医院护理工作核心制度.doc

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1、护理工作核心制度 一 查对制度 （一）、 医嘱查对制度 1、医嘱要班班查对、每日总对。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。设“医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。 2、各项医嘱处理后，应核对并签名。 3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。 4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。 （二）、发药、注射、输液查对制度 1、发药、注

2、射、输液等必须严格执行“三查八对一注意； （1）三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 （2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 （3）一注意：注意用药后的反应。 2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰，水(片)剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。 3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量等问题后方可使用。 4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 6、输液瓶加药后要在标签

3、上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。（三）、输血查对制度 1、交叉配血查对制度 （1）认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 （2）抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时，由值班医师核对)。 （3）抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区科室、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。 (4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。 2、取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性

4、别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。 3、输血过程查对制度 （1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入下一步程序。 （2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 （3）输血时查对：须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)

5、到患者床旁核对床号，询问患煮姓名及血型，查看床头卡。确认受血者无误后方可输血。 （4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。 （四）、无菌物品查对制度 使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。 1、使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。 2、消毒供应中心发放一次性无

6、菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等 3、病区科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。（五）、手术安全核查制度 1、手术患者查对确认制度 （1）患者接入手术室前：手术室接患者人员与病区当班护士依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术 名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者的家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术 名称、手术部位等。 （2

7、）患者进入手术室后：必须由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方(以下简称“三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等进行核查并签名。由麻醉医师填写“手术安全核查表(以下简称“核查表)，无麻醉医师参加的手术由手术医师填写 核查表。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回护士、洗手护士应全部到位，每一步核查无误，并三方签名后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容如下： A、麻醉实施前：三方共同依次核对患者身份(姓名、性别、年龄等)、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况，麻醉安全检查、皮肤完整性、术野皮肤准

8、备、静脉通道建立、抗菌药物皮试结果、术前备血情况，患者过敏史、假体、体内植入物及影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持(无麻醉医师参加由手术医师主持)，三方核对无误后均在核查表上签名。 B、手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄等)、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容，此次核查由主刀医师主持，三方核对无误后均在核查表上签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 C、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄等)和实际手术方式，术中用药、输血的核查及手术用物的清点情况，检查皮肤完整性及动静脉通路和引流管，确认手术标本及患者去向等

9、内容。此次核查由巡回护士主持，三方核对无误后均在核查表上签名。 2、手术物品查对制度 （1）清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时点：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医师。 （2）清点时，洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。 （3）手术物品未准确清点记录之前，手术医师不得开始手术。 （4）关闭体腔前，手术医师应先取出体腔内所有物品，再行清点。 （5）向深部填入物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。 （6）术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿入

10、手术间。（7）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用。有显影标记的纱布不得覆盖伤口。引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。（8）手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。3、术中用药的核对由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护士负责核查。4、手术标本的核对手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。二 值班、交接班制度1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次，不得擅自减少、变动值班时间。2、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳

11、动纪律。做到“四轻(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不(不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及其亲属的礼物、不利用工作之便谋私利)。3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。勤巡视，及时掌握患者动态，密切观察患者病情，了解患者心理状态，准确、及时完成各项治疗护理工作。 4、建立病区护理交班志和用物交班记录本。护理交班志内容包括：病区工作动态(患者人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)、患者病情变化及处理结果等。凡另有护理病历记录

12、的病例，护理交班志上只填写索引。用物交班记录内容包括：器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。 5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。做到“十不交接(衣帽穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，本班医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。 6、对所有患者进行床旁交接。交班者必须提前1 5分钟到岗，着装整齐，认真交班，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代

13、清楚。接班者必须认真倾听，必要时做好记录。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。 7、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间1 5分钟。三 执行医嘱制度 1、医师开出医嘱后，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行。2、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消的医嘱，应由医师用红笔写“取消字样并签名。3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。4、医嘱执行

14、后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时及时与医师联系并作好记录。5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱；手术、分娩后执行术后、产后医嘱。6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。7、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。8、护士一般不得擅自给患者用药。紧急情况下，为抢救患者的生命，护士应先行实施必要的紧急救护，作好记录并及时向医师报告。9、长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd 8：00 Bid 8：00 16：00 Tid 8：00 12：00 1

