JCI疼痛管理最新(61页).doc

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1、-JCI疼痛管理最新-第 60 页JCI疼痛管理标准在术后病人疼痛管理的干预研究 课题技术报告该课题医院学术委员会讨论论证批准立项1课题研究的背景及意义随着我国经济的快速发展，人们的生活水平和生活质量不断提高。而随着医学的进步，广大民众对医疗服务需求的期望值也越来越高。但是作为医疗服务患者满意的重要指标之一的术后疼痛管理却远滞后于医疗发达的国家。2000年第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出,消除疼痛是基本的人权，疼痛控制的满意度已经成为发达国家医疗机构为患者提供服务的重要指标之一。国外已有一些学者报道了疼痛控制满意度状况【3-7 手术后患者疼痛控制满意度状况及影响因素的研究一文】有关资料显示

2、，慢性疼痛在普遍人群中发生率为20%-45%，门诊以疼痛为主诉而就诊者约占40%，76%的外科手术病人术后最主要的体征是疼痛。手术后疼痛可使一部分患者惧怕手术而放弃治疗，从而延误病情。据统计【2】目前我国有44.5的患者术后经历了中度以上的疼痛，仅20.6的患者对术后疼痛管理感到满意，32.8的患者抱怨医护人员没有给予及时的镇痛。而术后疼痛是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应，是每一位手术患者必须面对的问题【1 骨科患者手术后疼痛管理研究】。术后疼痛易给患者造成精神上的打击以致影响全身各系统的功能，可引起严重的并发症。在疼痛治疗方面有丰富经验的麻醉专家也指出：“从远期来看，患者会

3、因疼痛不敢活动而导致肢体僵硬、萎缩，妨碍术后功能康复；术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素，能否控制好患者围手术期的疼痛直接关系手术的质量。因此，有效的控制术后疼痛不仅可消除或减轻术后疼痛和不适，使患者在无痛、轻松的状态下渡过围手术期，缩短术后的住院时间以及降低医疗费用。长期以来，国内医学界和绝大多数患者对此存在极大的认识误区，认为术后疼痛是自然现象，不可避免，只能忍受。或仅仅将术后疼痛理解为切口痛，只存在不适或难受的心理感受。目前临床医护人员对手术后疼痛的危害认识不足，一定程度上影响了术后疼痛的管理【7 骨科患者手术后疼痛管理研究】。加上患者对麻醉性镇痛药的错误认识和过分恐惧，使术后疼

4、痛这一明显影响病人术后恢复的重要问题被忽视了，但是对于医院和患者，疼痛控制不佳将导致住院时间延长、运动能力下降、抑郁情绪甚至丧失希望、医疗费用增加、患者满意度下降、占用更多医疗资源、造成医患关系紧张等。国际医疗机构认证联合委员会亚太地区总裁Paul Chang博士说，“疼痛，是降低健康相关生活质量的关键因素之一，疼痛管理是一项基本人权”。在医院经常能听到这样“疼死了”痛苦的呻吟，但是到底疼到什么程度，外人无法感知，甚至医生也没办法准确判断。伦理学家Lisson说：“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧残灵魂”【24 术后疼痛程度控制目标的研究进展】国外研究也表明【3-4】，患者术后疼痛控制不理想，不

5、能有效地控制疼痛，严重影响了患者的预后。针对患者术后疼痛不能有效控制的现状，我院2009年11月开始在日常的医疗护理规范中引用了美国国际联合委员会医院评审标准JCI标准中的“患者疼痛评估”管理标准，对所有门诊及住院患者都要进行疼痛筛查，制定了符合医院实际的疼痛控制管理规程、评估流程及制度，制定了“住院患者初始护理评估单”和“再评估记录单”（见表格1（1）-（4），制定了术后患者自带镇痛泵评估单（见表格2（1）-（2），制定了“病人（术后病人）疼痛评估记录单（见表格3），针对婴儿疼痛情况制定了“疼痛评估表”（见表格4），同时借鉴国内外学者对术后疼痛患者的评估工具，制定了术后疼痛评估量表（见量表1

