问卷二三调查问卷.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流问卷二三调查问卷【精品文档】第 9 页问卷二：未脱贫户调查问卷调查地点： 年 县（市、区） 乡（镇） 村调查时间： 年 月 日 时调查人员姓名： 联系电话： 脱贫户姓名： 性别 民族 年龄 联系电话 一、您家户籍人口是_人；其中：60岁以上老人_人，16岁以下未成年人_人；具有劳动能力_人；常年在家务农_人，常年在外打工_人，家庭常住人口_人。是否发放了扶贫手册？_是；否。调查情况是否与扶贫手册一致？_是；否。二、您家建档立卡时间是_年。主要致贫原因是_因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其它。家庭成员中是否有国家公职人员？_是

2、；否。是否有现任村干部？_是；否。您家是否有拖拉机、铲车等大型机具（3万元）？_是；否。若有，购买时间是_年。是否有货车、面包车或轿车（3万元）？_是；否。若有，购买时间是_年。是否在城镇购买了商品房或门市房？_是；否。若有，购买时间是_年。是否长期雇佣他人从事生产经营活动？_是；否。您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_是；否。您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_是；否。三、您家是否已能做到不愁吃？_是；否。若否，请具体说明_。是否已能做到不愁穿？_是；否。若否，请具体说明_。四、您家的房屋结构为_钢混；砖混；砖木；土坯；其他_。哪年修建的？_年。是否属于危房？_

3、是；否。五、您家是否有下列人员？_（可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无。若有选，具体疾病（或残疾）类型是：_。您家是否能负担得起其医疗费用？_是；否。您知道我省健康脱贫“351”和“180”政策吗？_知道；不知道。六、您家是否有下列人员？_（可多选）初中及以下学生；高中学生；义务教育阶段辍学生；大中专学生（含中、高职）;无。若有选，您家目前的经济条件是否能供养孩子完成九年义务教育？_是；否。若否，请具体说明_。若有选，是否免除了学杂费？_是；否。若有选，辍学原因是什么？_家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他。若选，是否享受过教育扶贫政策？_（可以多选

4、）雨露计划补助；扶贫助学贷款；助学金；当地政府补助；其他资助。七、您家成员享受的社会保障有哪些？_（可多选）。新农保（养老保险）；新农合（医疗保险）；低保；五保；大病保险；其他_；无。八、2016年您家的家庭收入是_元（扣除生产成本），主要收入来源：_（可多选，按重要性先后顺序填写）。种植业；养殖业；自主经营；务工收入；土地流转、股息、利息；亲友赠与；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他。十、2016年您家是否获得了扶贫小额信贷？_是；否。若是，贷款额度是_万元；贷款主要用于_。十一、您家是否有帮扶联系人？_是；否。若有，2016年一共到您家来过_次。帮扶联系人为您提供了哪些

5、帮助？_。您对帮扶联系人的帮扶情况是否满意？_满意；不满意十二、建档立卡以来您家是否获得了帮扶措施？_是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？_（可多选）：危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业；其他_。您对现有的帮扶方式是否满意？_满意；不满意十三、您村的驻村工作队是否住在村里？_是；否。驻村工作队员是否到您家了解情况或落实帮扶措施？_是；否。您对驻村工作队的工作情况是否满意？_满意；不满意。十四、通过帮扶，您认为您家哪些方面有改善？_（可多选）收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善

6、；其他；无改善。十五、您认为您村近年来哪些设施有改善？_（可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善。十六、您对帮扶工作成效是否满意？_满意；不满意。十七、您家哪年能脱贫？_2017年；没有确定。十八、就您家目前而言，您希望获得哪些方面的帮助？_（可多选）资金支持；劳动力技能培训；危房改造；医疗救助；子女教育；其他。调查人员签名：问卷三：已脱贫户调查问卷调查地点： 年 县（市、区） 乡（镇） 村调查时间： 年 月 日 时调查人员姓名： 联系电话： 脱贫户姓名： 性别 民族 年龄 联系电话 一、您家户籍人口是_人；其中：60岁以上老人_人，

7、16岁以下未成年人_人；具有劳动能力_人；常年在家务农_人，常年在外打工_人，家庭常住人口_人。是否发放了扶贫手册？_是；否。调查情况是否与扶贫手册一致？_是；否。二、您家建档立卡时间是_年。主要致贫原因是_因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其它。三、您家脱贫时间是_年，脱贫时您自己是否知道？_是；否。脱贫时是否经过公示公告？_是；否。是否有脱贫光荣证？_是；否。四、脱贫时您家年人均纯收入_元，主要收入来源有：_（可多选）种植业；养殖业；经商；本地（本县、乡镇）务工收入；省内其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其它。您

8、家顺利实现脱贫的主要途径是什么？_（可多选）发展特色产业增加收入；外出务工；看病有保障；居住条件改善；养老保险减轻了赡养老人的负担；子女上学负担减轻；生态补偿；其它。五、脱贫时您家是否已做到不愁吃不愁穿？_是；否；住房是否安全？_是；否；是否有大病或慢性病人？_是；否。六、您家是否有下列人员？_（可多选）初中及以下学生；高中学生；义务教育阶段辍学生；大中专学生（含中、高职）；无。若有选，您家目前的经济条件是否能供养孩子完成九年义务教育？_是；否。若否，请具体说明_。若选，是否免除了学杂费？_是；否。若有选，辍学原因是什么？_家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；

9、其他。若选，是否享受过教育扶贫政策？_（可以多选）雨露计划补助；助学贷款；助学金；当地政府补助；其他资助。七、您家是否有下列人员？_（可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无。若有选，具体疾病（或残疾）类型是：_。您家是否能负担得起其医疗费用？_是；否。您知道我省健康脱贫“351”“180”政策吗？_知道；不知道。九、2016年您家是否获得了扶贫小额信贷？_是；否。若是，贷款额度是_万元；贷款主要用于_。十、脱贫后您家是否还有帮扶联系人？_是；否。若有，联系人是哪个单位的叫什么名字？_。脱贫后到您家来过_次。为您提供了哪些帮助？_。您对帮扶联系人是否满意？_满意；不满意十一、脱贫后您家是否获得

10、了帮扶措施？_是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？_（可多选）：危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：_）；其他_。您对现有帮扶方式是否满意？_满意；不满意十二、您村的驻村工作队是否住在村里？_是；否。驻村工作队员是否到您家了解情况或落实帮扶措施？_是；否。您对驻村工作队的工作情况是否满意？_满意；不满意。十三、通过帮扶，您认为您家哪些方面有改善？_（可多选）收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他；无改善。十四、您认为您村的哪些设施有改善？_（可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善。十五、您对帮扶工作成效是否满意？_满意；不满意。十六、就您家目前而言，您还希望获得哪些方面帮助？_（多选）资金支持；劳动力技能培训；危房改造；医疗救助；子女教育；其他。对照“两不愁、三保障”的脱贫标准，该户是否达到脱贫标准？（由调查人填写）_符合；不符合。调查人员签名：