15、6：00 Qid 8：00 12：00 16：00 20：00 Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00 Q6h 2：00 8：00 1 4：00 20：00 Q8h 8：00 16：00 24：00四 分级护理制度 分级护理分为四个级别，即特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。医师根据患者病情和生活自理能力决定患者的护理级别，开具医嘱，制定诊疗方案。护士根据患者的护理级别和诊疗方案，为患者提供相应的基础护理服务和护理专业技术服务。各医院应根据本制度内容，结合临床实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位，不依赖患者家属或陪护人员护理患者。（一

16、、）特级护理1、病情依据（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者； (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要点（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见表31)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（

17、5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）、一级护理1、病情依据（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要点 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见表32)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。（三）、二级护理 1、病情依据 （1）病情稳定，仍需卧床的患者

18、； （2）生活部分自理的患者。 2、护理要点 （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （6）基础护理服务内容见表33。（四）、三级护理 1、病情依据 （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 2、护理要点 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 五 护理安全管理制度 （一）、患者安全管

19、理 1、评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。 2、儿童、老年、意识障碍及躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。 3、患儿安全管理 （1）儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台和散热片设安全设 施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病床无棱角、有护栏，且高度70cm，地面平整、干燥，无障碍物。（2）床旁桌上严禁放热水瓶，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房

20、内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。（3）严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。(4)为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒，勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止患儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易破碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。（二）、病房安全管理1、病房及走道宽敞、明亮，提供足够的照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。2、保持地面清洁、干燥，地面潮湿时有防滑标识。3、物品固定放置

21、，便于取用。4、洗手间、浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提示标识和使用方法说明。（三）、防火安全管理1、病区科室禁止吸烟，有禁烟标识。禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 2、保持消防通道畅通，有醒目的消防疏散图及标识。3、保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。4、熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施的使用方法。5、对患者定期进行防火安全教育及火灾自救演练。（四）、停电安全管理1、有停电应急预案及措施。2、备应急灯和其它照明设施。 （五）、用氧安全管理1、用氧做到“四防”，即：防震、防火、防热、防油，标识明显。2、氧气房上锁，做好交接工作。3、有氧、无氧标识清楚、醒目。4、对用氧患者进行用氧

22、安全知识及注意事项宣教。 （六）、防盗安全管理 1、嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带贵重物品住院。 2、晚91 0时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。 3、加强巡视，发现可疑人员及时报告保卫部门。六 抢救制度 1、临床科室必须设抢救室，室内置抢救车，并有本专科抢救常规和抢救流程图。2、 抢救车不上锁，一贴封条(注明日期并签名)，车内按需求配备一定数量的、符合各专科抢救要求的抢救物品和药品，放置有序，保持清洁。车内药品统一编号，原则上保留原包装盒，如补充的药品与原药盒批号不一致，必须在药盒上写明药品批次、生产日期及失效期。抢救车内药品及物品每周清点一次，使用后随时清点，补充至基数，并认真记录于

23、“抢救药品物品清点记录本上。3、抢救药品及物品必须齐备完好。做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)、“三及时”(及时检查、及时补充、及时消毒灭菌)、“三无”(无过期、无变质、无失效)，并有明显标识。 4、熟练掌握各种抢救仪器设备的性能及操作技术、抢救药品物品的作用及使用方法，以及各种抢救技术。 5、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情采取力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、实施人工呼吸和胸外心脏按压等。危急患者就地抢救，待病情稳定后方可搬运。6、严格执行查对制度及抢救操作规程，全力以赴配合医师做好抢救工作。严密观察病情变化，及时、正确执行

24、医嘱。执行口头医嘱时，要经复述核实后才能执行，所有药品空安瓿须经2人核对后方可丢弃，并提醒医师据实、及时补开医嘱。7、对病情变化、抢救经过、各种用药情况(药名、药量、用药方法等)均应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。8、及时与患者家属和单位取得联系9、抢救结束后，做好各种物品器械的清洁消毒工作，及时补充抢救车内物品及药品，确保抢救仪器、物品及药品处于备用状态。附31：抢救设施配备及抢救车装备1、抢救设施配备吸引装置，给氧装置，根据医院条件及病区科室特点配备监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。2、 抢救车装备(1)用物：心脏

