医院医疗管理制度.doc

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1、医院医疗管理制度首诊负责制度1、 凡第一个接待患者的科室和医师为首诊科室和首诊医生。首诊医师发现涉及他科或确系他科患者时，应在询问病史、体格检查、写好病历并进行必要的紧急处置后，请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让患者去挂号处更改科别。2、 遇多发伤、跨科疾病或诊断未明的伤员，首诊科室或首诊医师应首先承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，组织抢救，被邀科室必须随找随到，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应该负责到底。3、 需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室向医务处汇报，落实好接收医院后方可转院。4、 若遇批量伤病员时，由首诊科室医师通知科主任，科主任通知院医务处、调度室，

2、由院组织、安排并指挥抢救。5、 涉及两科以上疾病患者的收治，由医务处组织会诊协调解决，各科均应服从。查 房 制 度 (一)、查房制度1、 科主任、主任医师每周12次查房，各医疗组长（主治医师）、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。重点解决疑难病例、审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师护士对诊疗护理工作的意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键医疗制度的执行情况。2、 医疗组长（主治医师）每日上午查房一次，住院医师、实习医师参加。对所管病人进行系统的查房；对新入院、危重、诊断未明、治疗疗效不好的病人进行重点检查和讨论；

3、听取医师护士的反映，倾听病人及家属的陈述；检查病历并纠正错误记录；了解病情变化并征求意见；检查医嘱执行情况及疗效。3、 住院医师每日至少查房一次，下午和手术日重点巡视，实习医师参加。在医疗组长（主治医师）查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人，上级医生查房时，要做好准备并报告病情。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病人；下午重点巡视重危、手术后病人；检查当天医嘱执行情况，检查化验单报告并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临床医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；主动征求病人及家属对医疗、护理、生活等方面的意见，耐心解释。（二）、查房程序1、查房前住院医师（实习医师）先查所管病床。

4、2、主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。3、常规应带病志查房4、外科首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。（三）、查房内容1、新住院病人住院（实习）医师汇报病史或病情变化，病人目前的治疗情况以及进一步处理意见。主治医师查阅病志，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范的体征检查方法）。上级医师高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的错误，结合病人对下级医师的诊断、处理表态并讲明理由。查房分析除诊断、鉴别诊断外，要涉及治疗措施、依据及目的，并对辅检进行分析。有针对的涉及新知识、新

5、技术。2、已被查过房的病人住院（实习）医师汇报评价病人目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见；了解下级医师对该病人、该疾病的掌握情况。主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理进行修正。主治医师查房时应对上一次查房意见的执行情况、检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。（四）、查房方法1、注意诱导式查房方法，发挥下级医师、学生的主观能动性。2、注意医学模式的转变，对患者态度要和蔼，通过医患交流减轻病人对疾病的恐惧及病人家属的焦虑心情，减少各种纠纷的发生。3、使用规范语言并注意语言的艺术性。（五）、查房纪律1

6、、凡主治医师查房时，本组住院（进修）医师不得缺席、迟到、早退或中途离开，主任查房，下级医生一概不得缺席。2、查房期间不得开手机。3、注意查房秩序及个人仪表。病历讨论制度1、 各科应选择适当的在院、出院或死亡病历进行定期讨论，原则上每月讨论一次，此讨论可与“疑难病例讨论”、“死亡病例讨论”并列实行，倡导开展独立的“病例讨论”。 2、 临床病例讨论会，可一科举办，亦可几科联合举办，联合举办应与医务处联系，由医务处负责召集他科人员，包括病理科人员参加。3、 病历讨论会前，各科室应做好讨论准备工作，讨论材料由主治科室经治医生准备，书面摘要材料应事先发给参加讨论的人员，预做发言准备。4、 讨论由主治科室

