开具医嘱相关制度与规范.doc

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1、 开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口

2、头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧

3、急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行 3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医

4、嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中可以执行。 4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实准确无误后方可执行，未澄清前不可执行。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四川奥斯迪康骨医院 对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施 检查时间： 检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。 检查人员 检查评价情况 存在问题整改措施 科室主任（签字）： 年 月 日 成效评价 医教部主任（签字）：

5、 医教部（盖章） 年 月 日 四川奥斯迪康骨医院 对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施 检查时间： 检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。 检查人员 检查评价情况 存在问题整改措施 科室主任（签字）： 年 月 日 成效评价 医教部主任（签字）： 医教部（盖章） 年 月 日 四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【A】医嘱、处方合格率95%。 骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价 为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第

6、一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 1、 发现的问题主要有： 2、 1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。 2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。 3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。 4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。 二、同时在很多方面医务人员做的很好，如： 1、 使用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均有有资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。 2、进修医师有医务科对其胜任不专业共组的实际情况进行认定后授予相应处方权。 改进措施： 1、 临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并

7、针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。 2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。 4、 医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。 骨外科 2014年3月24日 骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价 为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第二季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 3、 发现的问题主要有： 1、经一季度学习整改，本次检查制度熟知明显提高； 2、开具处方时患者身份信息准确，存在漏签名。 3、护士对医嘱均能进行核

8、查，记录，准确后执行。4、处方集医嘱合格率95%。 改进措施： 1、 临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。 2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。 4、 医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。 骨外科 2014年3月24日 四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1.有只有

9、在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果

10、进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。 3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿，以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱I实施治疗护理护士复诵一边与医生共同核对

11、药物记录口头遗嘱内容医生补开遗嘱护士签名保留空安瓿 四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【B】 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都 必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时 医嘱的相关制度与流程”。2. 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达 临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 有

12、紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【A】 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做

13、好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 临床“危急值”报告管理制度及工作流程 为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。 一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。 二、各医技科室在确认检查结果出现“

14、危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。 三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。 四、操作流程 （一）门、急诊病人“危急值”报告程序 医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。 （二）住院病人“危急值”报告程序 医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师

15、。 （三）登记程序 “危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立危急值及处理措施登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 （四）处理程序 1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在危急值及处理措施登记本上详细记录，并将检查结果发出。 2、临床科室在

16、接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。 3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。 五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 六、“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。 七、本制度自公布之日起实施。 附：1、

17、医技科室危急值报告范围 2、临床危急值报告与处理流程 附1：医技科室危急值报告范围 一、临床检验危急值报告范围 1、临床生化 血钾3.0mmol/L或5.5mmol/L；血钠125mmol/L或155mmol/L；血氯90 mmol/L或120mmol/L；血钙1.5mmol/L或3.5mmol/L；血糖2.5 mmol/L或15.0mmol/L；血BUN15.0 mmol/L；血CRE450mol/L；ALT300u/L；抗HAV-IgM阳性。 2、临床检验：PLT50109/L或600109/L;WBC3.0109/L或40109/L； Hb50g/L或180g/L；PT20s；INR4.

18、0（未使用抗凝药）；APTT40s；FIB1.0g/L或10g/L；血液标本检出疟原虫（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外）。 3、临床微生物：血培养阳性；脑脊液培养阳性；粪便检出霍乱弧菌。 4、结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目 （1）肾病住院病人：血CRE1200moL，T CO210 mmol/L （2）肝病区：PLT30109/L，PT30s （3）烧伤病人：白蛋白ALB15g/L （4）血液病区：WBC1.0109/L，PLT30109/L，PT30s 二、影像科危急值报告范围 1、中枢神经系统：严重的颅内血肿、脑干出血；脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑疝；颅

19、脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度明显加重。 2、脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。 3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；压缩80%肺栓塞、肺梗塞。 4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。 5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。 三、超声科危急值报告范围 1、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者； 2、大量心包积液，右室前壁暗区深度30mm，并出现心包填塞症状者； 3、

20、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者； 4、外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者； 5、临床认定的其他危重患者。 四、心电图室危急值报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌损伤； 3、急性心肌梗死； 4、致命性心律失常： （1）心室颤动； （2）室性心动过速； （3）多源性、R-on-T型室性早搏； （4）频发室性早搏并Q-T间期延长； （5）预激伴快速心房颤动； （6）心室率大于180次/分的心动过速； （）二度型及高度、三度房室传导阻滞； （）心室率小于45次分的心动过缓； （）大于秒的心室停搏。附2：临床危急值报告与处理流程医技科室发现并确认危急值 门、急诊病人住院

21、病人 医技科室通知门、急诊护士（分诊员） 或直接通知到诊室医技科室电话通知病区医护人员病区医护人员核对危急值信息并在危急值及处理措施登记本记录通知主管或值班医生通知不到病人，门诊部或总值班备案通知到病人医生复核、确认危急值报告并处理，病程记录中有记录急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊首诊医师在岗情况门诊护士安排同一专科其他医生立即接诊立即接诊诊断、治疗，记录到门诊病历“危急值”报告登记本包括11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重

22、要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。有危急值报告制度与处置流程。【B】 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通 过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。有危急值报告制度与处置流程。【A】 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。