25、按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，止血带，针盒(毫针等)，抢救盒(开口器、舌钳、压舌板、纱布)，电极，采血管，输液用物(弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器)，吸痰用物，输氧用物，根据病区科室需要备复苏囊，开胸包，胸穿包，气管切开包，无菌手套等。(2)药物：肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米(可拉明)，利多卡因，多巴胺，间羟胺(阿拉明)，毛花苷丙(西地兰)，呋塞米(速尿)，去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，异丙嗪，1 O葡萄糖酸钙，4碳酸氢钠溶液，5葡萄糖盐水，5葡萄糖注射液，右旋糖酐注射液，清开灵注射液，生脉注射液等。七 消毒隔离制度 1、

26、护理部协助医院感染管理部门对全院护理人员进行预防医院内感染有关知识培训，督导全院护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等预防医院内感染相关制度。2、科室设医院内感染监控护士，检查、督促消毒隔离工作的实施，负责本科室各项医院内感染监测工作。 3、无菌操作时必须严格遵守无菌技术操作原则,按照卫生部消毒技术规范要求,对各类诊疗用物进行清洗消毒灭菌及妥善储存。 4、按照科室清洁卫生要求认真做好清洁卫生工作。卫生工具要严格分开使用、分开清洗、分类悬挂，标识清楚。5、严格执行医务人员手卫生规范(WST3132009)，遵守手卫生管理要求，掌握手卫生技术，实施隔离防护措施。讲究个人卫生，着装整

27、洁。不戴戒指，不穿污染的工作服进入食堂、会议室或离院外出等。6、按医院感染管理要求，准确配制各种消毒液，并定期监测消毒液浓度及效果。 7、科室人、物流向符合环境卫生学要求。 8、按照医院感染管理办法的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施，对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。 9、做到一床一巾湿式刷床，一桌一抹布清洁床单位。用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每曰消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位终末料理。 1O、严格执行医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、暂存、运送与处理必须符合医院感染管理规范的要求。11、保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐

28、员、陪人、探视人员的卫生管理及卫生宣教。八 护理不良事件处理与报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的、或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 1、护理不良事件发生后，立即评估事件发生后的影响，并根据事件严重程度按下列程序和时限处理、上报。(1)一般不良事件：当事人及时报告护士长，并采取有效措施将损害减至最低程度，尽可能消除不良影响，护士长24小时内报告主管院领导。(2)严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或值班院领导并采取有效措施，最大限度地降低对患者的损害，尽可能减少或消除不

29、良影响，同时向主管院长、院长汇报，报告时限不超过l 5分钟。 2、护理不良事件发生后，各项有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，不良事件的现场不得随意破坏，如有意违反则追究行政或刑事责任。 3、护士长接到报告后，将不良事件当事人姓名、事件经过记入“护理不良事件登记”表内。护士长应在发生一般不良事件7日内，严重不良事件3日内，组织科内质控小组对护理不良事件进行认真调查、讨论和分析，探讨发生的原因和影响因素，分析相关管理制度、工作流程等方面存在的问题，提出改进意见或方案，填写“护理不良事件报告表”报主管院领导，同时完成“护理不良事件登记”的处理

30、及追踪等记录。 4、护理部应尽快组织有关人员进行调查核实，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论、分析，提出处理意见，造成不良影响时应及时做好善后工作。 5、护理部每月组织护理质量管理委员会对全院护理不良事件进行分析、讨论，制定整改措施，组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患，杜绝类似事件再次发生。 6、鼓励当事人及病区科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件者，视情况不予处罚或从轻处罚；对及时发现并消除严重不良事件隐患、及时报告严重不良事件，避免严重不良后果者，给予奖励和保护；对不良事件发生后不按规定上报、有意隐瞒者，一经发现从重处罚。 7、凡实习进修人员发生的不良事件，或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作发生的不良事件，均由带教者或安排者承担责任。 护理不良事件报告表科室： 发生时间： 上报时间： 当事人职称工作年限报告人及与当事人关系患者姓名诊断住院病历号事件经过（发生时间、地点、事件内容、产生后果、采取的补救措施及结果）： 报告人签名： 日期： 年 月 日科内讨论分析及处理意 签名： 日期： 年 月 日护理部质量安全分析及处理意见： 签名： 日期： 年 月 日护理不良事件处置流程26