劳动能力鉴定申请及病退申请表(8页).doc

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1、-劳动能力鉴定申请表及病退申请表编号：市工伤职工劳动能力鉴定评申 请 表用人单位名称： 被鉴定人姓名： 身份证号码： 鉴 定 类 别： 市劳动能力鉴定委员会制单位名称（1寸或2寸）近 期 免 冠照 片联系人电话通信地址职工姓名性别联系电话受伤时间是否参加工伤保险工伤认定部位通信地址.主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因签字（盖章）： 年 月 日用人 单位 意见签字（盖章）： 年 月 日查体记录诊断专家签名： 检查时间： 年 月 日评审鉴定结论根据中华人民共和国国家标准劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2006）表B 类别 级 条，鉴定为 级；表B 类别 级

2、 条，鉴定为 级。劳动功能障碍程度最终鉴定为： 级生活自理障碍程度为：需要护理的项目：专家签名： 年 月 日劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经查， 同志劳动功能障碍程度为： 生活自理障碍程度为： （章） 年 月 日 填 表 说 明1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。劳 动 鉴 定 报 告 书姓名性别出生年月（1年内1寸正面免冠照片）参加工作时间是否 在职联系电话工 作 单 位何 种 疾 病 及 患 病 时 间 和 治 疗 情 况指 定医 疗机 构查 体记 录单位 意见（章）年 月 日医务 技术 鉴定 专家 意见根据国家、省有关规定，经医学检查，综 合确定 属 丧失劳动能力。专家：专家：组长：（章）年 月 日劳动 鉴定 委员 会办 公室 审核 意见根据国家、省有关规定及医疗卫生专家 组意见，综合确定其属 丧失劳动 能力。（章）年 月 日注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。-第 8 页-