（经典）医疗质量管理.ppt

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1、医疗安全管理制度,二、医院质量管理任务,建立质量管理组织 制定质量管理方案 强化质量管理教育 健全各项规章制度 完善质量保证体系 建立质量信息系统 开展质量监测评价,管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜,三、医疗质量管理总体要求,四、医院三级质量管理组织价构图,院级医疗行政管理工作流程图,五、质量控制标准,(一)医院质量标准项目 1.医疗质量标准(终未质量） 2.工作质量标准 (环节质量) 诊断、治疗、护理、医技 药剂、卫生、教学、科研 后勤、服务、经济

2、、组织 3.基础质量标准（要素质量）,(二)医院质量标准分类,1.质量控制标准(SQC) 绝对控制: 器械物品消毒 药品质量标准 生化检验质控 不符合不能用 警戒控制: 超出控制界限 立即采取措施,2.质量评价标准（工作效率） 3.质量判定标准（医疗效果） 4.措施实施质量标准(SQP) 职责条例、规章制度 技术常规、操作常规 5.质量目标(QT) 方针目标、保证质量,(三)全面质量管理,1.具体要求 2.目前状态 全方位自发状态 全过程传统状态 管理组织规范状态 全员参与全面状态,全面质量管理,医院各个方面 质量全部过程 建立管理组织 健全管理制度 制定检查方案 规范控制流程 贯彻实施反馈

3、要求全员参与,全面质量管理工作流程图,医疗质量控制工作流程图,(四)全程质量管理,制定方案、组织实施 评价反馈、持续改进 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标,1. 医疗质量管理三个环节,基础质量 人员、技术、物质、设施 设备、时间、环境、信息 环节质量 诊断、治疗、护理、服务 查房、手术、抢救、病历 制度、执行、检查、费用 核心制度,终末质量 诊断符合、病床使用、确诊时间 疗程长短、治疗结果、费用高低 并发症状、院内感染、满意程度 统计准确、及时反馈、延伸服务,某医院在职员工基础学历统计,在职总数：1125人,某医院在职员工基础学历统计,数字,科室,

4、学历,临床,医技,合计,从上表不难看出,基础质量、不容忽视 结构调整、势在必行 人才培养、迫在眉睫 增加编制、严格把关 基础教育、任重道远,医务人员业务培训工作流程图,2.三个质量环节之间的关系,3.三个质量的运行过程,4. 医疗质量控制点,病历书写、手术质量 会诊制度、三级查访 急诊抢救、重症监护 基本操作、消毒隔离 三查七对、事故防范,处理内部“衔接”部位,医疗与护理、门诊与住院 急诊与临床、临床与医技 临床与治疗、外科与麻醉 麻醉与辅检、医疗与后勤,临床工作的关键环节,诊断质量、治疗质量 手术质量、服务质量 医患沟通、知情同意 保护隐私、服务质量 管理制度、工作效率 医疗缺陷、风险防范,

5、病历质量检查工作流程图,5.医疗质量评价方法,单一病例评价 以病历记录作为资料 统计评价方法 按治疗过程进行判断 综合指数评价 质量控制图表 病种质量控制 控制医疗缺欠,6. 统计指标评价法,床位平均使用率90% 病床周转次数19次/年 平均住院日 16天 院内麻醉死亡率0.02% 院内术后死亡率1%(10天内) 院内分娩死亡率0.25% 院内新生儿死亡率0.5% 会诊率15-20% 无菌切口感染率0.5% 不必要手术率5% 合并症发生率(3-4%) 临床病例讨论会次数15-20% 疑难病症好转率90%,死亡率 ？% 手术前后诊断符合率 危重病人抢救成功率 临床与病理诊断符合率 医院感染漏报率

