内科常见疾病鉴别诊断1.doc

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1、内科常见疾病鉴别诊断短暂性脑缺血发作1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性病症，如抽搐、发麻病症，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为病症性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常如癫痫波等，有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经病症为 主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和病症。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻如梅尼埃症。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。脑梗死脑血栓形成腔隙

2、性脑梗死脑栓塞1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病开展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的病症；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失病症，有时颅内高压病症并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。脑出血/蛛网膜下腔出血：1、蛛网膜下腔出血： 起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血

3、性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞： 起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成； 发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失病症，有时颅内高压病症并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。椎基底动脉供血缺乏1、梅尼埃病： 又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，导

4、致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓解，常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时至数天，发作与颈部活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。2、脑干或小脑梗死： 如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。3、良性发作性位置性眩晕：

5、眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续1020s。反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。胸腔积液1、漏出液： 多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph呈弱碱性，葡萄糖水平不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。2、渗出液： Light标准：1. 胸液/血清蛋白质比率 0.5；2. 胸液/血清LDH比率 0.6；3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤3.结核性积液：多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，P

6、PD试验可为阳性，胸水呈草黄色，Ph值小于7. 3，葡萄糖水平降低，ADA水平明显升高，肿瘤系列指标阴性。4.恶性积液： 多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD试验阴性，可为血性胸水，量多，抽液后生长较快，PH值升高，ADA无明显升高，肿瘤指标可升高。常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。支气管哮喘1、心源性哮喘： 常见于左心心力衰竭，发作时的病症与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。2、支气管肺癌： 中

7、央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣病症进展性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。3、COPD急性发作： 可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征，COPD多见于中老年，有长期吸烟和慢性咳嗽病史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，而哮喘多有过敏史，发病多有季节性。慢性支气管炎1、肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等病症；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性病症不明显，常因慢性

8、支气管炎病症的掩盖，长期未被发现，应特别注意。 2、支气管哮喘：起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反响性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。 3、支气管扩张：有反复大量脓痰和咯血病症。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。支气管扩张1、慢性支气管炎： 慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰病症明显，痰为白色

9、粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。 2、肺结核； 早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等病症。X线检查病灶多在两肺上野。 3、肺脓肿： 有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。4、支气管肺癌： 干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进展鉴别。自发

10、性气胸1、COPD急性加重期：气胸患者气促突出，并多为突然发生或进展性加重，而咳嗽、咳痰那么相应较轻；COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。气胸是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊。 2、肺大疱： 肺大疱发生开展非常缓慢，临床表现一般比拟稳定；X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比拟往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。 3、胸腔积液： 胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。 4、心肌梗死、肺梗死

11、 张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查等可确诊。缓慢心律失常鉴别：1、药物所致的心律失常: 长期服用某些药物可引起心律失常，如洋地黄类，胆碱等药物，可出现室早，房室传导阻滞，窦缓等心律失常，该患者无服用此类心律失常药物病史，暂不考虑。2、电解质紊乱所致的心律失常: 严重的电解质紊乱可导致心律失常，可表现为心率较慢，患者无明显肝肾功能疾病史，近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史，可检查电解质排除诊断。3、甲功减退或阻黄引起的心律失常：甲状腺功能减退或

12、阻塞性黄疸病人可出现心动过缓，但患者否认引起此类疾病的相关病史，可完善相关检查后排除诊断。4、病态窦房结综合征：该病由窦房结功能减退引起，可产生多种心律失常，可因心动过缓引起心脑供血缺乏的病症，严重时可发生晕厥，该患者目前无上述病症，暂不考虑。高血压：1、肾实质性高血压：包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压，主要由于肾单位大量丧失，导致水钠储留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。肾功能检查有助明确诊断。2、肾动脉狭窄：该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症，反过来又可加重高血压，形成恶性循环，该患者有长期高血压病史，需警觉肾动脉狭窄。但患者

