医院各科室管理制度.doc

《医院各科室管理制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院各科室管理制度.doc（17页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、操作规程 SOP-输血科-0021. 项目名称： 血型鉴定试验2. 测定原理： 利用抗原抗体反应的原理，用已知A1、B、O红细胞测定被检者血清中有无相应的抗A抗B抗体（反向定型），结合正定型结果判定病人的血型。3. 标本要求： 3.1抽取受血者静脉血3-4ml，于EDTA（2Na）抗凝的试管中。3.2受血者和供血者的血液样本必须密封，每次输血后，2-6保存7天。4. 试剂4.1A1、B、O红细胞4.2保存条件：2-8 保存2个月4.3使用条件：使用前试剂室温预0.5小时。4.4试剂提供：上海血液生物医药有限公司。5. 仪器和材料：5.1血库专用离心机、37水浴箱。5.2试管架、试管、吸管等。6

2、. 操作程序：6.1取试管3支，加入被检者血清或血浆各2滴。6.2分别加入A1、B、O红细胞各2滴。6.3摇匀，将试管放入专用离心机中离心，3400rpm转15秒。6.4离心后观察是否溶血，轻摇试管判读结果。7. 结果判定：ABO血型结果报告见下表：血型A1红细胞 B红细胞 O红细胞A+B+O+AB8. 注意事项：8.1试管、滴管和玻片必须清洁干燥，防止溶血。8.2离心时间不宜过长过短，速度不宜过快过慢，以防止假阳性或假阴性结果。8.3在有效期内使用，出现浑浊或变色不能使用。9. 临床意义：输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，进行交叉配血完全相和才能输血。

3、操作规程 SOP-输血科-0031.项目名称： RhD（IgM）血型鉴定试验2.测定原理： 利用抗原抗体反应的原理，根据抗D抗体与对应红细胞表面的抗原的凝集反应，区分RhD阳性 和RhD阴性。3.标本要求： 3.1抽取受血者静脉血3-4ml，于EDTA（2Na）抗凝的试管中。3.2受血者和供血者的血液样本必须密封，每次输血后，2-6保存7天。4.试剂4.1抗D血清4.2保存条件：2-8 保存2年4.3使用条件：使用前试剂室温预0.5小时。4.4试剂提供：上海血液生物医药有限公司。5.仪器和材料：5.1血库专用离心机、37水浴箱。5.2试管架、试管、吸管等。6.操作程序：6.1制备RBC悬液：试

4、管中加盐水1ml,压积RBC40ul，混合均匀。6.2取试管1支，抗D2滴。6.3加样：在试管中分别加RBC悬液2滴，摇匀。6.4离心：将试管放入专用离心机中离心，3400rpm转15秒，离心后判读结果。7.结果判定：阳性反应：出现红细胞凝集为RhD阳性阴性反应：红细胞不出现凝集为RhD阴性8.注意事项：8.1试管、滴管和玻片必须清洁干燥，防止溶血。8.2离心时间不宜过长过短，速度不宜过快过慢，以防止假阳性或假阴性结果。8.3若为阴性结果，需在37孵育15-30分钟，然后再离心观察结果。8.4在有效期内使用，出现浑浊或变色不能使用。9.临床意义：输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血

5、型，选择血型相同的供血者，进行交叉配血完全相和才能输血。操作规程 SOP-输血科-0011.项目名称： 血型鉴定试验2.测定原理： 利用抗原抗体反应的原理，用已知抗体型特异性的试剂血清检查红细胞表面的抗原（正向定型），从而确认病人的血型。3.标本要求： 3.1抽取受血者静脉血3-4ml，于EDTA（2Na）抗凝的试管中。3.2受血者和供血者的血液样本必须密封，每次输血后，2-6保存7天。4.试剂4.1抗A、抗B分型血清4.2保存条件：2-8 保存2年4.3使用条件：使用前试剂室温预0.5小时。4.4试剂提供：上海血液生物医药有限公司。5.仪器和材料：5.1血库专用离心机、37水浴箱。5.2试管

