农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书.doc

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1、农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书西平县人民医院农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算协议书甲方：西平县人民医院乙方：（患者）为深入贯彻落实国家卫计委关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案通知有关要求，优化住院费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷住院诊疗服务，经甲乙双方友好协商，签订本协议。一、 符合医保规定疾病住院条件参保患者，在甲方住院治疗时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具贫困证明或民政部门出具低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）办理住院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，乙方不再向甲方交纳住院押金

2、，直接住院治疗。在办理住院手续时，甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具贫困证明或民政部门出具低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）原件及有效身份证明复印件。二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方查询，如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或者家属，并签订告知书。三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，乙方应按城乡居民医保报销比例向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需承担费用，如乙方不及时结算，甲方有权终止协议。五、乙方出院时，住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销，余下

3、应由乙方承担自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。六、对于恶意拖欠住院费用，甲方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向县医保及农合经办机构、医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息，暂停其医保待遇和相关民政救助待遇，直到所欠费用全部还清。同时甲方有权根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施，以维护自身合法权益。七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。八、本协议自签订之日起生效。患者家庭详细住址：患者身份证号码：联系人： 与乙方关系： 联系电话：甲方（主管医师）签字（章）： 乙方签字（章）： 年 月 日 年 月 日