劳动争议仲裁申请书(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上劳动争议仲裁申请书申诉人：王军，男，生于1977年3月5日，汉族，农民，住洛南县石门镇留题村十六组。被申诉人：洛南县兴达矿业综合铁选厂法定代表人：史云峰，系矿长申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人四级工伤一次性伤残补助金94500元，伤残津贴元，共计元。2、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的住院伙食补助费2550元。3、请求裁决被诉人支付申诉人在治疗工伤期间的工资元。4、请求裁决被诉人支付申诉人在治疗工伤期间护理人的护理费、营养费6630元 。5、伤残器具费用待鉴定后确定主张。事实与理由：2013年12月份申诉人受被申诉人洛南县兴达矿业综合铁选厂雇佣从事矿

2、巷内的出渣工作，2014年6月5日9时左右申诉人王军在被申诉人兴达矿业综合铁选厂二斜半井下巷道从事出渣过程中，被巷道顶部掉下的石头砸伤，后申诉人被送往西安市红会医院救治，经诊为“腰椎体压缩骨折，左前臂离断伤”，2014年9月29日王军被商洛市人力资源和社会保障局认定构成工伤，2016年2月29日王军的伤残程度被商洛市劳动鉴定委员会鉴定为四级，现特向洛南县劳动仲裁委申请仲裁，要求被诉人洛南县兴达矿业综合铁选厂支付申诉人护理费5100元，误工费元，住院伙食补助费2550元，营养费1530元，一次性伤残补助金94500元，伤残津贴元，共计元。综上所述，据工伤保险条例的相关规定从2014年8月份申诉人

3、多次与被申诉人协商解决以上请求事项未果，现为维护申诉人的合法权益，特向贵委提出仲裁，肯请支持申诉人的请求。此致洛南县劳动仲裁委员会 申请人： 2016年 月 日四级伤残1、医疗费：2、护理费：5100元 2014年6月5日住院到7月4日出院30天，2014年7月9日到7月30日21天，共计51天，100元/天51天=5100元。3、伙食补助费：2550元，50元/天51天=2550元4、营养费：1530元，30元/天51天=1530元5、误工费：10800元，24个月4500元/月=10800元6、一次性伤残补助金：94500元，4500元/月21个月=94500元。7、伤残津贴：元，4500元/月0.75252个月=元。专心-专注-专业