6、架、试管、吸管等。6.操作程序：6.1制备RBC悬液：试管中加盐水1ml,压积RBC40ul，混合均匀。6.2取试管2支，分别加入抗A、抗B各2滴。6.3加样：在试管中分别加RBC悬液2滴，摇匀。6.4离心：将试管放入专用离心机中离心，离心后判读结果。7.结果判定：ABO血型结果报告见下表：血型Anti-A Anti-BA+B+OAB+8.注意事项：8.1试管、滴管和玻片必须清洁干燥，防止溶血。8.2离心时间不宜过长过短，速度不宜过快过慢，以防止假阳性或假阴性结果。8.3为防止冷凝集现象的干扰，一般在室温（20-24）内进行试验，37可使反应减弱。对含有较多自身冷凝集素的受血者，需用37NaC

7、l溶液洗涤受检者红细胞2-3次，以去除吸附在红细胞上的冷凝集素.8.4在有效期内使用，出现浑浊或变色不能使用。9.临床意义：输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，进行交叉配血完全相和才能输血。 科室管理制度 科室管理制度- 0003输血不良反应登记和报告制度1. 输血反应的临床处理以临床医生为主，和医院输血科共同做好输血反应的预防、原因分析以及协调管理工作。2. 输血科做好输血不良反应登记卡的发放、回收、登记、分析、处理等工作。3. 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。4. 输血科负责接受输血不良反应的投诉，并负责

8、组织输血不良反应的原因分析和评定。5. 输血科及时将输血不良反应的原因分析和评定结果及时反馈给医院领导。科室管理制度 科室管理制度- 0000差错登记、报告和处理制度1 工作人员应严格遵守各项工作制度，认真按照标准操作规程进行工作，严防差错，杜绝事故的发生。2 凡发生差错的，当事人应立即向科室负责人报告，并在科室差错登记表上记录。给工作造成影响，以及造成事故的，科主任应立即向医院领导报告，并与一日内上交书面报告。3 发生输血、注射等引起不良后果的，要对现场实物及血液样品进行封存保留，以备检验。4 凡发生严重差错或造成事故的，科室负责人应及时组织有关人员进行原因分析、性质判定，研究改进措施，对差

9、错事故处理提出初步意见。5 处理差错事故坚持“三不放过”原则。即坚持问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；改进措施没有落实不放过。6 差错事故的处理必须坚持实事求是的科学态度，力求做到事实清楚，定性准确、责任分明、处理恰当。科室管理制度 科室管理制度- 0005污物处理制度1 为防止血液污染物品外流，杜绝医源性疾病的传播，保护生态环境，特制定此制度。2 输血科污物由专人负责处理，污物处理人员负责消毒、分离、毁形、回收、焚烧等工作，同时做好登记，记录。3 污物处理人员应严格遵守医院一次性用品管理办法的规定，按照规程进行操作。4 污物处理程序： （1）处理员将血液污染过的血袋剪开； （2）

10、处理员将一次性用品毁形； （3）废弃污物和毁形后的一次性医疗 用品统一送焚烧炉作焚烧处理； （4）血块剩余标本于0.5-0.1%过氧 乙酸中浸泡消毒2小时5 严禁一次性医疗用品流失或作一般废品处理。6 污物处理人员必须进行必要的劳动保护，保证人员安全。 科室管理制度 科室管理制度- 0006血液报废制度1 血液报废制度是为杜绝不合格血液的流出，保证血液质量和环境卫生。2 科室负责人负责血液报废的审批，工作人员负责报废血的处理。3 血液报废条件：凡符合下列条件之一的血液，可以申请报废（1） 超过保存期的血液及制品（2） 血袋破损、封口不严、可能已造成污染的血液及制品（3） 临床科室送回、退回，经

11、检查不合格的血液及制品（4） 标签脱落或严重不全，已难以辨别的血液及制品（5） 溶血、黄疸、重度乳糜、较大血凝块以及血液分界不清怀疑细菌污染的血液及制品（6） 其他原因造成质量不合格的血液及制品4 输血科相关人员按污物处理制度有关规定进行报废血液的处理，并做好相关记录。科室管理制度 科室管理制度- 0004血液储存、运输、发放制度1 血液的入库、储存、发放必须严格按国家标准操作，严格不合格血入库和出库。2 血库冰箱每日记录温度，每周清洁冰箱一次，每月进行一次库血冰箱的细菌学检测。3 确保血液安全储存，出现故障及时报告，及时处理。4 认真做好血液的储存、运输、发放记录和核对工作。5 认真做好血库