7、主任主持，并负责解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见，由经治医生报告病人病情，会议结束时由主持人做总结。5、 临床病历讨论（临床病理）应有记录，其记录可全部或摘要归如入病历。6、 各病房有疑难护理病例报护理部，由护理部根据科系特点召集相关人员立会，由负责主管护士师准备病例资料并报告病情，结合病人症状、病因、提出护理问题及观察方法，供大家讨论并详细记录。(一)、疑难病例讨论制度1、 凡遇诊断不明、治疗困难或典型病例，由科主任或主治医师提交全病房医师进行讨论，必要时提交内、外科系统内或请有关专科联合讨论。2、 讨论由科主任或副主任主持，主治医师或管床医生准备汇报资料，有关人员参加，其

8、他医师充分发言，科主任总结。3、 各科室每月至少组织一次疑难病例讨论会，每周一次的科主任查房不能替代疑难病例讨论。4、 记录要求：讨论日期：主持人及参加人员的姓名和专业技术职务：患者姓名： 性别： 年龄：住院号： 入院时间： 入院诊断：负责住院医师： 负责主治医师：讨论目的：明确诊断、提出治疗方案每人的讨论意见：科室综合意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施 记录医师签名：*同时将上述项目记录在疑难病例讨论本中。（二）、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例（包括放弃抢救病例）均应进行讨论。2、死亡病例讨论应在病人死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理结果报告后进行（一般为尸检主管部门报

9、告下达之后进行）3、 死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时医务处派员参加，主治医师或经治医生准备资料、报告病例并做记录。4、 讨论目的：明确死因。重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和办法等，从诊断、治疗、护理等各方面认真吸取经验教训。5、 记录要求：一般项目 姓名 性别 年龄 住院号讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务讨论意见主持人综合意见 记录医师签名、各科死亡病例讨论记录应按格式记录，其讨论内容另起一页用病历纸记录后置病程记录中，内容为经过科质量、安全领导小组认真斟酌的讨论内容。（三）、术前讨论制度1、 术前讨论是指因患者

10、病情较重，较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师的主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及对应措施所做的讨论。2、 甲类以上手术、探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病或有其他特殊情况者均应讨论。3、 讨论由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。4、 讨论前主治医师（医疗组长）及管床医生要尽可能准备好病人的一切资料，包括化验、仪检、会诊、放射片等。5、 由相应级别的医师报告病史。6、 讨论内容：手术指征、手术方案、术前准备情况、术中及术后可能发生的意外及并发症、后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，需向家属交代的问题等。要记录参加者的发言内容，急诊手术来

11、不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断及手术指征。7、 讨论情况由经治住院医师用病历纸记录，置于病程记录中，格式如下：姓名 性别 年龄讨论日期参加讨论者的姓名和专业技术职务术前诊断诊断依据手术指征手术方案术前准备术中可能发生的情况及防范措施拟施手术名称拟施麻醉方式 记录者签名危重病人抢救制度1、对凡病情危重，短期内可能有生命危险的病人均应积极抢救。2、对“三无病人”（无单位、无家属、无医药费），应本着“救死扶伤”的人道主义精神积极抢救，并通知保卫科及医务处与首诊科室协同寻找家属。3、抢救工作由科室主任组织指挥，科主任不在按三级医师负责网落实组织责任，特别重大的抢救工作要通

12、知医务处和主管院长，以利统一组织协调抢救工作。4、医疗科室应听从统一调遣，行政、后勤、辅助、医技科室应积极配合，全力投入抢救工作，不得以任何借口耽误抢救时间。5、各科室抢救室物品、药品应存放于固定位置，每班交接清楚，并指定专人负责定期清洁、消毒、清理、补充。6、急诊科的抢救病人需待病人病情稳定后派人护送入病房，必要时联系救护车护送。7、急诊科建立抢救登记本，如实记录抢救病员的病情、抢救过程、经验教训，及参加抢救人员的名单。8、由于各种原因家属坚决放弃治疗，要经三级医师（主任或副主任医师、主治医师、住院医师）同时确认无抢救价值，或虽有一定抢救价值，但家属拒绝抢救，主管医师应在病程录中就病情预后进