13、无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现，入院查肾功能正常，尿常规正常，可查肾动脉B超明确。3、肾上腺嗜铬细胞瘤：临床典型病症为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现，可查肾上腺B超排除。4、原发性醛固酮增多症：患者多有长期高血压伴低血钾病史，有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等病症，血压多为轻中度升高，发作时血钾可降低，可进一步查血醛固酮，肾上腺B超明确。冠心病无病症性心肌缺血1、风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等病症，重度

14、二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。2、扩张性心肌病：该病起病缓慢，主要特征是一侧心腔扩大，心肌收缩力下降，产生充血性心衰，常伴有心律失常，心超心腔增大，心肌收缩力下降，可行心超检查，排除该诊断。3、肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，甚至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史，暂不考虑。冠心病心绞痛/急性心梗1、主动脉夹层别离：典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化，夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，局部病例累及

15、冠脉出现类似心梗表现，本病例根据临床表现及实验室检查可根本排除，必要时行胸部增强CT加以鉴别。2、急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D-2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤表现，与本病心电图及临床表现不符合。3、急性心包炎：急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史，表现为突发的持续剧烈疼痛和发热，疼痛与呼吸运动相关，体检可发现心包摩擦音，心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高，辅检可发现ESR，WBC增高，心超可明确诊断。房颤：1、风心引起的房颤：风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤，但该患者既往无风湿性关节炎病史，除胸闷心悸外无胸痛，无晕厥，无活动后气促

16、表现，入院查各瓣膜区未及杂音，暂不考虑，可行心超检查鉴别。2、冠心病引起的房颤：冠心病患者可合并房颤，患者既往无劳力性心绞痛病史，心电图无明显ST-T改变，心超未见节段性室壁运动异常病史，快房颤发作时亦无胸痛表现，目前暂不考虑，可进一步查冠脉CT排除。 3、高心病引起的房颤：高心病患者可引起房颤，此类患者多有长期血压偏高病史，心超示左心室向心性肥厚，心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大，可行心电图，心超检查排除。4、甲亢引起的房颤：甲亢可并发房颤，但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史，平时无心动过速，查体示甲状腺不大，依据缺乏，暂不考虑。上消化道出血1、胃和十二指肠溃疡 是上消化道

17、出血的最常见原因，疼痛部位位于上腹部，隐痛或烧灼样疼痛，疼痛具有节律性，胃溃疡多为产后的饱胀痛，十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛，常伴有反酸、嗳气等表现，胃镜可明确诊断。2、急性胃粘膜病变 常有引起粘膜病变的诱因存在，比方药物性，过量饮酒，应激状态，败血症或严重的肝肾功能损害。胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿，可见出血糜烂灶。3、肝硬化 常有病毒性肝炎病史，有食欲不振，腹胀等表现，失代偿期时常伴腹水漏出液，蜘蛛痣，肝掌，B超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现，上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。4、胃癌 多见于40岁以上患者，早期无特征性表现，中晚期可见消瘦，贫血，持续性中上腹疼痛，缓慢少量持

18、续性出血，粪隐血持续阳性，CT/MRI及胃镜对于明确诊断有重要意义。1、胃癌 早期似胃溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，极易造成误诊。胃镜活检查可帮助诊断。凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重；或节律性改变，疼痛加重，食欲不振，应考虑胃癌的可能。应及早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质，检查大便隐血持续阳性时不难鉴别，X线和胃镜均能确诊。2、慢性胃炎 和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等病症。但慢性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过X线和胃镜检查可以鉴别。3、慢性胆囊炎和胆结石 疼痛无节律性；主要为右上腹疼痛并常放射及

