ICU医疗操作规程(24页).doc

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1、-ICU医疗操作规程-第 24 页 ICU医疗操作规程一、胸膜腔穿刺术注意事项1操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0305ml，或进行其他对症处理。3一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本

2、，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。并发症和处理原则1血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时12次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。2气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气

3、胸处理。3穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。胸腔穿刺术的常用穿刺点穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。操作要点1.体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间；或采用超声波检查所定之点。3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。4术

4、者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。穿刺时应注意：1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血

5、胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。二、腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的：明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷

6、、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。方法：（一）术前指导：1穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。3向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝

7、昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1操作室消毒2核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 4做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯

8、、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8戴好帽子、口罩。9引导病人进入操作室。（三）操作步骤1部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧

9、位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。3穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 (3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。4穿刺术(1)消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，

10、铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。(2)局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。(3)穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检 。诊断性穿刺，可直接用2

11、0ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。(4)术后处理抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。(5)进针技术与失误防范 对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。 定做要准确，左下腹穿刺点不可偏

12、内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。 术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。（四）注意事项：1有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。2术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、

13、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。3放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。4放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克

14、。6注意无菌操作，以防止腹腔感染。7放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。三、心包腔穿刺术心包腔穿刺术(pericardocentesis)常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。术前准备1仪表端庄，衣帽整齐。2操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释心包腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同意书上签字。3嘱患者在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸，精神紧张者可于术前半小时服地西泮（安定）10mg或可待因。4行肢导联心电监护。5用物准备 无菌心包腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和

15、胶布、消毒棉签、2利多卡因注射液或1普鲁卡因（需做皮试）、2碘酒或碘伏、75乙醇、治疗盘、龙胆紫、无菌收集瓶等。方法 患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。常用心尖部穿刺点，据膈位置高低而定，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0 cm左右；也可在剑突与左肋弓缘夹角处进针。2常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2利多卡因作局部麻醉。3术者持针穿刺，助手以血管钳夹待与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30一40度角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针锋抵抗

16、感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳，缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。注意事项 1严格掌握适应证。因此术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。2术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点做为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定10 mg与可待因0.03 g。4麻醉要完善，以免因疼痛引起神经

17、原性休克。5.抽液量第一次不宜超过100一200 ml，以后再抽渐增到300一500 ml。抽液速度要快，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。6如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。7取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。8.术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。四、骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。 适应证1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。2某些寄生虫病，如疟疾、黑热

18、病等可检测寄生虫。3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。分类1髂嵴穿刺术2脊椎棘突穿刺术3胸骨穿刺术操作方法1穿刺部位选择 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。2体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3常规消毒皮肤，戴无菌

19、手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6

20、如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。7如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。注意事项1穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4骨髓液抽取后应立即涂片。5多次干

21、抽时应进行骨髓活检。禁忌证血友病患者禁作骨髓穿刺。局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺其他很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情，其实不然。骨穿的方法很简单，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻药，用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程，也不过几分钟。抽出骨髓后，病人可以马上起床活动。有的病人觉得骨穿会损伤“元气”，这也是一种误解。正常人的骨做造血组织平均有2600克，加之骨做是人体再生能力很强的组织，抽了以后会很快生成，所以对病人健康没有任何损伤，也不会引起远期损伤。五、腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对

22、神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。 适应症1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。 禁忌症病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进行，后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此

23、外，颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。 穿刺方法及步骤通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml），再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用

24、胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa(300mm水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。1嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度

25、约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或4050滴min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛

26、网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h,以免引起术后低颅压头痛 并发症的防治1低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出

27、现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针

28、穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。3原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神

29、经根损伤等，较少见。 注意事项1严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液六、导尿术导尿术(catheterization)常用于尿潴留，留尿作细菌培养，准确记录尿量，了解少尿或无尿原因，测定残馀尿量、膀胱容量及膀胱测压，注入造影剂，膀胱冲洗，探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。 方法1患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中

30、单。患者先用肥皂液清洗外阴；男患者翻开包皮清洗。2以2红汞或0.1新洁尔灭或0.1洗必泰溶液由内向外环形消毒尿道口及外阴部。尔後外阴部盖无菌洞巾，男性则用消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。3术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇、示二指挟持阴茎，女性则分开小阴唇露出尿道口，右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入1520cm，女性约入68cm，松开止血钳，尿液即可流出。4需作细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中送检。5术後将导尿管夹闭後再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出，外端以止血钳夹闭，管口以无菌

31、纱布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。 注意事项1严格无菌操作，预防尿路感染。2插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。3选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。4对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。5测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残馀尿量一般为510m，如超过100m1，则应留置导尿。6留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次；每隔57日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。

32、七、氧疗术氧气吸人疗法可用以提高动脉血氧分压和氧饱和度，改善组织缺氧、低氧状态，促进维持机体正常代谢和生命活动，是一项基本抢救和治疗技术。适应证1通气不足 见于药物和某些疾病引起的呼吸抑制，如慢性阻塞性肺部疾病。2肺内气体弥散功能障碍 如间质性肺纤维化、间质性肺水肿等。3通气灌注比例失调 常见于慢性阻塞性肺疾患、肺大面积炎症性实变、肺不张等。4其他原因引起的缺氧 如心力衰竭、心肌梗死、休克、昏迷及一氧化碳中毒等所致的呼吸困难。分类动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是评价通气状态的指标，是决定以何种方式给氧的重要依据。临床上根据吸入氧浓度将氧疗分为低浓度、中等浓度、高浓度、高压四类。氧浓度和氧流量