13、行详细说明，并请家属阅后在病程记录纸上书写“放弃治疗，责任自负”等字样，履行签字手续并存留备查。医师外出会诊、手术管理制度1、 医师外出会诊，是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构中特定患者开展执业范围内的诊疗活动，医务人员未经医务处批准，不得离院从事任何与职业相关的医疗活动。2、患者在诊疗活动中因病情需要或患者要求，需请外院医务人员到院会诊、手术者，由经治科室向患者说明病情、会诊费用及交通费用，征得患者同意后，报医务处批准备案方可执行（患者不具备行为能力时应征得患者监护人或近亲属同意）。3、外请他院医师来我院会诊、手术，需由医务处开具书面会诊、手术“邀请函”，其内容包括：拟会诊、手术患者

14、病情摘要、拟请医师姓名、专业、技术职称、会诊目的、理由、时间及费用等情况，加盖医务处公章，由邀请科室持邀请函或由医务处向受邀请单位医政部门联系后执行，由电话联系的事后应及时由请人科室负责补办书面手续。4、我院医师外出会诊、手术，以不影响本科室诊疗工作为先决条件，有可能与院工作冲突者，必须事先向医务处说明清楚，经批准同意后方可离院。5、具有下列情况之一，我院不外派会诊、手术人员：、邀请会诊、手术患者需解决的问题非我院或邀请方医院诊疗科目之内内容的；、虽为我院具有的诊疗科目，但我院不具备完全解决邀请方问题能力的；、邀请方不具备必要的技术力量、设备、设施，不能为会诊、手术提供必要医疗安全保障的。6、

15、医师接受会诊、手术任务后，应当详细了解患者病情，亲自检查患者，完成相应工作，并认真书写医疗文件。7、医师在会诊、手术工作中，应当严格执行有关卫生法律、法规和诊疗规范、常规。8、医师在会诊等工作中发现难以胜任的会诊工作，应该及时、如实告之邀请医院，并终止会诊；医师在会诊过程中发现邀请方医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或难以保证医疗安全的，应当建议患者转往其他具备收治条件的医疗机构。9、会诊、手术结束后2日之内，会诊、手术医师应将诊治情况如实报告给医务处及所在科室。10、医生在外出会诊、手术过程中发生医疗事故争议，有邀请单位全权负责解决、处理，我院概不承担任何责任。11、我院医师到

16、市内会诊费每次100元；手术费暂定每次200500元（以病情难易待定）。外请专家来院会诊、手术费用：请市内专家费同前；请上级专家，会诊费每次200元、手术费暂定每次5001000元。办理以上事宜应在会诊、手术之前，由办理人在办理邀请手续同时将费用交付受邀请医院，由医院开具正式收据，收据由会诊、手术医生在诊疗工作结束之前交给患者或邀请医院。12、我院外出会诊、手术医生，每半年提取以上费用的80%做为劳动报酬，遇国家法定节、假日外出会诊、手术，提取费用的90%，提取手续由医务处统一办理。13、属诊疗需要邀请会诊、手术，其费用由医院承担，属患者特殊需求提出邀请的，费用由患者承担。14、医师外出会诊、

17、手术，不得接受邀请医院超出规定的报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得谋取其他不当得利，违反本制度将退回不当得利，全院通报批评并处以处罚。15、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的不适用本制度。院内会诊制度1、 患者在门诊就诊或住院期间需要其他科室协助诊疗时，应及时申请院内会诊。对疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时会诊。2、 门诊患者会诊由经治医生书写门诊病志，要写清会诊目的（疾病）及其他事项。3、 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任负责召集科室有关医务人员参加。4、 科间会诊：由经治医生提出、科主任同意，经治医生书写“请求会诊记录”并负责联系，急