6、），对术后病人的疼痛评估和疼痛控制起到了重要的作用，取得了良好好的效果。表格1 青海红十字医院住院患者初始护理评估单（1）编号：QHY/JCI2010019 (第1版 第1次修改)姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 入院时间：_年_月_日_时_分 初步诊断： 入院途径：口急诊 口门诊 口转诊 入院方式： 口步行 口轮椅 口平车 口其他： 资料来源：口患者 口家属 口知情者 口各种资料 口护理体检 过敏史：口无 口有( 口食物 口药物 )沟通是否困难？口无 口有 语言： 是否需要翻译？口否 口是主诉： T： oC P 次/分 R 次/分 BP / mmHg SpO2 % wt： Kg Ht：

7、cm既往史：口无特殊 口神经系统疾病 口视觉问题 口甲状腺问题 口肺病 口心脏病 口高血压 口糖尿病 口胃病 口肝脏疾病 口肾脏疾病 口关节炎 口慢性感染 口出血性疾病 口癌症 口精神病 口听力问题 口其他 上次入院日期（或年度）： 诊断/症状： 家族史：口无异常发现 口心脏病 口高血压 口糖尿病 口中风 口肝脏疾病 口肾脏疾病 口癌症 口其它 入院前用药药物剂量次数最后一次用药自带 口有 口无自带药的处理方式：口本次入院停用 口交与家人带回 口如果继续使用须有医嘱并送药房确认社会评估国籍 籍贯 民族_职业 文化程度 婚姻状况_子女_个居住状况：口与配偶同住 口与子女同住 口与父母同住 口单独

8、居住社会支持：联系人： 电话： 宗教信仰：口无 口有 (口佛教 口道教 口基督教 口伊斯兰教 口天主教 口其他： )生活需求：口无 口有 (口亲属陪伴 口听音乐 口户外活动 口看电视 口体育运动 口其他： )费用来源：口公费 口自费 口医保 口社保 口商业保险 口其他 对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：口是 口否特殊人群：口否 口是(口体弱老人(参照初始评估表) 口临终(参照临终患者评估表) 口吸毒 口酗酒 口受虐待 口受歧视 口长期疼痛（如符合任意一项，启动特殊人群评估表）) 社会心理史抽烟： 口否 口是 /天 口如果抽烟者需要介绍医院制度“禁止吸烟”饮酒： 口否 口是 /天 吸毒：口否

9、 口是 详情： 虐待：口否 口是（说明）： 环境介绍和安全环境介绍 口患者 口其他： 口床旁呼叫器 口卫生间 口电源开关 口电话 口卫生间通风设施 口电视/遥控器 口床头灯开关 口病床使用 口床边护栏 口身份识别腕带口开水房 口消防通道出口 口卫生间呼叫器 口安全防范 口营养餐厅/清真餐厅 口不能自带电器青海红十字医院住院患者初始护理评估单（2）营养评估每天饮食状态：口正常饮食 口特殊饮食 食欲：口正常 口差 口不能耐受不明原因的体重下降（最近6个月）： 2.5-5 Kgs 口1分 咀嚼/吞咽困难 口1分6-10 Kgs 口 2分 恶心/呕吐 口1分10 Kgs 口3分 腹泻/便秘 口1分57

10、天饮食摄入量下降50% 口1分 褥疮等级， 口 3分总分： 分 如果总分5分通知主管医生进行营养风险筛查。功能评估功能是否 日常生活（ADL） （在适当的选项打钩）听力减弱能自理需要帮助不能自理能自理需要帮助不能自理助听器右 左吃饭行走视力减弱如厕更衣口眼镜 口隐形眼镜右 左沐浴活动假牙上 下上下楼梯排便是否能阅读？梳洗排尿是否能书写？如果任何一个项目为需要协助或不能自理，通知主管医生决定是否请康复科会诊 通知主管医生时间：睡眠状态： 小时/晚 是否需要药物帮助睡眠？ 口否 口是 说明： 白天是否小睡 口否 口是 （口每天 口经常 口很少） 情绪状态：口紧张 口抑郁 口合作 口其他 皮肤评估：

