(新版)临床输血申请单(2页).doc

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1、-(新版)临床输血申请单-第 2 页响水县人民医院临床输血申请单 NO:预定输血时间：_年_月_日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:囗 囗囗已报批准时间：_年_月_日_时_分姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 科别：_ 病区：_ 床号：_ 住院病历号：_ 临床诊断: _ 输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_ 产_ 输血目的：_ 受血者户籍属地：1.本市 囗 2.外省 囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: _ Rh(D): _血红蛋白: _g/L HCT: _ 血小板计数：_

2、ALT：_U/L HbsAg: _Anti-HCV：_ Anti-HIV 1/2：_ 梅毒：_ 注明：囗 结果待检测，报告发出后及时到血库补填。囗 2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（主治以上）医师签名: _ 上级医师审核签名：_ 科主任核准签名：_ 申请时间：_年_月_日_时_分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。采集血样执行人签名： _ 采集时间：_年_月_日_时_分2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名：_ 交接人签名：_时间：_年_月_日_时_分 时间：_年_月_日_时_分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 _ 项）。填写人签名：_ 填写时间：_年_月_日_时_分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保持10年，但不归入病历之中）