18、者直接电话联系。被邀请人员必须随请随到（院内会诊不得超过24小时，急会诊5分钟到位），会诊记录时间为医生到位时间，看完病人即刻完成记录。5、 经治、主治医生应陪同会诊并详细介绍病史，会诊医生要详查病情，与之共同商讨，提出明确的会诊意见，若需转科，要写明具体时间及联系人，如遇难以解决的问题，应及时请上级医生再会诊，直至解决问题为止。会诊记录由会诊医生书写，完成会诊医生的技术职称不得低于“主治医生”。6、 院内扩大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员技术职称不得低于“副主任医师”，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加做好记录。7、 手术科室的科间会诊如涉及

19、相应的手术或处置，所书写的“会诊记录”或“请会诊记录”不得替代“术前小结”及“术前讨论”内容，应根据需要另行书写“术前小结”或“术前讨论”内容。8、专科会诊：由医务人员陪同、携带书写好的会诊请求记录到被邀科室会诊。9、 院外会诊：本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点，会诊由申请单位科主任或院领导主持，必要时，携带病历，陪同病人去院外会诊。10、 凡会诊一律书写“会诊记录”，紧急会诊时可会诊后补写，补写时间不得超过2小时。11、 会诊书写格式：请 科会诊记录 姓名 性别 年龄简要介绍本科病情及诊疗经过所出现的他科症状、体征、 有关检查结果及初步

20、意见请求 科会诊的目的 申请会诊医师签名12、会诊记录书写格式如下： 科会诊记录 科会诊记录 日期 姓名 性别 年龄会诊意见及诊断处理意见 会诊医师签名查对制度（一）、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号,转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周总核对一次，由护士长签字或盖章。2、执行医嘱与做各项处置操作前、操作中、操作后，要进行三查七对一注意（三查：查药物有无沉淀、变质、安瓿有无裂痕、瓶口有无松动；查药物有效期、配伍禁忌；查针筒是否完好、有无漏气、针头是否锐利、是否带钩弯曲。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；一注意：注意用药后反应）。3、查对病

21、人床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。4、使用药物前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。5、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限局药时要经过反复核对；给多种药物时，要注意配伍禁忌。6、输血前，需经两人核对，无误后方可输入，输血时需注意观察，保证安全。（二）、手术室1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、血型、药物过敏试验结果等。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点沙垫、纱布、棉球、敷料和器械数并准确登记，“双签”、“双登”。4、凡手术留取的标本，应及时登

22、记，核对科别、姓名、部位、标本名称。（三）、药局1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药袋标签与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）、血库1、血型鉴定和血交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。（五）、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量与质量。3、检验时，查对试

23、剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。（七）、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（八）、理疗室、针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时

24、，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量并质量，取针时，检查针数及有无断针。（九）、仪检科1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。（十）、供应室、手术准备室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。手术准入制度手术是手术科室医生治疗病人的重要手段，为使手术科室医生在本专业领域内纵深钻研、发展，保证病人医疗质量与安全，制定本制度：1、骨外科应从事本专业科目内的手术。2、神经外科限于“头部”手术范围,包括椎

25、管内神经瘤。3、儿外科可从事14周岁以下儿科范畴及普外科丙类以下手术。4、胸外科限于开胸手术范围（贲门癌开胸手术归胸科）。5、肛肠科手术限于肛门及直肠腺瘤（不开腹）手术，不得行涉及肠道及肛管癌类手术。6、肿瘤外科限于直肠、乳腺肿瘤类手术，胃癌与大肠癌收到普外与肿瘤外科均可，病人收到哪个科可在哪个科行手术（仅限于以上两个科室）。7、普外科除不得行乳腺、直肠肿瘤类手术外，可行腹部本专业内的一切手术。8、泌尿外科、眼科应行本专业疾病科目手术9、外科系统术中涉及他科疾病，均应及时请相应科室专业人员到场参加手术，不可包办代替。10、耳鼻喉、口腔科应各行自己专业手术，不可越科。11、本制度下发后发生跨科手