11、（总分17为压疮高危人群，启动压疮危险因素评估及预防措施单） 总分：感知感觉能够描述压力有关的不适感1.完全无感知身体完全或大部分没有疼痛感2.感知非常受限对疼痛刺激有反应或超过1/2的肢体对疼痛感知有障碍，或存在肢体麻痹3.轻微受限对语言指令有反应，但不能持续交流4.无障碍能够清晰表达感觉和感受潮湿湿浸皮肤1.持续潮湿如出汗，小便2.很潮湿每班至少更换床单1次3.有时潮湿每天更换床单1次4.通常干燥正常更换床单活动度自主活动度1.绝对卧床休息2.可以下床坐椅子不可负重/轮椅，下床坐椅子时需协助3.少量行走需帮助坐在椅子上4.行走方便肢体可动度变换控制的能力1.完全不能活动需要帮助翻身，因频繁

12、摩擦有皮肤破损或褥疮史2.活动受限不具备自主活动能力要求少许协助，较少摩擦可以轻微自主活动4.活动自如营养食物摄入状况禁食清流质或输液5天，低于标准体重，营养不良2.营养不足食量1/2餐，食量少于正常3.营养适中食量1/2餐或胃管喂或肠道外营养，能够提供足够营养4.营养良好皮肤状况皮肤缺乏弹性、局部或全身性缺水/水肿皮肤感觉冷或热皮肤苍白、潮红皮肤弹性、湿度、颜色正常跌倒风险评估：（如果总分25分启动防范措施） 总分：20 神志不清，精神恍惚，幻觉20 行走不稳，无力15 最近有晕厥或抽搐史15 最近有跌倒的情况15 年龄12岁15 麻痹，偏瘫，中风10 手术麻醉后10 药酒或酒精戒断症状10

13、 使用助行器或拐杖10 体位性低血压10 视力差15 新药物使用（如镇静药，抗血压药）10 局麻药，利尿药，降压药的使用10 大小便失禁5 年龄70岁5 不合作，判断能力障碍5 语言障碍5 听力下降系统评估神志：口清楚 口倦怠 口烦躁 口嗜睡 口模糊 口谵妄 口浅昏迷 口深昏迷 口其他： 瞳孔：口正常 口扩大 口缩小 口不等 左 mm 右 rnrn 对光反射：口灵敏 口迟钝 口消失皮肤：口无异常发现 口温暖 口冰凉 口干燥 口出汗 口黄染 口苍白 口红疹 口花斑 口紫绀 口潮红 皮肤弹性：口好 口差 带入压疮：口无 口有 部位描述 眼：口无异常发现 口分泌物-颜色（左/右） 口失明（口左 口右

14、） 口色盲 口视物模糊 口复视 口黄疸耳：口无异常发现 口分泌物-颜色（左/右） 口弱听(口左 口右) 口失聪(口左 口右) 口耳鸣 口助听(口是 口否) 鼻：口无异常发现 口分泌物-颜色（左/右） 口鼻塞 口鼻窦问题 口鼻翼煽动 口鼻出血口腔：口无异常发现 口干燥 口潮湿 口口臭 口牙龈出血咽喉/颈：口无异常发现 口咽喉红肿 口嘶哑 口吞咽困难 口僵硬呼吸：口正常 口咳嗽 口咯血 口呼吸困难 口需要用氧心血管：口正常 口胸部不适 口胸痛 口水肿 口起搏器胃肠道：口正常 口最近一次大便： 口便秘 口稀便 口便血 口失禁 口腹胀 口血样，黑色或柏油便 口造瘘术泌尿生殖系统：口正常 口尿频 口尿急

