单病种质量控制管理记录本1.doc

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1、单病种质量控制管理记录本科室 年份 XXX人民医院目录一.单病种质量管理实施小组成员名单二.单病种质量管理小组职责三.单病种质量管理制度四.单病种质量管理工作流程五.单病种质量管理工作方案六.单病种质量管理监测指标及登记表七._科单病种质量管理培训记录八._科单病种质量管理月统计报告九._科单病种质量管理季度统计报告一、_科单病种质量管理实施小组成员名单组 长： 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监视副组长： 协助组长进展监视实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议组 员：-副主任医师，-副主任医师，-主治医师，

2、-主治医师，-主治医师，-住院医师，-住院医师，-住院医师，-主管护师，-护士负责具体入选-科单病种，病历记录，书写评估改进报告联 络 员：-主治医师、-住院医师 负责文件整理，定期分析、汇总，负责单病种网报，按时参加院单病种质量控制联络员会议，向组长汇报及向管床医师传达，定期培训，网报后由-主任审核。二、单病种质量管理小组职责1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进展单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据

3、本科室单病种管理执行情况及时进展相应调整和改进；2.对本科室单病种质量管理实施情况进展分析评价；3.对病种的质量、费用及本钱进展分析评估；4.对进展病种质量监控管理相关的医务人员和患者进展满意度调查；5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进；6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。三、单病种质量管理制度按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是标准临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗效劳水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度：一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理

4、控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；三、单病种质量考核与督查的控制指标：一诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；二治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；三效率指标：平均住院日、术前平均住院日；四常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；四、单病种质量控制的主要措施：一严格执行专科诊疗常规和技术规程；二坚持三级查房和疑难病例讨论制度；三合理用药，控制院内感染；四加强危重病人和围手术期病人

5、管理；五使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；六调查医技科室效劳流程，控制无效住院日。五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药学部、院感科、信息统计、病案室人员组成。主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进展效果评价和考评奖惩。七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进展评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进展专项考评，定期向卫生部门上报单病种

6、质控资料。九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。四、单病种质量管理工作流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进展单病种管理的准入评估。进入单病种管理的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗工程；2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗效劳的方案，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗效劳方案含术前考前须知以及需要给予配合的内

7、容；4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进展分析、处理，并做好记录；5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。五、单病种质量管理工作方案单病种管理是适应医院改革与开展的需要，降低医疗本钱，标准医疗行为，提高医疗效劳水平的重要措施。为有效开展单病种管理与质量控制，按照卫生部发布的?卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知?要求，结合我院临床实际情况，制定本工作方案：一、指导思想认真贯彻落实党的十九大精神，以科学开展观为指导，坚持以人为本，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻

8、国家根本药物制度，进一步标准临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗平安，为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，促进社会和谐。二、工作目标根据卫生部?卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知?要求，争取利用两年左右时间，通过对我院急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎住院成人，社区获得性肺炎儿童，脑梗死，剖宫产，围手术期预防感染甲状腺切除术，半月板摘除术，子宫摘除术，腹股沟斜疝修补术，阑尾切除术，乳腺手术等6个单病种进展管理和质量控制，探索、完善单病种管理模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，使之能够更好地推广并为临床工作效劳。三、组织体系为做好我院单病种管理和质量控制工作

9、，按相关文件要求，成立新泰市第二人民医院单病种质量管理控制小组和科室单病种质量管理实施小组。单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药学部、院感科、信息统计、病案室人员组成。主要全面负责全院的单病种质量管理工作，制定本院单病种质量管理目标和实施方案并组织实施，制定相关文件、制度，完善工作机制，组织相关临床与医技的人员进展教育培训，对院内各部门统一协调，督导并定期检查临床科室单病种管理执行情况，每半年根据单病种质量控制指标对本院单病种质量管理组织实施专项评估与分析，不断完善，持续改进。定期向卫生部门上报单病种质量管理工作开展情况相关信息等。科室单病种质量管理实施小组由

10、科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进展单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进展相应调整和改进；对本科室单病种质量管理实施情况进展分析评价；对病种的质量、费用及本钱进展分析评估；对进展病种质量监控管理相关的医务人员和患者进展满意度调查；参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进。定期向院单病种质

11、量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。四、单病种质量管理控制指标根据卫生部单病种质量管理的相关要求，对急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎住院成人，社区获得性肺炎儿童，脑梗死，剖宫产，围手术期感染甲状腺切除术，半月板摘除术，子宫摘除术，腹股沟斜疝修补术，阑尾切除术，乳腺手术等6个单病种进展管理和质量控制，质量管理控制指标如下：一诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；二治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；三效率指标：平均住院日、术前平均住院日；四常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；五要求单病种质控

12、指标评价指数全区同级医院平均值或中位数。五、单病种质量控制的主要措施：一严格执行专科诊疗常规和技术规程；二坚持三级查房和疑难病例讨论制度；三合理用药，控制院内感染；四加强危重病人和围手术期病人管理；五使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；六调查医技科室效劳流程，控制无效住院日。六、单病种质量管理的实施一单病种质量管理的培训单病种质量管理实施前应当对有关业务科室医务人员进展相关培训，培训内容应当包括：1、单病种质量管理根本理论、管理方法和相关制度；2、单病种质量管理主要内容、实施方法和评价制度。二单病种质量管理实施流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患

13、者进展单病种管理的准入评估。进入单病种管理的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗工程；2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗效劳的方案，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗效劳方案含术前考前须知以及需要给予配合的内容；4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进展分析、处理，并做好记录；5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管

14、理的时间，退出原因等相关内容。七、单病种质量管理的评价与改进科室单病种质量管理实施小组每月常规统计单病种质量控制指标的相关数据，每三个月对本科室单病种质量控制指标进展评价，并上报院单病种质量管理控制小组。院单病种质量管理控制小组每半年对单病种质量管理实施的过程和效果进展评价、分析并提出质量改进建议，单病种质量管理实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，持续改进。附件：新泰市第二人民医院单病种质量管理控制小组名单组长：副组长：成员： 秘书：工作职责：1、主要全面负责全院的单病种质量管理工作，制定本院单病种质量管理目标和实施方案并组织实施，制定相关文件、制度，完善工作机制。2、组织相关临床与医技

15、的人员进展教育培训，对院内各部门统一协调，督导并定期检查临床科室单病种管理执行情况。3、每半年根据单病种质量控制指标对本院单病种质量管理组织实施专项评估与分析，不断完善，持续改进。4、定期向卫生部门上报单病种质量管理工作开展情况相关信息等。六、单病种质量管理监测指标一、急性心肌梗死 一 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌者应给予氯吡格雷 。 二实施左心室功能评价。 三再灌注治疗仅适用于STEMI 。 1、到院30 分钟内实施溶栓治疗； 2、到院90 分钟内实施PCI治疗； 3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 四到达医院后即刻使用阻滞剂无禁忌症者 。五住院期间使用阿司匹林、-阻

16、滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示无禁忌症者 。 六出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示无禁忌症者 。 七为患者提供急性心肌梗死AMI安康教育。 八平均住院日/住院费用。 二、心力衰竭 一实施左心室功能评价。 二到达医院后即刻使用利尿剂钾剂。三到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂ARB 。 四到达医院后即刻使用-阻滞剂。 五醛固酮拮抗剂重度心衰 。 六住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂有适应症，假设无副作用有明示。 七出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂有适应

17、症，假设无副作用有明示。 八非药物心脏同步化治疗有适应症 。 九为患者提供：心力衰竭HF安康教育。十平均住院日/住院费用。 三、住院病人社区获得性肺炎 一判断是否符合入院标准。 二氧合评估。 三病原学诊断。 1、住院24 小时以内，采集血、痰培养； 2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。 四抗菌药物时机。 1、入院8小时内承受抗菌药物治疗； 2、入院4小时内承受抗菌药物治疗； 3、入院6小时内承受抗菌药物治疗。 五起始抗菌药物选择。 1、重症患者起始抗菌药物选择； 2、非重症患者起始抗菌药物选择； 3、目标抗感染药物的治疗选择。 六初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 七抗菌药物疗程

18、平均天数 。 八为患者提供：戒烟咨询/安康辅导。 九符合出院标准及时出院。 十平均住院日/住院费用。 四、缺血性脑梗死 一卒中接诊流程。 1、按照卒中接诊流程； 2、神经功能缺损NIHSS评估；3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。 二房颤患者的抗凝治疗。 三组织纤溶酶原激活剂t-PA/或尿激酶应用的评估。 四入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。 五评价血脂水平。 六评价吞咽困难。 七预防深静脉血栓DVT 。 八出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。九为患者提供：卒中的安康教育。 十住院24小时内承受血管功能评价。 十一平均住院日/住院费用。 五、 阑尾切除术不含腹腔镜下 一全

19、身情况。 二局部检查。 三抗菌药物应用时间平均天数 。 四辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、尿常规、B超。 五内科原有疾病的治疗。 六鉴别诊断。 七手术适应证。 八手术输血量。 九手术后出现并发症治疗。 十切口愈合：/甲。 十一符合出院标准及时出院。 十二平均住院日/住院费用。 十三为患者提供安康知识教育。 六、 甲状腺次全切除术 一全身情况。 二局部检查。 三抗菌药物应用时间平均天数 。 四辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、颈部 X线检查、喉镜检查、根底代谢率、B超、病理学检查、T3、T4、必要时作ECT。 五鉴别诊断。 六手术适应证。 七手术输血量。 八手术后出现并发症治疗

20、。 九切口愈合：/甲。 十住院七天内出院。 十一符合出院标准及时出院。 十二平均住院日/住院费用。 十三为患者提供安康知识教育。 七、单那么乳腺改进根治术不含乳腔镜下 一全身情况。 二局部检查。 三抗菌药物应用时间平均天数 。 四辅助检查：心电图、胸片、血常规、凝血功能、B 超、近红外线乳房扫描、钼钯 X 线摄片或 ECT 检查、病理学检查包括立体定位穿刺活检或手术中快速切片病理检查 。 五鉴别诊断。 六手术适应证。 七手术输血量。 八手术后出现并发症治疗。 九切口愈合：/甲。 十符合出院标准及时出院。 十一平均住院日/住院费用。 十二为患者提供安康知识教育。 八、全子宫切除术不含腹腔镜下 一

21、全身情况的记载。 二妇科检查的记载。 三抗菌药物使用时间平均天数 。 四辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、血型加穿插、凝血功能、B超、病理学检查。 五鉴别诊断。 六术前讨论是否具有手术适应证。 七手术后是否出现并发症。 九切口是否/甲愈合。 十术后九天内出院。 十一符合出院标准。 十二平均住院日/住院费用处于同等类型医院水平。 九、剖宫产术 一术前全身安康状况评价。 二产科专科检查，如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。 三合理使用抗菌药物平均天数 。 四辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、乙肝、HIV、RPR、HCV、凝血功能、B 超、胎心监测、必要时病理学检

22、查。 五手术适应证。 六手术输血量酌情 。 七术后并发症相应治疗，如羊水栓塞、出血、DIC、感染等。 八切口愈合：/甲。 九住院九天内出院。 十符合出院标准及时出院。 十一为妊妇提供母乳喂养安康知识教育。 十二平均住院日/住院费用。 十、肺炎儿科 一判断是否符合入院标准 二氧合评估 三辅助检查 1、血常规、血CRP 2、胸部X 线入院24小时内 3、血培养、痰培养 住院24小时以内，采集血、痰培养； 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 4、病原学检查 四抗菌药物应用 1、抗菌药物应用时机：入院6 小时内承受抗菌药物治疗； 2、起始抗菌药物选择： 重症患者起始抗菌药物选择； 非重症患者起始抗

23、菌药物选择； 目标抗感染药物的治疗选择； 3、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查； 4、抗菌药物疗程平均天数 ； 五为患儿家长提供安康教育 六符合出院标准及时出院 七平均住院日/住院费用十一、半月板摘除术 一 实施手术前功能评估 ；二预防抗菌药应用时机。 三预防术后深静脉血栓形成。 四手术输血量大于400ml。 五术后康复治疗。 六内科原有疾病治疗。 七手术后出现并发症深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱 。 八为患者提供安康教育。 九切口愈合：I/甲。 十住院10天内出院。 十一平均住院日/住院费用。 十二、腹股沟斜疝修补术一全身情况。 二局部检查。 三抗菌药物应用时间 。 四辅助检查：

24、心电图、胸片、血常规、凝血功能、尿常规、B超。 五内科原有疾病的治疗。 六鉴别诊断。 七手术适应证。 八 手术后出现并发症治疗。 九切口愈合：I/甲。 十符合出院标准及时出院。 十一平均住院日/住院费用。 十二为患者提供安康知识教育。 附件1： 急性心肌梗死单病种质量指标监测表科别 年 月序号患者姓名病案号到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间 首次心功能评价的时间与结果实施再灌注治疗仅适用于ST段抬高型心肌梗死使用首剂-受体阻滞剂时间住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证血脂评价出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI

25、/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证为患者提供安康教育时间与时机住院天数与费用患者对效劳满意度评价结果左心室功能评价危险评分实施溶栓治疗的时间30、90分钟需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间天数费用出院时情况附件2： 急性心力衰竭单病种质量指标监测表科别 年 月序号患者姓名病案号首次心功能评价时间与结果有证据说明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证有证据说明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证住院期间提供心力衰竭安康教育的内容与时机住院天数与费用患者对效劳满意度评价

26、结果住院天数住院费用出院时情况附件3： 社区获得性肺炎-(住院 成人)单病种质量指标监测表科别 年 月序号患者姓名病案号首次病情严重评估的时间与结果重症患者入住ICU实施氧合评估时间重症患者入住ICU实施病原学检查的时间起始抗菌药物种类经历性用药选择承受首剂抗菌药物治疗的时间初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间抗菌药物输注或注射使用天数住院期间提供戒烟咨询与肺炎的安康辅导的内容与时机住院天数与费用患者对效劳满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况附件4： 社区获得性肺炎-住院 儿童不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表 科别 年 月序号患者姓名病案号病情严重程度评估氧合评价病原学检测抗

27、菌药物使用时机起始抗菌药物选择符合标准住院72小时病情严重程度再评估抗菌药物疗程天数符合出院标准及时出院疗效、住院天数及费用疗效住院天数住院费用附件5： 脑梗死单病种质量指标监测表 科别 年 月序号患者姓名病案号实施神经功能缺失评估的时间与结果使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间到院后实施吞咽困难评价时间实施血脂评价与使用他汀类药物的时间有适应症，无禁忌症者预防深静脉血栓的时间康复评价与实施的时间出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死安康教育的内容与时机住院天数与费用患者对效劳满意度评价结果天数费用出院时情况附件6： 剖宫产质量指标监测表 科别 年 月 序号患者姓名

28、病案号实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征预防性抗菌药物选择与应用时机再次手术指征评估产后出血量手术后并发症包括新生儿为患者提供剖宫产的安康教育切口愈合术后7天内出院住院费用患者对效劳的满意度评价剖宫产指证Apgar评分术前预防性抗菌药物的种类选择胎儿娩出断脐带后即使用预防性抗菌药物手术超过三小时加用抗菌药物一次术后停顿使用预防性抗菌药物的时间产妇的并发症新生儿并发症符合医学指征孕妇及家属、授权委托人的要求附件7： 围术期预防感染PIP质量指标监测表 科别 年 月序号患者姓名病案号手术前预防性抗菌药物选用符合标准要求手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂择期手术在完毕后24、48、72小时内，停顿预防性抗菌药物使用的时间手术野皮肤准备与手术切口愈合传统的剃刀手工刮毛电动剃刀剪毛仅做皮肤清洁脱毛剂清洁+刮毛+无菌巾包裹不做手术野皮肤准备其他方式手术切口愈合七._科单病种质量管理培训记录八._科单病种质量管理月统计报告九._科单病种质量管理季度统计报告