19、右肩，反复发作多与进食脂肪有关；应用碱性药物不能缓解；莫菲征阳性；B超可明确诊断。肝硬化1、慢性肝炎 早期肝硬化与慢性肝炎的临床表现一样，尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断很困难。后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，外表光滑，B超有辅助鉴别诊断意义。2、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别如原发性肝癌，血吸虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。3、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等腹痛待查胆囊炎/胰腺炎等1、胃肠炎 多有不洁饮食史或暴饮暴食史，伴有恶心呕吐腹痛腹泻等，便后腹痛可

20、减轻或缓解。上腹部或脐周压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进，血常规白细胞或中性细胞可升高。2、胆囊炎/胆石症 主要表现为持续性右上腹疼痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战发热，恶心呕吐等，墨菲氏征阳性。B超及CT可发现肿大的胆囊。3、急性胰腺炎 起病急，多有饮酒或暴饮暴食史，表现为持续性左上腹剧痛，向左腰放射，在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热，恶心呕吐等，血尿淀粉酶特异性升高，B超及CT有助于明确诊断。4、肾、输尿管结石 多见于青壮年，临床表现为患者患侧腹部持续性钝痛或者阵发性绞痛，向下腹部或会阴部放射，伴有恶心呕吐，尿频尿急尿痛血尿等患侧肾区或输尿管区叩击痛或压痛，B超或尿路造影可明确诊

21、断。糖尿病1、肢端肥大症 因生长激素分泌过多，拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱，可出现垂体性糖尿病病症，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。应与原发性糖尿病鉴别，典型肢端肥大症病症常有助于诊断。2、甲状腺机能亢进症 甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用增加。典型甲亢病症及甲状腺功能检查有助于确诊。3、慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。肾功能检查可辅助诊断。流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒病症入全身

22、酸痛、头痛、乏力等明显而呼吸道局部病症较轻。常有流行病史，可据病毒别离和血清学检查予以鉴别。慢性支气管炎：患者可有咳嗽，咳痰反复发作，多以冬春寒冷季节为重，每年持续3月以上，连续两年以上，可有进展性胸闷喘憋，结合病史和胸部X线检查可鉴别。支气管哮喘：多在儿童或青少年期发病，有反复发作的咳嗽、喘息。发作多有诱因，休息或药物治疗后可缓解，查体双肺可闻及广泛的哮鸣音，肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性可确诊。支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰、咯血等病症，合并感染时多有脓性痰，查体肺部可闻及固定的粗湿罗音，HRCT可见支气管扩张改变可鉴别。肺结核：多见于年轻患者，多有全身中毒病症，如午后低热、盗汗、乏

23、力、体重减轻等，位于结核好发部位肺尖部，阴影密度不均，消散缓慢，痰中找到结核分枝杆菌，抗痨治疗有效可鉴别。肺炎：肺炎起病突然，先有寒战、高热等病症，然后出现呼吸道病症，抗菌治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收缓慢，行胸部CT、纤维支气管镜检查、细胞学检查可鉴别。肺脓肿：起病突然，先有寒战、高热等病症，然后出现呼吸道病症，随着病情进展咳出大量脓性痰为特征，X线显示带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高可鉴别。肺癌 ：多发于中老年人，病人多有吸烟史，可有咳嗽，干咳、无痰，或有咯血，有进展性胸闷喘憋，查体可无异常体征或有局部呼吸音低，行胸部CT检查可与之鉴别。

24、肺血栓栓塞症 ：大面积肺栓塞也可突发起病，胸痛、呼吸困难、烦躁不安，患者可有咯血、低热、晕厥等病症，多有下肢或盆腔等静脉系统血栓，有手术史或卧床史等可鉴别。急性心肌堵塞：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或和休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向堵塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查心肌坏死标示物肌红蛋白、肌钙蛋I或T、CK-MB等增高。主动脉夹层：患者可有突发胸痛，喘憋，呼吸困难，可出现血压下降，休克等表现，多有高血压病史，疼痛较剧烈，夹层部位不同体征不同，行心血管超声，胸部CT造影检查或胸部MRI检查可明确诊