6、 医院感染率 输血（夜）反应率 ？% 基础护理合格率 危重病人护理合格率 出入院诊断符合率 、大型机阳性率 器械消毒灭菌合格率 全血和成分输血适应证合格率,化学室间质评全年平均及格（） 血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数） 免疫室间质评在全国平均水平以上 救急物品完好率 甲级病历合格率 处方合格率,3.三个质量的运行过程,医疗工作质量综合指数考核评价表,3.医院常用质量控制图, 质量因素分析图： 因果图、排列图 质量控制图 1.计量指标控制图(正态分布) 单值控制图 极差控制图 平均数控制图 积累和控制图 尤登氏控制图 标准化控制图 中位数控制图 2.计数指标控制图 (二项、泊松分布) 率

7、控制图,因果图（鱼刺图）,质量控制图,(下警告线),(下控制线),四、医疗质量管理措施,院长挂帅、分工明确 部门指导、密切协作 检查考核、评价监督 主任负责、责任追究,（一）院级质量管理,计划周密、标准科学 组织实施、互相检查 查找问题、反馈准确 处理得当、持续改进,（二）科级质量管理,核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标,（三）医疗技术管理,功能任务与业务水平相适应 科目技术要符合国家的规定 专业人员支持系统安全有效,医疗技术准入,建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制,技术项目的开展 技术力量、设备、设施 符合规范确保安全

8、 新技术项目开展 质量安全、疗效、费用 追踪价评建档备查,医疗技术准入,建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制,（ 五）主要部门质量管理,.非手术科室质量管理 住院诊疗计划，科学全面适宜 诊断及时准确，治疗安全有效 运行病历管理，重点质量安全 重点考核规定，单病种前五位,手术科室质量管理,手术分级管理、重大报告审批 大中术前讨论、诊断适应术式 急救设备完好、掌握正确熟练 术前术中术后、准备处理得当 麻醉准备充分、意外处理及时 输血科学合理、复苏全程观察 运行病历监控、重点质量安全,工作谨慎 合理处置 配合临床 和谐相处,门诊质量管理,合理安排技术人员 保证门诊诊疗质量

9、 搞好各项便民措施 医疗文书书写规范,普通门诊工作流程图,门诊部医生工作流程图,门诊服务台工作流程图,门诊排队分析流程图,急诊质量管理,设置合理、人员固定、医生胜任 绿色通道、项目齐全、及时准确 设备完好、药品可靠、操作正确 制度完善、流程合理、配合默契,急诊病人诊疗工作流程图,急救 中心,疾控 中心,保卫处,110指挥 中 心,转院,.重症监护病房质量管理(ICU),严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位 严密观察、处理及时、抢救得当、记录准确 合理配置、素质较好、技术较高、善于协调,病房医疗工作流程图,.传染病质量管理,严格执行法规、严把疫情报告 建立相关科室、控制院内感染 定期人员培养、

10、保护人身安全,不合格服务控制工作流程图,提出问题 识别问题 确认问题,分析问题 纠正问题 预防问题, 相关科室要求,布局合理、分区明确、通道顺畅 组织健全、制度完善、执行认真 定期监测、及时反馈、持续改进,.检验质量管理,集中设置、统一管理、资源共享 统一标准、统一质控、保证质量 布局流程、安全合理、满足临床 文件完整、操作准确、保护设备,生化室室内质控流程图,检验科室间质控流程图,.病理质量管理,建立标本核对制度 报告及时准确规范 冰冻蜡切符合率高 标本保存符合规定 病理工作满足临床,病理标本检查工作流程图,.影像质量管理,设备设施、全天满足临床 操作规范、实行质量控制 影像资料、符合临床需

11、要 报告及时、准确审核规范 环境保护、个人防护达标 突发事件、应急措施得力,CT、MRI检查工作流程,.药事质量管理,贯彻落实、有关法规 布局合理、管理规范 药品供应、满足临床 临床药学、配合临床 合理用药、监督指导 特殊用药、安全保管,药品管理,施行药品招标降低药价 严控开方提成严格检查 定期药品统计发现问题 规范治疗方案确定用药 用药审批制度分级管理 强化药房管理提成统计 加强职业教育医德医风 注意新药使用严格把关 重罚开方提成决不手软 注意计算机中心管理,医院药房工作流程图,.输血质量管理,落实输血有关法规 严禁医院非法采血 全天满足临床需要 健全质量监测考核 实施控制输血感染 严格输血