12、盘存，及统计工作，做好帐物相符，票证齐全，数据准确。 科室管理制度 科室管理制度- 0007输 血 申 请 及 会 诊 制 度 为加强临床输血管理，有效控制成份输血率，节约用血，提高输血适应症，贯彻卫生部2000184号及嘉兴市卫生局2000137号文件精神，制定本输血申请及会诊制度。一 适应症：1. 书面报告Hb100g/L;2. HCT30%;3. 重大手术Hb20%血容量丢失者；5. 严重进行性大量失血者；6. 其它特殊病例临床急需输血者。二 一次性用血、备血2000ML及以上者须会诊，由经管医生提出申请，输血科主任会诊，并做好会诊记录。三 所有具体操作，详见卫生部2000184号或20

13、00137号关于临床输血技术规范文件。科室管理制度 科室管理制度- 0008 输 血 前 告 知 制 度输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液均由海宁市中心血库按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前科学水平的限制，输血仍有一些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。因此，在行输血治疗前实行告知制度，告知内容主要包括：1. 过敏反应；2. 发热反应；3. 感染性肝炎（乙肝、丙肝等）；4. 感染HIV、梅毒；5. 感染疟疾；6. 巨细胞病毒、EB病毒；7. 输血

14、引起的其它疾病。科室管理制度 科室管理制度- 0009输 血 科 登 记 制 度1. 确保各项登记、记录完整清楚，属于归档范围的，笔墨要符合要求并不得涂改，如需修正时，必须在修正后内容处盖章或签名。2. 质量记录均应清晰完整，易于保存，查阅方便，不易丢失损坏。3. 业务操作人员在工作中要认真如实填写登记、记录，对所记内容负责。严禁假造、补造记录。4. 科室负责人或业务主管要认真检查核对各项制度，定期收集、整理各项记录，并按规定移交、保管，确保记录内容真实，完整。5. 各种记录按规定期限，规定部门保存。6. 妥善保管各类登记、记录，做好防火、防盗、防潮、防蛀工作。超过期限的登记、记录需由保管科室

15、提出申请，作销毁记录。科室管理制度 科室管理制度- 0010 输 血 科 床 前 核 对 制 度1 血型鉴定、交叉配血标本采集须有两名医务人员核对病人姓名、性别、年龄、病床号（门诊号）、住院号。2 所有采集后的血液标本必须与输血申请单进行严格的核对，必须写明姓名、病床号（门诊号）、住院号，减少输血反应的发生。3 血型鉴定、交叉配血，严格按照操作规程进行，杜绝一切差错事故的发生。4 工作人员要有高度的责任感，发现异常情况及时汇报。5 认真规范地开展医院用血服务工作，做到记录约血准确，评审记录科学，发送血液及时。 科室管理制度 科室管理制度- 0011 血液质量管理制度1 做好血液的出入库登记，核

16、对工作，杜绝不合格的血液出入库。2 血液的储存、发放必须严格按国家标准操作。3 血库冰箱每日监控，每月进行一次细菌学检测，确保血液安全储存，出现故障及时报告，及时处理。4 严格执行血液报废制度，工作人员发血前认真检查血液质量，杜绝不合格血液的流出。 操作规程 SOP-输血科 -005 输血科生物安全规范生物防护的目的是在监控的基础上，对各种危险因素采取有效的控制措施，预防实验室中存在的污染源对实验室、实验人员和环境的污染。1、 实验室工作人员应牢记患者标本均可能具有传染性，应按照有生物传染性物质对待，每天操作时应戴好一次性手套、帽子、口罩。废弃物要按规定处理。2、 本室废液缸使用的含氯消毒液为

