体格检查(3页).doc

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1、-体格检查（一）一般情况:体温36.0：（体温表水银柱至35.0一下，夹在左腋下，时间10min）脉搏100次/分：（30s，桡动脉）呼吸25次/分：（30s）血压100/70mmhg：（患儿仰卧于床上，休息5-10min，血压计与心脏处于同一水平线上，右上肢裸露外展45，将袖带放置于肘横纹上2-3cm，松紧度以能放入一个手指为宜，触摸肱动脉，将听诊器膜步置于肱动脉搏动处，充气待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20-30mmHg，松开旋钮缓慢放气，速度为2-4mmHg，读出数值，测两次取平均值）发育正常，体型匀称，营养状态良好，意识清，语调语音正常，面容表情正常，自主体位。（测体温时可以与患儿沟

2、通问“今年几岁？上学了吗？班主任姓什么？早上吃的什么？100-7+？”）（二）头面部：皮肤无苍白黄染，无皮疹瘢痕水肿。头围（枕骨粗隆、齐眉）头发分布均匀，无压痛、异常包块、异常运动眉毛分布均匀，无倒睫，眼球外形正常，眼睑无水肿，无上睑下垂闭合障碍，泪囊无异常分泌物，结膜无充血出血颗粒滤泡增生水肿（上下眼睑翻眼皮），巩膜瓷白无黄染，角膜透明无云翳白班，瞳孔等大等圆，直径2mm，直间接对光反射正常引出。眼球运动正常（眼前30cm米字检查左-左上-左下/右-右上-右下），辐辏调节反射正常，角膜反射正常。耳廓外形正常，位置对称。无红肿热牵拉触压痛。颞下颌关节运动正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗

3、侧听力正常。鼻外形正常，无鼻扇，鼻通气正常，鼻中隔居中，无鼻衄，鼻粘膜正常，鼻旁窦无压痛（上颌窦、额窦、筛窦）。口唇无发绀，口腔黏膜无出血，牙齿齐，无龋齿义齿缺牙残根，牙龈无红肿溢脓铅线（压舌板按压牙龈），伸舌居中，悬雍垂无偏斜，咽稍充血，扁桃体无肿大。面神经运动无异常请患儿鼓腮漏齿吹口哨皱眉闭眼（用力掰一下）。三叉神经感觉正常在额头、面中部、面下部用叩诊锤扎问有感觉吗感觉一样吗。三叉神经运动对称有力（咬一下咬肌）（三）颈部颈部外形正常无包块无皮疹瘢痕蜘蛛痣无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张（患者半卧上身抬高30，调整枕头位置，然后拿走）转头、耸肩对称有力（副神经运动）淋巴结无肿大（耳前耳后枕后，颏

4、下颌下颈前颈后锁骨上）甲状腺无肿大（拇指从胸骨上切迹，向上触摸，感觉气管前软组织，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作）（I看不出来摸出来，II看的出来小于胸锁乳突肌前缘，III超过胸锁乳突肌前缘）双侧颈动脉搏动对称一致 气管位置居中甲状腺、颈动脉听诊无杂音（听诊器膜部，颈动脉听诊位于下颌角与胸锁乳突肌内缘夹角）颈软（慢）布氏征阴性（快）（四）胸部1.视诊：胸壁皮肤无苍白黄染，无皮疹瘢痕蜘蛛痣静脉曲张，无畸形，局部无隆起凹陷，肋间隙无增宽缩窄。胸腹式联合呼吸，节律规整，幅度均匀。2.触诊：胸壁无包

5、块压痛，胸骨无压痛。胸廓扩张度正常，无皮下气肿，无胸膜摩擦感，无胸廓挤压痛，语音震颤对称一致。腋窝淋巴结未触及肿大。3.叩诊：直接叩诊音清。间接叩诊音清（自胸骨角旁找到第2肋间隙，从第2肋间隙由外向内，自上而下，从左至右城垛式叩诊，左侧胸壁自第4肋间从腋前线开始叩诊，避开心界）。左侧肺下界于左锁中线第6肋间，左腋中线第8肋间，右肺下界于右腋中线第8肋间（从锁中线第2肋间起从上至下叩诊，右侧扣至第6肋，滑向右腋中线，继续向下扣至第8肋。左侧扣至第4肋滑向腋中线，只报腋中线肺下界）。4.听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音（前面共16个点每个点1个呼吸周期），未闻及胸膜摩擦音，语音震颤对称一致。（

