首次护理记录单妇、产科.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流首次护理记录单妇、产科【精品文档】第 3 页义 合 镇 中 心 卫 生 院 首次护理记录单（妇、产科）姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号/ID号： 入院日期时间：职业： 民族/宗教： 婚姻状况：已婚 未婚 离异教育程度：文盲 小学 中学 中专 大专以上 资料来源：患者 家属 朋友 其他日常照顾者：自我照顾 夫/妻 父母 子女 亲戚 朋友 保姆 其他：入院诊断： 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 其他：过敏史：无 有（过敏原：食物，种类 药物 其他） 不明确医疗费用支付方式：自费 公费医疗 医保 社保 商业保险 他人赔付 其他：一、 护理评估意

2、识状态：呼之 能应 不应； 对答 切题 不切题口腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿； 四肢活动：自如 障碍：饮食：普食 半流 全流 禁食 治疗饮食（低盐 低脂 低胆固醇 低糖 高蛋白）睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 使用辅助药物： 醒后疲劳感：无 有排尿：未发现异常 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 其他：排便：正常（次/天） 便秘（1次/天） 腹泻 失禁 造瘘 其他：生活能力：自理 协助（进食 个人卫生 如厕） 不能自理皮肤黏膜：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 水肿（程度 性质：凹陷性 非凹陷性；其他） 压疮/破损（部位范围cm 程度：） 其他：语言沟通：最常用语言

3、：，语言表达：清楚 含糊 失语嗜好：无 吸烟（支/天） 嗜酒（两/天） 其他：药物依赖/吸毒：无 有，名称： 二、 （1）专科护理评估（产科）孕产史：孕产既往分娩方式：无 顺产 剖宫产 阴道助产 其他：末次月经：年月日 预产期：年月日 产褥期天胎心率：次/min 胎方位 宫口开张：未张 开大cm 先露cm宫缩：无 有（不规则 规则） 腹痛：无 有（部位）胎膜：未破 已破（时间： 羊水性质：清 浑浊 ）阴道流血：无 有（少许 月经量 多于月经量）阴道异常分泌物：无 有（血性 脓性 水样：量ml 其他：）乳房发育：正常 异常 母乳喂养知识：掌握 部分掌握 未掌握 其他：（2）专科护理评估（妇科）月

4、经情况：末次月经：年月日，月经失调： 痛经 绝经 未来潮其他：避孕方式：无 药物 上环扣 结扎 避孕套 安全期 其他：腹痛：无 有，部位： 其他阴道流血：无 有，（少许 月经量 多于月经量） 颜色： 性状：阴道异常分泌物：无 有，（血性 脓性 水样：量ml 其他）其他症状和体征：三、 住院告知入院宣教：住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 其他：母乳喂养宣教：已做 未做 术前宣教：已做 未做四、 护理重点1.基础护理：2.专科护理：3.患者安全：4.其他：护理交接班重点：提醒医生予以关注：提醒家属予以关爱：记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：