33、的关系为：吸氧浓度（）21+4氧流量（Lmin）1低浓度氧疗 又称控制性氧疗，吸氧浓度低于40。应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭，呼吸中枢对二氧化碳增高的反应很弱，呼吸的维持主要依靠缺氧刺激外周化学感受器。2中等浓度氧疗 吸氧浓度为40-60。主要用于有明显通气灌注比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。3高浓度氧疗 吸氧浓度在60以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。4高压氧疗 指在特殊的加压舱内，以23kgcm2的压力给予100的氧吸入。主要适

34、用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。方法1鼻导管、鼻塞给氧 最为常用，适于任何缺氧的病人。其步骤如下：（1）首先装好氧气流量表，连接湿化瓶（内含适量湿化液）及鼻导管或鼻塞。（2）先用湿棉签擦净患者鼻腔，然后打开出氧开关，将鼻导管或鼻塞放入水中，检查氧气流出是否通畅，根据病情调节氧流量，再将经石蜡油润滑的鼻导管，插入鼻孔约5em深，或用鼻塞塞入一侧鼻孔。（3）用胶布固定鼻导管外露端在病人鼻梁或适当位置上。 （4）为避免一个孔道阻塞致给氧无效，可在鼻导管前端于不同平面上剪13个小孔，既可分散氧流，又可以减轻病人不适之感。2面罩吸氧 通过呼吸面罩吸氧，简便可靠。氧浓度为6090，氧流量6Lmin，适用于短

35、期内需给予高浓度吸氧者。3氧气枕吸氧 适于转运病人途中或家庭病床给氧。八、洗胃术适应证1 Y+ 7 W6 O2 , T)1清除胃内各种毒物。( S( ! r5 Y- p2治疗完全或不完全性幽门梗阻。$ A8 e1 1 e. h/ D9 A3 M, ) d6 c# R3急、慢性胃扩张。 4 r/ t: l/ K4 |- G禁忌症F( u9 n/ q) 1.腐蚀性胃炎（服入强酸或强碱）。9 W* k7 ? k9 t2.食管或胃底静脉曲张。$ C/ b0 Q3 f5 E3.食管或喷门狭窄或梗阻。% ?, R3 U& zy! # Af6 b4.严重心肺疾患。5 h& g0 Al; m5 Y. Sn.

36、z/ s) d2 z#准备工作U; z9 h5 X. U0 L4 q1 s1.详细询问现病史，全面复习病历，认真确定适应证，特别要注意有无消化道溃疡、食道梗阻、食管静脉曲张、胃癌等病史。& p4 V& v l9 l: r7 , a6 t! ?2器械准备：治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子、纱布 、（用无菌巾包裹）、橡胶围裙、石蜡油、棉签、弯盘、大水罐或量容器内盛洗胃液、压舌板、开口器、治疗巾，输液架，盛水桶2只。使用电动洗胃机时，应检查机器各管道衔接是否正确牢靠，运转是否正常。电源是否已接地线。3& X1 p+ d& P8 j( b0 Z5 洗胃后如需灌人药物应做好准备。: l# F8 ( z7 j0

37、 J1 n9操作方法 , x- xM/ X4 G% ?7 S% Q1若病员清醒而合作，可先用棉签或压舌板刺激咽喉催吐，以减轻洗胃的困难及并发症3 J: I+ o, N2 + 。 j2 / t9 r7 c6 $ I! ch; y2病员取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位。置橡胶围裙围于患者胸前，如有活动 % h; Q& A8 q4 T& U9 Y假牙应先取下，置盛水桶于头下，置弯盘于病员口角处。8 s9 9 K& * S* $ j3 3证实胃管已插人胃内，即可洗胃。将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，并留取标本送验。8 q/ Z( E4举漏斗高过头部3050cm，将洗胃液慢慢倒入

38、漏斗300500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降低至低于胃的位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃内灌洗液，若引流不畅时，可挤压橡胶球吸引，直至排尽灌洗液，然后再高举漏斗，灌人溶液，如此反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。九、气管插管术目 的1.保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。2.进行有效的人工或机械通气。3.便于吸入全身麻醉药的应用。适应证1.全身麻醉：（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅。（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制。（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力。（4）使麻醉管理更为安全有效。（5）胸外科手术有

39、时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管。（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不用行气管插管。2.危重病人的抢救：（1）呼吸衰竭者：在一般氧治疗情况下，如PaO2仍低于8kPa（60mmHg），亦即呼吸指数（RIPA-a）O2/PaO2）仍超过2时（正常在0.3以下），必须插管。（2）心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。（3）误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。（4）药物中毒。（5）新生儿严重窒息。准 备1.估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2.检查麻醉机和供氧条件：（1）供氧设备（中心供氧或氧

40、气瓶）是否无碍，能充分供摒。（2）钠石灰有无失效。（3）麻醉机及回路有无漏气。（4）麻醉面罩是否良好合适。3.插管用具的准备：（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度。（4）口塞、衔接管、挺 管钳等。4.检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。操作原则1.正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。2.注意用具（特别是气管导管）的消毒。3.操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。4.无论是在局部表面麻醉

41、或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激瓜。5.插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。（2）压胸部可有较大气流自导管喷出。（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩

42、。（7）如能监测ETCO2则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。6、用衔接管接至麻醉机或呼吸机。常用气管内插管方法（一）明视插管术利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。1.经口腔明视插管：（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后

43、再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过45cm为度。（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作

44、者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。2.经鼻腔明视插管术：（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导

45、管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）。（二）盲探插管术即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与麻醉者操作经验有密切关系。1.经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供摒。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不谙气管内插管的一般医务人员使用。2.经鼻腔盲探插管术：（1）临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。（2）保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。（3）插管前准备同明视鼻插法。（4）插管方法：右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随