15、 口尿痛 口烧灼感 口无尿 口血尿 口少尿 口多尿 口分泌物 口失禁 口尿滴沥口导尿管 口其他： 口末次月经：四肢骨骼肌肉：口正常 口麻痹 口麻刺感 口无力 口畸形 口骨折 口萎缩 口瘫痪 口不适用肌张力： 口正常 口其他 肌力：口正常 口异常 （左上肢 级 左下肢 级 右上肢 级 右下肢 级） 关节：口正常 口强直 口关节置换 活动范围：口正常 口受限：左上肢 右上肢 左下肢 右下肢其他专科情况：儿科评估（014岁）儿科医生： 最后一次看医生： 生长发育与年龄相符？ 口是 口否 儿童是否有受虐待或漠视的证据？ 口是 口否童年时疾病： 口水痘 口风疹 口脊髓灰质炎 口百日咳是否接种计划内疫苗？

16、 口否 口是（说明）：需要父母携带免疫记录卡？ 口是 口否父母/监护人的姓名： 家庭电话： 手机号码：法定监护人： 口不适用 口父亲 口母亲 口其他：有限制父母探视吗？ 口否 口是（说明）：青海红十字医院住院患者初始护理评估单（3）青海红十字医院住院患者初始护理评估单（4）疼痛评估你现在仍有疼痛吗？（或在24小时内有疼痛吗？） 口没有 口有（完成以下内容）疼痛部位：性质：疼痛评估表 口脸 口FLACC评级 口新生儿评级 询问病人疼痛指数010分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 轻度 中度 较重 重度 剧痛评分： 分 疼痛的影响：口影响睡眠 口日常生活困难 口其他：什么使疼痛加

17、剧？什么能缓解疼痛？如果您有严重疾病史或外科手术史，什么措施对缓解疼痛有帮助？Riley婴儿疼痛评分(018分)， 总分： 选择最合适患儿的描述栏目（见右侧）根据所选的栏目确定疼痛等级。疼痛指数解读如下：0-无痛 1-轻度疼痛 2-中度疼痛 3-重度疼痛行为0123面部中等/微笑皱眉/痛苦面容咬紧牙关不停哭闹身体活动平静，放松不安/烦躁中度烦躁或不稳定极度烦躁不安睡眠呼吸平稳安静入睡睡眠时躁动不安间歇性睡眠因抽搐长时间难以入睡或不能入睡口头表达/声音无哭闹呜咽因疼痛而哭闹尖叫，高声哭闹安抚中等容易安抚不易安抚无法安抚对移动的反应容易移动移动或碰触时退缩移动或碰触时哭闹移动或碰触时尖叫FLACC

18、评分(010分) 适用于2个月以上至7岁以下儿童，昏迷等意识障碍病人 总分： 行为012评分：0=放松，舒适13=轻微不适46=中度疼痛710=严重疼痛，不适或两者兼有面部表情无表情或笑容偶尔出现痛苦表情或皱眉，不感兴趣，冷漠频繁出现下颌抽动，牙关紧闭，紧皱眉头腿正常姿势或放松不安，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲/伸展踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲/伸展，发抖活动安静平躺，姿势、活动正常急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫卷曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体某部分哭叫不哭（醒或出于不睡眠状态）呻吟，呜咽，偶尔哭泣，叹息持续哭泣，尖叫、频繁出现哭诉安抚安静，放松，不要求安慰易接近

19、，可以用交谈，拥抱等方式安抚难以安抚出院计划在家照顾是否有困难？口否 口是出院后去向： 口回家 口康复疗养院 口敬老院是否需要特殊设备？ 口否 口是患者或家属出院前是否需要指导？ 口否 口是是否需要家庭治疗或服务？ 口否 口是有没有上下楼梯困难？ 口否 口是护士签名： 日期/时间： 责任护士签名： 日期/时间： 表格2 青海红十字医院病人自控镇痛泵护理评估单（1）编号：QHY/JCI2010041 (第1版 第0次修改)姓名： 性别：_ 年龄： 科室： 床号： 住院号： 镇痛方式：口硬膜外镇痛（口PCEA） 口静脉镇痛（口PCIA） 口其他：日 期时 间已注量（ml）BP（mmHg）HR（bp