26、术，无论任何原因一经查出，病人全部收入划归应手术科室，院将另处经济处罚。手术审批制度1、 中型以下手术，手术前应书写“术前小结”，经主治医师同意并审批签字后可行手术。2、 中型、中型以上手术、甲类、探查、复杂疑难手术均需进行“术前讨论”，并做好讨论记录，由科主任签署手术通知单方可手术。3、 至残、截肢手术、器官摘除、新开展的手术，大型、疑难、复杂、危险性较大的手术，术前要填写重危患者（或大）手术审批单，经科主任、主管院长批准，医务处备案方可行手术，手术通知单由科主任填写。4、 未按以上规定执行或未完成手术审批手续，不得施术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。医师值班、交接班制度1、各科室实施24小

27、时值班制度。内科一线班为住院医师（包括实习医师）、主治医师，副主任医师以上医生值二线班；外科各科主任为二线值班医生，妇、儿、五官等其它各科室具有执业医师资格的医师独立值班。2、值班医师负责当班内病房各项临时医疗工作和病员临时情况的处理；完成新入院病人的各项检查及病志的书写，并给予必要的医疗处置；值班结束时应向接班人清楚交代对病人应观察的问题，不做交班出现问题的由值班医师负主要责任。对危重病人应做好病程记录及抢救措施记录。3、值班医师要主动巡视病房，对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，接到值班护士和病人家属的病情报告，应立即前往视诊。4、值班医师遇有疑难问题，应及时请示二线或相应的上级医师，必

28、要时请科主任到班会诊、处理。5、值班医师在下班前应将危重病人，新病人、一级护理病人及其它特殊病人病情及处理事项记入交接班本,并向接班医师做好病人交接工作，交班记录应在交班前由交班医师书写完成,接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。6、值班医师应按规定作息时间准时上岗交接班。交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，接班医师认为交清病情后，交班医师方能离开工作岗位。7、医师值班时间内不得阅读非专业书籍，不得从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊等事宜需暂时离开科室，内、外科医生应向二线医生、其它科室医生应向同班医生、护士做好交待，说明去向，会诊完毕后应尽快返回岗位。8、夜间值班医师

29、必须留宿值班室，不得离岗，午夜12点后可在值班室歇息，临睡前应再次全面巡视病室，重点巡视新病人、危重病人、当日术后病人、一级护理的病人，并向护士做好交班。次晨6：30分前必须起床再次巡视病房，并做好危重病人、一级护理病人、新入院病人以及夜间处理病人的病情记录及交班准备。9、每晨交班时，值班医师应将病人情况向全科汇报并重点向主治医师和科主任报告，向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。10、值班医师值班当日午后可休息半日，值班次日处理完毕日常工作后可离岗 休息一日。二线班值班医师当日午后三时离岗，次日午后可休息半日。医疗告知制度1、 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗风

30、险等内容如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者产生不利后果。2、 告知项目：医疗活动中按医疗卫生法规需取得患者书面同意方可进行的医疗活动包括（1）特殊检查（2）特殊治疗（3）手术（4）实验性临床医疗（5）输血（6）特殊用药（7）患者病情危重3、 告知方法：手术由主刀医生、麻醉由主麻医生、治疗由主治医生，用病人能够理解的语言（或图绘）等方式告之，直至病人或家属彻底理解并签字为止。4、 告知程序：由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；病人如果是抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无

31、法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。附：根据医疗机构管理条例规定，特殊检查、特殊治疗包括以下内容：a) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。b) 由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。c) 临床试验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录

32、的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当

33、由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签

34、字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写要求及内容第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第

35、十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收人急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、

36、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院与的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死

37、亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、

38、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温。脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次

39、分明。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄

40、、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条 病程记录的要求及内容。（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断。诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊

41、疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情。诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分

42、析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班

43、医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉。入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转人日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、

44、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和

45、会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名

46、等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十四）手术护理记录是指巡回护士对