25、断。急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身病症一般不如心肌堵塞严重；心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。胸膜炎：胸膜炎起病突然，多有胸痛，可有高热，然后出现呼吸道病症，咳嗽或深呼吸时胸痛加重，行胸部X线检查和血常规检查可明确诊断，可与之鉴别。气胸：患者多有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，突然出现一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，听诊呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音

26、。X线胸片检查可明确诊断。风湿性心脏病：有风湿热活动史，表现为劳累性胸闷、心慌，二尖瓣面容，相应心脏瓣膜听到杂音，最常见的心律失常为心房纤颤，超声心动图示瓣膜狭窄或和关闭不全可鉴别。心肌炎：中青年发病，有受凉感冒或者腹泻等感染病史，表现为发热，胸闷、心慌，头晕，晕厥，抽风，休克等，心电图示ST-T改变，心律失常如房室传导阻滞、早搏等可鉴别。冠心病：慢性肺心病与冠心病心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可供鉴别。甲状腺功能亢进Graves病：表现为突眼，甲状腺肿大，手抖，

27、心慌，休息时不减轻，腹泻，消瘦，多汗，紧张焦虑，焦躁易怒等，化验血T3T4升高TSH降低，抗甲状腺药物治疗有效可鉴别。甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致甲状腺毒症的鉴别：两者均是有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。前者131I摄取率增高，摄取顶峰前移；后者131I摄取率减低，并呈动态变化。甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80、10和5左右。伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液性水肿等均支持Graves病的诊断

28、。不典型的Graves病应当排除结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：Graves病的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤那么仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现甲状腺自主高功能腺瘤的包膜。糖尿病周围神经病变：有糖尿病史，渐出现双下肢体麻木不适，查体双下肢足背动脉波动减弱或者消失。可同时合并糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病等改变，化验血糖及糖化血红蛋白增高，尿糖阳性可鉴别。糖尿病1型：青少年发病，多饮、多尿、多食及消瘦病症明显，不明原

29、因酮症易反复发生，化验血糖极高，尿酮体阳性，血ICA、GAD抗体阳性，需要应用胰岛素维持生命可鉴别。糖尿病酮症酸中毒：患者有糖尿病病史，出现深大呼吸，呼吸有烂苹果样气味，明显的脱水貌。化验血糖明显升高，尿糖及酮体阳性，血气分析示代谢性酸中毒表现等可鉴别。饥饿性酮症：某些患者由于其他疾病引起剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些病人血糖不高，尿糖阴性，可鉴别。非酮症高渗性昏迷：患者多有神志障碍，意识模糊，反响迟钝，抽搐等，实验室检查血Na+145mmol/L，血糖显著升高，常大于33.3mmol/L，血渗透压增加大于333 mmol/L，酮体阴性或弱阳性。乳酸酸中毒：多发生在服

30、大量降糖灵、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心衰者更易发生。除原发病以外，常伴有原因不明的深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等。但无酮症，皮肤潮红，实验室检查，血乳酸5mmol/L，PH7.35或阴离子间隙18mEg/L，乳酸/丙酮酸(L/P)3.0。低血糖昏迷：有糖尿病服用磺脲类降血糖药物或者注射胰岛素史，体质消瘦长期不能进食患者，出现大汗淋漓、心慌、头晕，饥饿感明显，反响迟钝，性格改变，急查血糖.8mmol/L，尿酮体阴性，快速补充葡萄糖后好转鉴别。药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗

31、胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。饮食后糖尿：多发生在进糖后，尿糖阳性与进食有关，多饮、多尿、消瘦病症，结合病史，患者可排除。镇静药物中毒：有确切服用过量镇静药物史，表现为嗜睡等意识障碍，呼吸抑制，低血压休克，体温下降，并可出现肌张力及腱反射改变等，无有机磷农药接触史，化验血CHE不低可鉴别。脑出血：发病急，进展快，头痛、呕吐剧烈，常出现意识障碍，呼吸困难，一侧肢体活动不灵，颈部抵抗感，病理征阳性等体征，颅脑CT检查示高密度灶可鉴别。急性脑血管病：患者发病急，可出现严重头痛，呕吐，意识障碍，双侧眼球偏向病灶侧，一侧肢体活动失灵，瘫痪侧或者双侧病理征阳性，颅脑CT示高或者低密度灶

