医疗质量与安全教育计划及培训记录全年.docx

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1、2015年外科医疗质量及平安教化支配时间培训内容一月份抗菌药物的合理应用（1）二月份抗菌药物的合理应用（2）三月份单病种质量管理制度四月份归档病历质量管理五月份临床合理用药管理制度六月份临床输血管理制度七月份死亡、危重病例探讨管理制度八月份手术管理制度九月份医患沟通管理制度十月份转院、转科制度十一月份紧急值管理制度十二月份医疗平安（不良）事务上报制度医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.01.15地点外科医生办公室主持人贺志忠参与人员签到：主要内容： 抗菌药物的合理应用（1）200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

2、（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构仔细组织学习、实行，获得了确定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步标准。为接着推动抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测及细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：河南高校第一附属医院胸心血管外科张双林一、以严格限制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格根据抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，变更过度依靠抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预

3、防运用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际须要，合理运用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强类切口手术预防运用抗菌药物的管理和限制。类切口手术一般不预防运用抗菌药物，确需运用时，要严格驾驭适应证、药物选择、用药起始及持续时间。给药方法要根据抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开场时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可赐予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别状况可延长至48小时。二、严格限制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格驾驭临床应用指征，限制临床应

4、用品种数量。氟喹诺酮类药物的阅历性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件答应的状况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严峻不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，运用中亲密关注平安性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要根据抗菌药物临床应用指导原则中“非限制运用”、“限制运用”和“特殊运用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师运用抗菌药物的处方权限。根据抗菌药物临床应用监测状况，以下药物作为“特殊运用”类别管理。

5、医疗机构可根据本机构具体状况增加“特殊运用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类及其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊运用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床阅历的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方前方可运用。医师在临床运用“特殊运用”抗菌药物时要严格驾驭适

6、应证，药师要严格审核处方。紧急状况下未经会诊同意或需越级运用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。四、加强临床微生物检测及细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要根据抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测及细菌耐药监测工作。三级医院要建立标准的临床微生物试验室，进步病原学诊断程度，定期分析报告本机构细菌耐药状况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际状况，建立、完善抗菌药物临床应用及细菌耐药预警机制，并实行相应的干预措施。（一）对主要目的细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应刚好将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目的细菌耐药率超过40%的抗菌

7、药物，应慎重阅历用药。（三）对主要目的细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目的细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再确定是否复原其临床应用。我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进展调整。各级地方卫生行政部门要接着加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用及细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，实在实行措施推动合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。医疗质量及平安教化/培

8、训记录时间2015.02.19地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 抗菌药物的合理应用（2）常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素四周血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一

9、、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱交融术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次运用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可

10、选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可结合运用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进展人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.03.15地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 单病种质量管理制度卫生部出台改良公立医院效劳管理意见(全文)卫生部昨日出台关于改良公立医院效劳管理便利群众看病就医的若干意见，全文如下：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆消费建立兵团卫生局：为实行深化医药卫生体制改革意见，促进公立医院在改革开展中加强内部管理，进步效劳质量，改善

11、群众看病就医体验，在总结各地工作阅历的根底上，现就坚持“以病人为中心”，改革公立医院效劳管理，便利群众看病就医提出以下意见。一、坚持推动预约诊疗效劳(一)接着推动在公立三级医院实行预约诊疗，稳步向二级医院扩展。探究门诊和出院病人复诊实行中长期预约，有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约效劳。(二)制定统一的预约诊疗工作制度和标准，把预约诊疗及病案管理和医疗保障制度有效连接，不断进步患者预约就诊的比例。探究建立以城市或全省(区、市)为单位的预约平台，在保证信息平安的同时，做到信息互通，资源共享。(三)制定改善门诊效劳、便利患者就医的绩效考评和安排政策，激励医务人员主动从事晚间门诊和节假日门诊。(

12、四)三级医院及社区卫生效劳机构和基层医院建立分工协作关系，做好医院向社区卫生效劳机构以及医院间的预约转诊效劳。二、优化门诊流程，增加便民措施(一)修订完善门诊管理制度，保障医务人员根据既定支配出诊。加强门诊信息公开和询问效劳，扶植患者预约诊疗和精确挂号，进步患者有效就诊率。(二)探究医务调度管理制度改革，妥当支配医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷刚好调配。做好门诊和协助科室之间的流程限制和连接，加强门诊各科室之间的协调协作。(三)优化门诊布局构造，合理支配患者就诊过程，增加便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验。三、加强急诊绿色通道管理，刚好救治急危重症患者(一)合理支配急诊力气，装备经过专业