17、0.2%康威达，为保证消毒效果，含氯消毒液应占废液缸内总容量的1/5左右。配置消毒液时水的用量要正确。切记：不当使用消毒液也能散布污染。3、实验室台面和地面日常清洁时使用0. 2%康威达，每天下班时由室组当班人员负责清洁并作记录。4、每天下班后开紫外灯照射半小时并作记录。5、实验室内严禁带入与实验无关物品，严禁在实验室内进食、饮水、吸烟。6、发生意外时，立即进行紧急处理，必要时报告实验室负责人 6.1皮肤刺伤：立即用肥皂或洗手液和大量流水冲洗，尽可能挤出伤处血液，用碘伏或其他消毒剂消毒伤口。 6.2皮肤污染：立即用肥皂或洗手液和水冲洗，用0.2%过氧乙酸或其他消毒剂浸泡。 6.3 粘膜污染：用

18、大量流水或生理盐水冲洗污染部位。 6.4 衣物污染：尽快脱掉污染衣物，进行消毒处理。 6.5当发生血液飞溅或倾倒于工作台面、地面等意外时，立即用2.5%的过氧乙酸消毒，再用清水擦拭，同时作记录并签名。7、实验废弃物等生物垃圾，要装入黄色垃圾袋，封好袋口后统一交医院处理。操作规程 SOP-输血科-003安全用血规范输血科在临床输血管理中，工作人员要有高度的责任心，严守技术操作过程，确保安全用血、合理用血。 1、强化法律法规意识，输血科工作人员要严格执行国家的有关法规和用血管理制度，认真做好各项书面记录并归档备查，以防范医疗纠纷的发生。2、加强质量管理，完善规章制度以质量为核心，健全输血科的工作制

19、度、岗位职责、技术操作规程，切实加强对输血科管理工作的监督管理。建立执行用血申请及登记制度，输血前的检验和核对制度及质量考核制度，做到管理制度化，操作规范化，有效控制输血差错事故的发生，保证临床用血安全。血液的进、出库要认真查对，把好质量关。全血、成分血进库前要认真核对验收，包括运输条件、血袋外观、包装是否完整、标签填写的字迹要清楚齐全（包括供血者姓名、血型、容量、采血制备日期、有效期、储存条件及编号）。凡不符合要求者不得入库。储血冰箱应定时检查并记录温度，保证储存的有效条件。发放血液时应认真填写登记，包括血袋采血日期、供者姓名、血型、受血者输血日期、姓名、性别、年龄、科别、床位、血型、用量、

20、交叉配血结果、配血、核对者、领血人及时间等。3、加强学习，提高素质，树立安全第一的观念。掌握现代输血知识，提高自身的专业技术素质。4、 细心做好技术工作，工作人员要有高度的责任心。工作过程中要细心谨慎，思想高度集中，养成有秩序的良好工作习惯，防止差错发生。要逐项核对输血申请单、受血者及供血者的血样，交叉配血前应复检受血者、供血者的ABO血型（正反定型），并常规检查患者的Rh（D）血型。正、反定型可发现亚型或血型抗原减弱，对可疑血型必须严格复核。5、掌握输血适应证、应用成分血，输血存在着一定的危险性，但在某些疾病的治疗中必不可少，因此严格掌握输血适应证显得极为重要。临床医师要更新输血知识，转变观

21、念，了解各种成分血的作用和输注特征，合理应用成分血。要转变“全血”、“新鲜血”比“库血”好、急性出血需要输全血，输血对患者有益无害的旧观念，从而提高输血诊治水平，使患者获得安全、高效又经济的输血治疗。操作规程 SOP-输血科-0041. 项目名称： 改良凝聚胺交叉配血试验2. 测定原理：红细胞表面带有大量的负电荷，以避免其发生自发性凝集，当红细胞悬浮在电解质时,阳离子会被红细胞表面的负电荷吸引，此时红细胞则被扩散的双层离子云所围绕，而形成Zeta电位，Zeta电位决定红细胞之间的排斥作用。 凝聚胺是一种高效价阳离子季胺盐多聚物，溶解后产生较多正电荷，可以中和红细胞表面的唾液酸带有的负电荷，使红