32、可鉴别。脑堵塞：发病相对较缓，表现为头痛、头晕，口角偏斜，语言不清，一侧肢体活动不灵或者麻木不适，大面积脑堵塞可出现意识障碍，呼吸困难，瞳孔改变等，颅脑CT检查示低密度灶可鉴别。病毒性脑炎：有受凉感冒或者腹泻等感染病史，表现为发热，头痛、头晕，恶心、呕吐，严重者抽风或者意识障碍，可有口角疱疹等病毒感染证据，脑电图检查异常可鉴别。原发性肝癌：多有乙肝病史，肝区庝痛，肝脏呈进展性大，质地坚硬，外表凸凹不平，有结节感，压痛。晚期出现黄疸、肝硬化征象及恶性肿瘤的全身表现甚至转移灶病症。化验血AFP明显升高，影像学检查显示肝内展位病变可鉴别。肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝外表平滑无结

33、节，触痛明显。临近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。抗感染治疗有效可鉴别。胃癌：诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。对以下情况应及早和定期胃镜检查确诊。40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕吐或黑便者；慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者；良性溃疡单胃酸缺乏者；胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；X线发现大于2cm胃息肉，应进一部做胃镜检查；胃切除术后10年以上者。食管良性狭窄：一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管

34、过度、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可明确诊断。食管贲门失缓和症：是由于食管神经肌间神经丛等病变，英气食管下段约肌松弛障碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物返流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进展性消瘦。X线吞钡检查见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯可使贲门缓和，钡剂随即通过。慢性胆囊炎：该病多有急性胆囊炎病史，有发热、恶寒表现，查体可有黄疸，莫菲氏症阳性。超声示胆囊壁厚，毛糙等可鉴别。消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体等可鉴别。胆石症及急性胆囊炎：

35、常有胆绞痛史，痛疼位于右上腹，常放射至右肩部，莫非氏征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。胃食管反流病：有明显的反流病症，内镜下可能有反流性食管炎的表现及食管酸反流的客观证据，本病诊断可成立。对有典型病症而内镜检查阴性者，行24小时食管PH监测，如证实有过度酸反流，诊断成立。消化性溃疡：具有慢性过程，周期性发作上腹痛，发作常有季节性，多在秋冬或者冬春之交发病，发作时上腹痛呈节律性，腹痛可为进食或服用抗酸药物而缓解。胃镜下见溃疡性改变可鉴别。胃癌：内镜或X线检查见到胃的溃疡，必须进展良性溃疡(胃溃疡)与恶性溃疡(胃癌)的鉴别。型(溃疡型)早期胃癌单凭内镜所见很难与良性溃疡鉴

36、别，必须依靠直视下取活组织检查鉴别。胃癌如属进展期，内镜下与胃溃疡鉴别一般困难不大，恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形状不规那么，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱(X线钡餐检查亦可见上述相应的X线征)。活组织检查可以确诊，但必须强调，对于疑心恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进展再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊恶性溃疡的可能，因此对初诊为胃溃疡者，必须在完成正规治疗的疗程后进展胃镜复查，胃镜复查溃疡愈合不是鉴别良恶性溃疡的可靠依据，必须重复活检加以证实。胃泌素瘤：亦称Zollinger-E11ison综合征，是胰腺非细