13、培训、胜任急诊工作的医务人员，标化配置急救设备和药品。(二)落实首诊负责制，及120建立联动协调制度，及社区卫生效劳机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介效劳制度。(三)加强和改良执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊效劳流程及标准，亲密科室间协作，确保患者获得连续医疗效劳。(四)加强急诊检诊、分诊，刚好救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患者。(五)对全体医师、护士进展急救技术操作规程的全员培训，实行定期培训、合格上岗制度。四、改善住院、转诊、转科效劳流程，进步效劳程度(一)修订患者转院、转科工作制

14、度，修订入院、出院效劳管理制度和标准，改善入院、出院效劳流程，便利患者。(二)为患者办理入院、出院手续供给特性化效劳和扶植。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或干脆进入科室抢救及办理入院同步方式。(三)加强转诊、转科患者的交接，刚好传递患者相关信息，为患者供给连续医疗效劳。对于转科病员要做到内部精细化管理。(四)对转院、住院诊疗供给预约，逐步实现转院诊疗效劳从床边到床边，从社区到床边的标准化连续效劳。做好入出院手续办理及结算时间预约支配，避开病人等候。(五)加强出院患者安康教化和重要患者随访预约管理，进步患者安康学问

15、程度和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、改革医疗收费效劳管理及医保结算效劳管理(一)改革公立医院收费效劳管理，削减患者医药费用预付，便利参保参合患者就医。(二)及医疗保障管理机构协作协作，探究施行总额预付、单病种付费(收费)，及预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。(三)逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部格外，其余均由医疗机构和根本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构干脆进展结算。六、标准临床护理效劳，施行整体护理形式(一)落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作标准。(二)供给及患者的病情

16、和生活自理实力相适应的护理效劳，确保根底护理及分级护理措施落实到位。(三)留意人文关心，施行整体护理形式，为患者供给包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理效劳，削减并逐步取消患者家属陪护。(四)开展安康教化工作，仔细听取患者及其家属的意见，不断改良护理工作。七、加强精细化管理，进步效劳绩效(一)以缩短平均住院日为切入点，优化医疗效劳系统及流程。(二)加快医院信息化建立，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，削减患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。(三)加强重点学科建立、流程管理和科室合作，有效进步医疗效劳效率，为患者供给便捷、满足的医

17、疗效劳。(四)施行临床途径管理，探究单病种质量限制和单病种付费改革，推动医院进步绩效。八、落实患者平安目的，推动医疗质量持续改良(一)加强医疗质量平安管理，开展医疗质量持续改良，支持中国医院协会在全国各医院开展年度患者平安目的活动。落实患者平安目的，爱护患者、医务人员及其他来院人员平安。(二)严格执行查对制度，进步医务人员对患者身份识别的精确性，防止手术患者、手术部位和术式错误。(三)落实临床药师制和处方点评制度，进步药物治疗程度，确保患者用药平安。(四)改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱。落实医院感染限制和临床试验室“紧急值”报告制度，防范医疗平安事务的发生。九、开展重大疾病标准化诊疗，有

18、效减轻患者负担(一)选择常见恶性肿瘤、肾功能衰竭、小儿白血病、先心病等发病率高、疾病负担重、社会影响大的重大疾病，借鉴兴旺国家的肿瘤诊治阅历，立足我国国情，制定符合根本医疗效劳、根本医疗保障和根本药物供给原则的标准化诊疗指南，开展重大疾病的标准化诊疗试点工作。(二)探究基于标准化诊疗的单病种支付及收费方法，限制医疗费用，有效减轻重大疾病患者医药费用负担。(三)利用现代电子信息技术，逐步建立病理远程诊断和会诊系统，逐步解决县医院病理诊断问题，保障重大疾病标准化诊疗的根底质量。十、加强投诉管理，主动推动医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系(一)加强医患沟通，防范医疗纠纷。实行医疗工作“首诉负责制”，

19、设立或指定特地部门统一承受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。(二)根据患者和医务人员投诉，开展医疗效劳的持续改良。(三)主动推动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，完善“大调解”，及司法、医疗责任保险等部门严密协作，在县(市、区)设立医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调解员。(四)组织公立医院统一参加医疗责任保险，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。各级卫生行政部门和医疗机构要把便利群众看病就医、减轻群众经济负担纳入公立医院改革开展的重要内容，作为当前的一项重要工作，实在进步相识，加强指导。要完善政策制度，对医院的工作制度进展清理，做好废、改、立工作。要教化