12、有关制度 把握指证合理用血,血库工作流程图,.医院感染管理,落实法规、规范条例 布局设施、流程合理 监测诊断、报告及时 重点部门、加强管理 严格要求、无菌操作 消毒隔离、开展查测 用药合理、耐药试验, 重点部门要求,布局合理、三区明确、通道顺畅 制度健全、执行严格、定期检查 处理得当、纠正及时、持续改进, 病案质量管理,医疗文书、及时准确、完整规范 病历质量、全程控制、保护隐私 主动为有关科室，提供相关服务 积极为有关部门，提供病历资料,病案建立流程图,出院病人信息沟通管理,（五）护理质量管理,健全质量管理体系，责任明确 实行目标责任制度，职责明确 制定护理工作制度，监督协调 设置质量管理组织

13、，质量管理,二、护士管理系统组织架图,.护理质量管理体系,护理质量控制流程图,2护理人力资源管理,资源岗位、要求明确 单元配置、满足临床 总体比例、达到要求 紧急状态、方案流程 各级各类、培训计划,3.护理质量考核 标准和办法,基础质量、评价标准 专科质量、评价标准 追朔制度、效果评价 文件纪录、定期质检 重点环节、预案流程,4 . 提供基础护理 和专业护理服务,知情同意、隐私保护 基础等级、措施完善 用药治疗、服务规范 术前术后、前访支持 医技检查、措施到位 观察病情、记录正确,护理部业务查房工作流程,新入院病人护理工作流程图,5危重患者的 护理质量,护理常规、措施具体 记录及时、准确完整

14、重点部门、重点管理 定期检查、持续改进 设备完好、消毒可靠 查房会诊、病例讨论,6.护理差错 报告制度,制度完善、执行认真 评价差错、及时整改 完善专项、管理制度,某医院某年护理原因表,的项目为主要因素，为次要因素， 项目为一般因素。,7 手术室、分娩室 注射室和供应室质量管理,布局合理、分区明确、通道顺畅、符合标准 制度完善、程序科学、操纵规范、定期检测 控制质量、保证安全、服务临床、满足临床,保管、发放与回收,库存物资保管: 验收入库、分类码放 记帐填卡、物资盘点 库存物资发放: 方便、及时、准确 周到、适用、保质 废旧物资回收: 闲置物品、废旧物品 减少浪费、净化环境,医患沟通,疾病诊断

15、 心理咨询 治疗原则 患方告之 治疗方法 疾病转归 保护隐私 周到服务 家庭情况 善退红包 经济状况 节省费用,病人满意度调查流程图,医院信息科工作流程图,终端管理 运行管理 应急措施,质量管理信息工作流程图,有关 媒体,资料 保持,国际质量管理体系过程模式图,国际质量管理体系控制工作流程图,鉴于本人： 学习不够，经验不足 领会不深，讲解不准 错误之处，个人负责 班门弄斧，仅供参考 谢谢！,医务处(科)工作职能,制定医疗工作计划,起草医疗工作总结 贯彻执行法规制度,保证医疗正常运行 协调业务科室工作,搞好医疗质量管理 组织重大医疗抢救,组织医院内外会诊 实施业务培训考核,做好人员晋升奖惩 临时院外医疗任务,下级单位医疗指导 医疗工作内外联系,办理医疗日常事务 指导业务技术科室,控制新技术新项目 负责技术准入审批,批准人员外出会诊,院级医疗行政管理工作流程图,要求的核心制度,1. 首诊负责制 2. 三级医师查房制 3. 疑难病例讨论制 4. 会诊制度 5. 危重患者抢救制度 6. 术前讨论制度 7. 死亡病历讨论制度 8. 查对制度 9. 交接班制度 10. 谈话告知制度 11. 技术准入制度 12. 病历书写规范 13. 病历管理制度,