37、胞瘤，分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小(60)及高空腹血清胃泌素(200pgm1，常500pgml)。溃疡性结肠炎：表现为脓血便多见，病变部位分布呈连续性，绝大多数直肠受累，末段回肠受累罕见，肠管狭窄呈中心性、少见。瘘管形成罕见，内镜下溃疡浅，黏膜弥散性充血水肿、颗粒状，脆性增加。活检：固有膜全层弥散性炎症、隐窝脓肿、隐窝构造明显异常、杯状细胞减少等可鉴别。结肠克罗恩病：有腹泻但脓血便少见，病变分布呈节段性，直肠受累少见，末段回肠受累多见，肠管狭窄呈偏心性、多见，瘘管形成多见，内镜下纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变，活检：裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集、局部炎症等可鉴别。

38、功能性消化不良：有上腹痛、上腹胀、早饱、恶心、呕吐等上腹不适病症，至少持续4周或在12月中累计超过12周，内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史，实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病，无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病，无腹部手术史等可鉴别。急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气、排便，可见肠型。腹部X线可见液气平面。细菌性痢疾：表现为发热，腹痛、腹泻，呈粘液脓血便，伴里急后重感，查体：左下腹压痛。大便培养出沙门氏菌志贺氏可鉴别。食物中毒：有进食不洁食物史，表现为腹痛、腹泻，腹痛多为脐痛周，有中毒人群，化验大便及呕吐物中

39、脓细胞阳性，血WBC及N升高可鉴别。慢性胰腺炎：胰腺外分泌缺乏表现 轻到中度CP患者仅有食欲减退、腹胀等消化不良病症。当脂肪酶的排量降低到正常的10以下时，患者才会出现脂肪泻；同样，胰蛋白酶的排泄低于正常的10时才会有粪便中蛋白对视。患者排出大量恶臭有油脂的粪便。由于害怕疼痛而进食很少，体重减轻加重，并有多种维生素特别是脂溶性维生素缺乏的表现。少数患者有低蛋白血症，出现全身性水肿，皮肤皱褶增多，头发枯黄等表现。泌尿系感染：表现为尿急、尿频、尿痛等尿路刺激病症，可伴有畏寒、发热，化验尿中脓细胞，血WBC及分类N升高，尿中培养出致病菌可鉴别。肾综合征出血热：表现为发热、头痛、腰痛及全身痛，皮肤粘膜

40、出血点，肾区叩痛，化验血小板减少，尿蛋白阳性，早期出血热抗体阳性，呈五期经过可鉴别。尿道综合症 常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激病症，但屡次检查均无真性细菌尿。局部可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。原发性血小板减少性紫癜：广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏，屡次化验

41、血小板减少，脾不大，骨髓巨核细胞增多或者正常，有成熟障碍，泼尼松或者脾切除治疗有效可鉴别。缺铁性贫血：表现为乏力、倦易、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差、面黄等，化验贫血为小细胞低色素性，有缺铁的依据，血清铁蛋白12ug/L，骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%，铁剂治疗有效可鉴别。慢性病性贫血：慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。血清铁蛋白和骨髓铁增多。血清铁、血清转铁蛋白饱和度、总铁结合力减少可鉴别。巨幼细胞贫血：根据营养病史及特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统病症、体征，结合特征性血象及骨髓象，血清VitB12及叶酸水平降低等可鉴别。再生障碍性贫血：全血

42、细胞减少，一般无、肝脾肿大，骨髓多部位增生低下，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。一般抗贫血治疗无效可鉴别。腹水的鉴别诊断：腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查可确诊。左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心届扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别，本病人病史与体征与之不符，可鉴别；慢性阻塞性肺病 多见于中老

43、年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可鉴别，本病人病史与病症与之不符，可鉴别。上消化道穿孔: 有突然的上腹痛，恶心，呕吐等病症，查体有板状腹，全腹压痛，反跳痛，腹透可见膈下游离气体，本病人与之不符，可鉴别。急性阑尾炎: 有转移性右下腹痛，恶心，呕吐，发热等病症，查体可见阳性体征，血RT示WBC增高，本病人与之不符，可鉴别。心绞痛: 多有高血压、糖尿病等病因，有突然的心慌，胸闷，憋气等病症，以活动后为著，休息及含化硝酸甘油后缓解，查体可见阳性体征，ECG可见ST段压低，T波低平

44、等表现，心肌酶正常，本病人与之不符，可鉴别。风湿性心脏病: 多青少年起病，有劳累性心慌，胸闷，呼吸困难等病症，查体可见阳性体征，心脏B超可确诊，本病人与之不符，可鉴别。脑出血：有高血压病史，发病急，进展快，头痛、呕吐剧烈，常出现意识障碍，呼吸困难，一侧肢体活动不灵，颈部抵抗感，病理征阳性等体征，颅脑CT检查示高密度灶可鉴别。病毒性脑炎：有受凉感冒或者腹泻等感染病史，表现为发热，头痛、头晕，恶心、呕吐，严重者抽风或者意识障碍，可有口角疱疹等病毒感染证据，脑电图检查异常可鉴别。支气管扩张: 有反复发作咳嗽、咳痰、咯血等病症，和并感染时多有脓性痰，查体肺部可闻及固定的粗湿罗音，HRCT可见支气管扩张

45、改变。甲状腺功能亢进Graves病：表现为突眼，甲状腺肿大，手抖，心慌，休息时不减轻，腹泻，消瘦，多汗，紧张焦虑，焦躁易怒等，化验血T3T4升高TSH降低，抗甲状腺药物治疗有效可鉴别。甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80、10和5左右。伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液性水肿等均支持Graves病的诊断。不典型的Graves病应当排除结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：Graves病的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不

46、均，增强和减弱呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤那么仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现甲状腺自主高功能腺瘤的包膜。糖尿病周围神经病变：有糖尿病史，渐出现双下肢体麻木不适，查体双下肢足背动脉波动减弱或者消失。可同时合并糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病等改变，化验血糖及糖化血红蛋白增高，尿糖阳性可鉴别。糖尿病1型：青少年发病，多饮、多尿、多食及消瘦病症明显，不明原因酮症易反复发生，化验血糖极高，尿酮体阳性，血ICA、GAD抗体阳性，需要应用胰岛素维持生命可鉴别。糖尿病酮症酸中毒：患者有糖尿病病史，出现深大呼吸，呼吸有烂苹果样气味，明显的脱水貌。化验血糖明显升高，尿糖及酮体阳

47、性，血气分析示代谢性酸中毒表现等可鉴别。饥饿性酮症：某些患者由于其他疾病引起剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些病人血糖不高，尿糖阴性，可鉴别。非酮症高渗性昏迷：患者多有神志障碍，意识模糊，反响迟钝，抽搐等，实验室检查血Na+145mmol/L，血糖显著升高，常大于33.3mmol/L，血渗透压增加大于333 mmol/L，酮体阴性或弱阳性。低血糖昏迷：起病突然，发病前有用胰岛素及口服降糖药史，用药后未按时进食或过度运动等。患者可有饥饿、心悸、出汗、手抖、反响迟钝、性格改变。急查血糖.8mmol/L，尿酮体阴性。乳酸酸中毒：多发生在服大量降糖灵、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心衰者更易发生。除原发病以外，常伴有原因不明的深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等。但无酮症，皮肤潮红，实验室检查，血乳酸5mmol/L，PH7.35或阴离子间隙18mEg/L，乳酸/丙酮酸(L/P)3.0。镇静药物中毒：有确切服用过量镇静药物史，表现为嗜睡等意识障碍，呼吸抑制，低血压休克，体温下降，并可出现肌张力及腱反射改变等，无有机磷农药接触史，化验血CHE不低可鉴别。急性有机磷农药中毒：有确切有机磷农药接触中毒病史，呼出气体有大蒜气味、