3、命 “ 八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命 “ 八征” 的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。3.1 体温（ T） ：正常值为 3637。3.2 脉搏（ P） ：正常 60100 次/分、清晰有力。脉搏 140 次/名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 精品文档. 分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化3.3 呼吸（R)：正常 1428 次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及

4、干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/ 分低于 8次/ 分时都是病情危重的表现3.4 血压(BP) ：平均动脉压 70mmHg(平均动脉压 =舒张压 +1/3 脉压差 )一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。3.5 神志（C)：正常神志清楚、 对答如流。 意识障碍根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 神志模糊或嗜睡， 说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。 3.6 瞳孔（A)：正常直径 35mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、 药物中毒、 昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的

5、观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。3.7 尿量 （U） ： 正常30ml/h； 25ml/h （或 24 小时少于 400ml)为少尿；5ml/h（或 24 小时少于 100 毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。3.8 皮肤黏膜（ S） ：主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致， 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血 )。4.危

6、重患者的护理4.1 护理特点危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快， 护士通过敏锐的观察， 及时发现病情变化， 使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者， 常规观察意识和瞳孔变化， 熟知颅内高压脑疝的临床特征，及早发现脑疝先兆症状；应用脱水剂治疗时，要观察每小时尿量，及早发现肾功异常；使用多个微量泵时，应确保各连接正常通畅，避免脱落，导致空气栓塞或出血。4.2 边操作边观察护理工作头绪多，尤其是危重患者紧急情况多，在对患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作，一面注意观察。如口腔护名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -

7、 - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 精品文档. 理时一边操作，一边要观察口腔内有无感染、溃疡、出血等情况，尤其是观察深昏迷患者是否出现吞咽反射。4.3 危重病员的支持性护理4.3.1 严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。4.3.2 保持呼吸道通畅昏迷病人常因咳嗽、 吞咽反射减弱或消失， 呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头， 而引起呼吸困难甚至窒息， 故应使病人头偏向

8、一侧， 及时吸出呼吸道分泌物。4.3.3 加强临床护理4.3.3.1 眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。4.3.3.2 口腔护理：对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。4.3.3.3 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素， 有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理， 注意交接班。4.4 肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动。4.5 补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加， 对不能进食者， 可采用鼻饲或

9、完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。4.6 维持排泄功能协助病人大小便，留置尿管者执行尿管护理常规。4.7 保持各类导管通畅危重病人身上引流管多时，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。4.8 确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。4.9 心理护理危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 精品文档. 事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等.因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -