医疗广告审查申请表影视191doc医疗广告审查证明.doc

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1、医 疗 广 告 审 查 证 明医 疗 机 构第 一 名 称璧山璧青肛肠医院?医疗机构执业许可证?登记号PDY92382650022717A2212法 定 代 表 人主要负责人陈鸿身 份 证 号512529 19800812 4891医疗机构地址璧山县璧青北路719号所有制形式私人医疗机构类别肛肠医院诊 疗 科 目内科、外科、肛肠科、针灸科、麻醉科、医学检验科、医学影像科床位数40张接诊时间上午8-12点下午14-18点联系 广 告 发 布媒 体 类 别户外广告时长影视、声音审 查 结 论按照?医疗广告管理方法?(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经

2、审查，同意发布该医疗广告具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准。本医疗广告申请受理号：渝卫医广受2021 第217-1号本审查证明有效期： 壹年自2021年7月17 日起，至2021 年7月17 日止医疗广告审查证明文号： 渝 中医广【2021 】第07-17 -19号注：本审查证明原件须与?医疗广告成品样件?审查原件同时使用方具有效力。考前须知见反面 审查机关盖章2015年7月17 日注 意 事 项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持?医疗广告审查证明?原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对?医疗广告审查证明?中核定的内容及广告成品

3、样件，广告主、广告经营者、广揭发布者不得进展任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和?医疗广告审查证明?文号，且足以识别。5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：省、自治区、直辖市简称中医广【批准年份】第批准月份-批准日-批准顺序号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件?医疗广告审查证明?应标为：京中医广【2007】第01-3

4、0-10号。8、本广告审查证明公示 审查机关联系方式：孙海华 申请受理号 2021 217-1号 医疗广告审查申请表 申请日期：2015 年 7月 1日医 疗 机 构第 一 名 称璧山璧青肛肠医院发 证 卫 生行 政 部 门璧山县卫生局?医疗机构执业许可证?登记号PDY92382650022717A2212法 定 代 表 人主要负责人陈鸿身 份 证 号512529 19800812 4891校验有效期壹年/叁年自 2021 年 12 月 31日起，至 2021 年 12月30日止医疗机构地址璧山县璧青北路719号所有制形式 私人医疗机构类别肛肠医院诊疗科目内科、肛肠科、针灸科、麻醉科、医学检验

5、科、医学影像科床 位 数40张接诊时间上午8-12点下午14-18点联系 023- 4147 4147邮 编402760发布媒体类别影视 播送报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长影视、声音 提交申请材料目录1、 医疗广告审查申请表2、医疗广告成品样件表3、医疗机构许可证副本复印件4、户外广告光盘经办人陈 鸿身份证号法定代表人签名： 医疗机构盖章 2015 年 7 月 1 日注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表 申请受理号 2021 217-1号 医疗广告成品样件表 提交日期： 2015 年 7月 1日医疗机构情况第一名称璧山璧青肛肠医院地 址璧山县璧青北路719号机构类别肛肠医院执业许可证登记号PDY92382650022717A2212法定代表人主要负责人 陈鸿联系 133 9986 9393拟发布媒体类别影视 播送 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处：医疗机构盖章 审查机关盖章注：1、电视、播送广告可以先提交镜头脚本和播送文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与?医疗广告审查证明?一并作为审定凭证。1-2