6、五）心脏0.画MCL！（胸锁关节至肩峰连线中点平行前正中线的平行线）1.视诊：心前区无异常搏动，无异常隆起凹陷。2.触诊：心尖搏动点位于第5肋间锁中线内侧0.5cm，范围1cm（手掌-小鱼迹-指尖），各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。3.叩诊：叩诊心界为，无扩大。（左侧心界自心尖搏动点外侧1-2cn向内叩诊，扣至浊音区，做标记，如此向上扣至第2肋间。右侧心界先从右侧锁中线自第2肋间扣至第5肋间即肝上界，从上一肋骨第4肋间向内叩诊，如此扣至第2肋间）。4.听诊：心率次/分，心律齐，无心音增强减弱，无杂音，各瓣膜区未及杂音额外心音。无心包摩擦音。（六）腹部（屈膝！）1.视诊：腹围，腹部皮肤无皮疹瘢

7、痕色素沉着蜘蛛痣静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，剑下无异常搏动，脐正中无疝。2.听诊：肠鸣音3次/分（至少听诊1min），血管无杂音，股动脉无杜氏双重音、枪击音（腹主剑下偏右，肾动脉平脐锁中线沿线，髂动脉髂前上棘锁中线沿线），无震水音。3.叩诊：腹部叩诊鼓音（自左下起G字型叩诊），肝界（肝上界位于锁中线第5肋间，肝下界自下腹部扣起，向上扣至鼓音区变浊，肝界约6cm），肝区、脾区无叩击痛。胃泡鼓音区。移动性浊音阴性（自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明阳性，否则继续向右侧叩诊，扣得浊音后再向左侧卧，以核实浊音是否移动）。4.触诊：全腹浅触

8、诊无压痛、肌紧张，全腹深触诊无包块。肝脏肋下未及（两条线手平行肋缘），Murphys征阴性（左手掌垂直放于患者右肋缘，拇指右锁中线肋缘交点，嘱患者缓慢深吸气，再吸气过程中拇指撞及胆囊，患者因疼痛终止吸气为阳性），肝颈静脉回流征阴性（头垫1枕张口平静呼吸，右手掌面紧贴于右上腹肝区，逐渐加压，持续10s，观察颈静脉怒张程度）脾肋下未及（两个体位，左下肢屈曲，右下肢伸直，右侧卧位，手垂直，自脐平面触诊），（第I线左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离；第II线左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离；第III线脾右缘与前正中线的距离）（脾肿大轻度，肋下小于2cm；中度肋下超过2cm在脐水平以上，重度超过脐

9、水平）麦氏点无压痛、反跳痛，输尿管点无压痛（季肋点、上中输尿管点）。液波震颤阴性（医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一侧手四肢并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴与腹壁的手掌有被液体冲击的感受，3000-4000mL）。腹壁浅反射。（七）背部查体视诊：背部皮肤无皮疹瘢痕蜘蛛痣触诊：语音震颤对称一致（肩胛间区用小鱼际）叩诊：直接叩诊音清，间接叩诊（肩胛骨下角找到第7类，自第7肋向下叩诊），肺下界（肩胛下线第10肋）肺底移动度（平静呼吸-自第7肋扣至肺下界-深吸气屏气-继续向下扣至10-11肋-做标记；平静呼吸-深吸气后深呼气屏气-扣至第9肋）听诊：双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，双侧语音共振对称一致（

10、12个点，每个1个呼吸周期）腰部：肋脊点、肋腰点无压痛，肾区无扣痛。脊柱：外形正常，脊柱活动度正常（颈椎点头仰头左右摇头，腰椎前后左右）。棘突、椎旁肌无压痛，无直间接叩击痛。（八）上肢神经肌肉血管皮肤：皮肤弹性可，滑车淋巴结无肿大，无肝脏蜘蛛痣，无杵状指，甲床红润。肌力肌张力：肌力肌张力可（肌张力被动活动上肢，肌力抓手指腕关节肘关节肩关节抵抗）腱反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射正常引出病理征：Hoffman阴性血管：两侧桡动脉搏动对称一致，无奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失）、交替脉（规律而强弱交替脉搏），水冲脉（举过头顶），毛细血管搏动征阴性。（九）下肢神经肌肉血管皮肤：无皮疹瘢痕出血点，静脉曲张，腹股沟、腘窝淋巴结无肿大肌力肌张力：肌力肌张力正常腱反射：膝腱反射、跟腱反射正常引出病理征：Babinski、Oppenhem、Gordon、chadddock征阴性，踝阵挛阴性脑膜刺激征：Kernig征阴性血管：双侧股动脉、足背动脉搏动对称一致（十）站立指鼻试验/轮替运动/Romberg征（闭目难立征）/步态-第 3 页-