人员访谈记录表(2页).doc

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1、-附录 4人员访谈记录表格地块编码地块名称访谈日期访谈人员姓名： 单位：联系电话：受访人员受访对象类型：土地使用者企业管理人员企业员工政府管理人员环保部门管理人员地块周边区域工作人员或居民姓名： 单位：职务或职称：联系电话：访谈问题1.本地块历史上是否有其他工业企业存在？是否不确定若选是，企业名称是什么？起止时间是年至年。2.本地块内目前职工人数是多少？（仅针对在产企业提问）3.本地块内是否有任何正规或非正规的工业固体废物堆放场？正规非正规无不确定若选是，堆放场在哪？堆放什么废弃物？4.本地块内是否有工业废水排放沟渠或渗坑？是否不确定若选是，排放沟渠的材料是什么？是否有无硬化或防渗的情况？5.

2、本地块内是否有产品、原辅材料、油品的地下储罐或地下输送管道？是否不确定若选是，是否发生过泄漏？是（发生过次）否不确定6.本地块内是否有工业废水的地下输送管道或储存池？是否不确定若选是，是否发生过泄漏？是（发生过次）否不确定7.本地块内是否曾发生过化学品泄漏事故？或是否曾发生过其他环境污染事故？是（发生过次）否不确定本地块周边邻近地块是否曾发生过化学品泄漏事故？或是否曾发生过其他环境污染事故？是（发生过次）否不确定-第 3 页-访谈问题8.是否有废气排放？是否不确定是否有废气在线监测装置？是否不确定是否有废气治理设施？是否不确定9.是否有工业废水产生？是否不确定是否有废水在线监测装置？是否不确定

3、是否有废水治理设施？是否不确定10.本地块内是否曾闻到过由土壤散发的异常气味？是否不确定11.本地块内危险废物是否曾自行利用处置？是否不确定12.本地块内是否有遗留的危险废物堆存？（仅针对关闭企业提问）是否不确定13.本地块内土壤是否曾受到过污染？是否不确定14.本地块内地下水是否曾受到过污染？是否不确定15.本地块周边 1km 范围内是否有幼儿园、学校、居民区、医院、自然保护区、农田、集中式饮用水水源地、饮用水井、地表水体等敏感用地？是否不确定若选是，敏感用地类型是什么？距离有多远？ 若有农田，种植农作物种类是什么？16.本地块周边 1km 范围内是否有水井？是否不确定若选是，请描述水井的位置距离有多远？ 水井的用途？是否发生过水体混浊、颜色或气味异常等现象？是 否 不确定是否观察到水体中有油状物质？是否不确定17.本区域地下水用途是什么？周边地表水用途是什么？18.本企业地块内是否曾开展过土壤环境调查监测工作？ 是 否 不确定是否曾开展过地下水环境调查监测工作？ 是 否 不确定是否开展过场地环境调查评估工作？是（正在开展已经完成）否不确定19.其他土壤或地下水污染相关疑问。