20、m）RR（bpm）SpO2（%）疼 痛评 分镇 静评 分评 价（副作用）签 名疼痛评分：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10意识水平/镇静评分：0=无知觉反应 1=对疼痛有反应 2=对语言刺激有反应 3=昏睡，易叫醒 4=清醒注意：镇痛泵启动后，每小时监测病人的生命体征、疼痛评分及镇静评分，4小时后每2小时监测一次，24至48小时或镇痛泵停止后4小时再监测一次。 青海红十字医院病人自控镇痛泵护理记录单（2）日 期时 间已注量（ml）BP（mmHg）HR（bpm）RR（bpm）SpO2（%）疼 痛评 分镇 静评 分评 价（副作用）签 名疼痛评分：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

21、0意识水平/镇静评分：0=无知觉反应 1=对疼痛有反应 2=对语言刺激有反应 3=昏睡，易叫醒 4=清醒镇痛泵撤除记录：镇痛泵撤除时间药液剩余量（ml）销毁时间执行人双签字 /表格3 青海红十字医院疼痛（术后疼痛）评估记录单编号：QHY/JCI2010021 (第1版 第2次修改)姓名 性别_年龄_科别_床号_住院号 诊断 Wong-Baker 面部疼痛程度量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 轻度 中度 较重 重度 剧痛日期时间疼痛部位疼痛性质疼痛程度疼痛规律伴随症状报告医生时间处理措施护士签名疼痛部位：H=头 N=颈 C=胸 B=乳房 S=腹部 W=腰 BU=臀部 G=阴

22、部 SH=肩 UA=上臂 F=前臂 HA=手 T=大腿CA=小腿 A=踝 FO=脚疼痛性质：TH=跳痛 PR=压迫痛 D=钝痛 S=锐痛 SH=刺痛 P=牵拉痛 B=烧灼痛 F=绞痛 R=放射痛疼痛程度：成人及儿童在010分之间判断疼痛规律：C=持续性的 I=间歇性的伴随症状：N=恶心 V=呕吐 C=便秘 A=焦虑 I=瘙痒 Cf=(意识)模糊 S=安静 BV=视力模糊 T=抽搐 H=幻觉 BL=便血 D=口干记录方法：在患者疼痛筛查和评估中，疼痛评分大于3分小于5分，护士应重视心理护理；给与心理疏导。对疼痛评估评分5分的病人，护士即时通知医生，给予进行疼痛治疗，治疗后护士应追踪评估（口服用药

23、1小时后评估，静脉或肌内注射止痛药物30分钟后评估），并记录结果。患者术后回房后即时进行疼痛评估并记录，带有镇痛泵患者记录在镇痛泵记录单上。特殊情况按医嘱执行疼痛评估。表格4 青海红十字医院疼痛评估表 编号：QHY/JCI2009038 (第1版 第0次修改)Riley Infant Pain Scale Assessment ToolRiley婴儿疼痛评估法(018分)Age36 months and children with neurological disorders(i.e.cerebral palsy)只适用于36个月以下并伴有神经功能障碍的婴幼儿，如脑瘫Behavior行为 Sc

24、ore分数0123Facial面部Neutral/smiling正常/微笑Frowning/grimacing皱眉/痛苦面容Clenched teeth牙关紧闭Full cry expression不停哭闹Body Movenment身体活动Calm,relaxed平静，放松Restless/fidgeting不安/烦躁Moderate agitation or moderate mobility中度烦躁或不稳定Thrashing flailing,incessant agitation or strong voluntary immobility极度烦躁不安Sleep睡眠Sleeping q

25、uietly with easy respirations呼吸平稳安静入睡Restless while asleep睡眠时躁动不安Sleeps intermittently ( sleep/awake)间歇性睡眠Sleeping for prolonged periods of time interrupted by jerky movements or unable to sleep因抽搐长时间难以入睡或不能入睡Verbal/vocal口头表达/声音No cry 无哭闹Whimpering,complaining呜咽Pain crying因疼痛而哭闹Screaming,high-pitche

26、d cry尖叫，高声哭闹Consolability安抚Neutral正常Easy to console容易安抚Not easy to console不易安抚Inconsolable无法安抚Response to Movenment/Touch对移动的反应Moves easily容易移动Winces when touched/moved移动或碰触时退缩Cries out when moved/ touched移动或碰触时哭闹High-pitched cry or scream when touched or moved移动或碰触时尖叫From Comparison of three prever