22、细胞之间的距离减少。若是未被抗体致敏的红细胞，加入悬浮液它具有中和凝聚胺的作用，使正常的红细胞非特异性凝集散开，试验结果为阴性；但如果红细胞被相应的抗体所致敏，则会被凝聚胺凝结，凝集就不会散开，试验结果为阳性。3. 标本要求：3.1抽取受血者静脉血3-4ml，于不抗凝的试管中。3.2受血者和供血者的血液样本必须密封，每次输血之后，2-6保存7天。4. 试剂：4.1套组内容： 低离子溶液浓缩液（LIM浓缩液） 聚凝胺溶液（ Polybrene ） 重悬液 阳性对照液 （珠海贝索生物技术有限公司）4.2保存条件： 2-8贮存2年，试剂盒打开使用后可置于室温。5. 仪器和材料：5.1血库专用离心机、

23、37水浴箱。 5.2试管架、试管、吸管等。6. 操作程序：6.1 3-5%红细胞悬液配制：取试管两支，分别标受血者和献血者，各加入1ml生理盐水和压积RBC30ul。6.2 取试管两支，标主次管主管：病人血清1滴 + 供血者3-5%红细胞悬液2滴次管：供血者血清1滴 + 病人3-5%红细胞悬液2滴各加LIM0.7ml，混合均匀后各加聚凝胺溶液2滴。6.2 混合均匀后，血库专用离心机3400rpm离心15秒，然后倒掉上清液，不要沥干，让管底残留约0.1ml液体。 6.3轻轻摇动试管，目测红细胞有无凝集，如无凝集，则必须重做。 6.4最后加入重悬液2滴，轻轻转动试管混合，并同时观察结果，必要时在显

24、微镜下观察结果。7. 结果判定：7.1阴性：如1分钟内凝块散开，代表由Polybrene引起的非特异性凝集，配血结果相合。7.2阳性：如凝集不散开，则为红细胞抗原抗体结合的特异性反应，配血结果不相合。8. 注意事项：8.1标本可用EDTA（2Na）抗凝血代替。8.2若病人血浆（血清）含肝素，须多加4-6滴Polybrene溶液以中和肝素。8.3加入血清量应严格按照操作方法，多加血清会提高离子强度，降低致敏效果。 操作规程 SOP-输血科-00110. 项目名称： 血型鉴定试验11. 测定原理： 利用抗原抗体反应的原理，用已知抗体型特异性的试剂血清检查红细胞表面的抗原（正向定型），从而确认病人的

25、血型。12. 标本要求： 3.1抽取受血者静脉血3-4ml，于EDTA（2Na）抗凝的试管中。3.2受血者和供血者的血液样本必须密封，每次输血后，2-6保存7天。13. 试剂4.1抗A、抗B分型血清4.2保存条件：2-8 保存2年4.3使用条件：使用前试剂室温预0.5小时。4.4试剂提供：上海血液生物医药有限公司。14. 仪器和材料：5.1血库专用离心机、37水浴箱。5.2试管架、试管、吸管等。15. 操作程序：6.1制备RBC悬液：试管中加盐水1ml,压积RBC40ul，混合均匀。6.2取试管2支，分别加入抗A、抗B各2滴。6.3加样：在试管中分别加RBC悬液2滴，摇匀。6.4离心：将试管放

26、入专用离心机中离心，离心后判读结果。16. 结果判定：ABO血型结果报告见下表：血型Anti-A Anti-BA+B+OAB+17. 注意事项：8.1试管、滴管和玻片必须清洁干燥，防止溶血。8.2离心时间不宜过长过短，速度不宜过快过慢，以防止假阳性或假阴性结果。8.3为防止冷凝集现象的干扰，一般在室温（20-24）内进行试验，37可使反应减弱。对含有较多自身冷凝集素的受血者，需用37NaCl溶液洗涤受检者红细胞2-3次，以去除吸附在红细胞上的冷凝集素.8.4在有效期内使用，出现浑浊或变色不能使用。18. 临床意义：输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，进行交叉配血完全相和才能输血。第1页 共1页