27、bal Scales for post Operative pain Assessment in a Diverse Pediatric Sample, by JG Schade,BA Joyce, J Gerkensmeyer,and JF Keck,1996, J of Pain and Symptom Management 12(6) p.348-359.出自：通过广泛儿科调查而进行的三种术后疼痛评估表的比较，由JG Schade,BA Joyce, J Gerkensmeyer,and JF Keck著, 发表于疼痛及症状的处理1996年第12卷第6期348-359页。FLACC Sc

28、ale(Score 0-10)/ FLACC评分Age 2 months to 7 years of age 适用于2个月以上至7岁以下儿童Behavior行为 Score分数012Face面部表情No particular expression or Smile无表情或笑容Occasional grimace or frown,withdrawn,disinterested偶尔出现痛苦表情或皱眉，不感兴趣，冷漠Frequent to constant quivering chin,clenched jaw频繁出现下颌抽动，牙关紧闭legs腿Normal position or relaxed

29、正常姿势或放松Uneasy,restless,tense不安/，紧张Kicking,or legs drawn up卷曲，来回移动Activity活动度Lying quietly,normal position,moves easily安静平躺，姿势、活动正常Squirming,shifting back and forth,tense不安，来回移动，紧张Arched,rigid or jerking踢腿，僵硬或痉挛Cry哭叫No cry(awake or asleep)不哭（醒或出于不睡眠状态）Moans or whimpers;occasional complaint呻吟，呜咽，偶尔哭诉C

30、rying steadily,screams or sobs,frequent complaints持续哭泣，尖叫、频繁出现哭诉Consolability安抚Content, relaxed安静，放松Reassured by occasional touching,hugging or being talked to,distractible触摸，拥抱或讲话、转移注意力可安抚Difficult to console or comfort安慰，安抚不止From The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in youn

31、g children, by S Merkel and others,1997,Pediatr Nurse 23(3),p.293-297.出自：The FLACC，患儿术后疼痛行为评估表，由Merkel等著，发表于儿科护理杂志1997年第23卷第3期293-297页。 在发达国家已将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”，疼痛评估在就诊中也被广泛应用。评估是疼痛处理的关键的第一步【30 疼痛评估研究进展 】，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。在评估过程中，使用疼痛评估工具便于病人描述疼痛，而病人主诉是对疼痛存在及其强度最准确的描述【31疼痛评估研究进展】

32、。我院引入JCI疼痛管理标准和国内外学者对疼痛控制的评估方法、评估量表，制定符合医院实际的患者疼痛评估规程、流程和疼痛评估量表，是减轻患者术后疼痛，提高术后生活质量，缩短术后平均住院天数的重要措施。2009年下半年我院在ISO9001质量管理体系运行十年的基础上，引入了国际联合委员会医疗机构评审标准JCI，并与2011年7月医院一次性通过了国际JCI标准的认证，成为我国第三家获得JCI认证的三级甲等公立综合医院。根据JCI疼痛管理标准，我院对手术后病人采取有效的术后疼痛评估及镇痛措施，提高了术后疼痛控制质量，从而控制和降低了患者术后并发症的发生，缩短了术后住院天数，提高术后患者疼痛控制的满意度。JCI疼痛管理标准：JCI标准是世界卫生组织（WHO）惟一认可的全球评估医院质量的权威认证标准。JCI标准由两部分组成，一部分是“以病人为中心的标准”第二部分是“医疗机构管理的标准”共分14章。“疼痛评估管理标准”是JCI数千条标准内容之一，是真正体现人性化服务注重患者安全的精髓标准，疼痛评估管理主要在“病人和家属的权利（PFR）”、“患者评估（AOP）”、“患者治疗（COP）”和“病人及家属的教育（PFE）”“麻醉与手术治疗（ASC）”这五个章节中都涉及疼痛评估管理的内容。JCI标准下疼痛管理理念：所有病人享有疼痛管理