20、医务人员坚固树立“以病人为中心”的理念，加强医德医风建立。要加强信息化建立，完善技术标准，搭建统一平台，为做好各项工作打好根底。有关工作进展状况请刚好报我部医疗效劳监管司。医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.04.11地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 归档病历质量管理（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量限制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽

21、查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评内容，进展量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进展一次全院各科室病历质量的评价，特殊是重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻执行卫生部病历书写根本标准（试行）和医疗机构病历管理规定的各项要求，留意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录

22、、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能刚好完成的，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变

23、更时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应刚好粘贴，严禁丧失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗根据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗根据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并刚好报病案室登记备案。（五）、加强病历平安保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病

24、历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.05.29地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 临床合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的平安性、有效性、经济性，削减药物的不良反响及细菌耐药性的产生，全面进步医疗质量，根据药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理方法、处方管理方法、医疗机构药事管理规定等相关法律、法规、规章和标准性文件制定本制度。一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监视管理工作，*医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监视检查工作。二、各临床科室主任为科室合理用药第一负

25、责人，具体负责对本科合理用药、大处方进展督导管理，刚好订正本科室临床用药中存在的问题。三、医师在临床诊疗过程中要根据药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和留意事项等制定合理用药方案，超出药品运用说明书范围运用药物，必需在病历上作出分析记录，执行用药方案时要亲密视察疗效，留意不良反响，根据必要的指标和检验数据刚好修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品运用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品运用规定的，应报医院药事管理及药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；运用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，留

26、意配伍禁忌，合理选药。四、医师在运用有严峻不良反响的药品时应告知患者，并严格驾驭适应症、剂量和疗程，避开滥用。运用肝、肾毒性药品前应先进展肝、肾功能的检查，运用中应定时监测肝、肾功能的变更状况，并根据其变更状况刚好调整用药。运用珍贵药品、自费药品和有严峻不良反响的药品必需征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未获得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师担当。五、中、西药剂科应根据临床用药须要对药品进展拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。中、西药剂科必需根据处方管理方法的要求对处方用药进展相宜性和合理性审核，发觉不合理用药状况告知开具处方的医师，状况严峻的应回绝调配并向医院合理

27、用药专家督导组报告。六、严格限制门诊大处方门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为37日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到1530日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必需经过科主任审批，并在病程记录中有运用目的的记录。违背上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。假如医师回绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明状况。七、实行处方点评和病历点评制度仔细贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理方法和医疗机构合理用药指标，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进展汇

28、总分析，尤其对不合理用药进展每月点评和院内公示。合理用药指标如下：（一）处方指标1.每次就诊人均用药品种数2.每次就诊人均药费3.就诊运用抗菌药物的百分率4.就诊运用注射药物的百分率5.根本药物占处方用药的百分率（二）抗菌药物用药指标1.住院患者人均运用抗菌药物品种数2.住院患者人均运用抗菌药物费用3.住院患者运用抗菌药物的百分率4.抗菌药物运用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种运用量占抗菌药物运用量的百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率（三）外科清洁手术预防用药指标1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.承受清洁手术者，术前0

29、.5-2.0小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。 八、严格限制药品收入占业务总收入的比例医院每年根据药品和诊疗价格的调整状况确定各临床科室药品及诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品运用趋于合理。接着执行关于限制药品占医疗业务收入比例的暂行规定，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）限制在规定的范围。全院限制药占比低于42%。各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方医生的效益工资中扣除。九、实行药品超常预警及动态监测制度每月对医院运用量排名前10位的抗菌药物品种，住

30、院患者抗菌药物运用率、运用强度、I类切口手术抗菌药物预防运用率，门诊抗菌药物处方比例进展公示，对监测到的不合理用药主动进展干预。每月对药品运用量前50名的医生中药占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前10位的医生进展诫勉谈话，三次进入前10位的医生暂停处方权一月。十、加强药物不良反响监控工作临床用药中一旦出现明显的不良反响必需报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反响监测表”，发觉漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.06.12地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 临床输血管理制度一、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的

31、原则，避开奢侈，杜绝不必要的输血。2、输血科必需优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不行的要通过患者自体输血或发动家属、亲友互助献血或输血液代用品.4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、面临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。6、治疗性用血，80%以上应输成份血。二、用血申请、审批1、确定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反响和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的

32、紧急输血，应报医部或主管院长同意、备案，并记入病历。2、申请输血应由经治医师逐项填写用血申请单，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在施行手术前一周报用血支配，交血库备血。3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后干脆交输血科供血；500ml1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于2000ml经医务部批准；大于4000ml时，报医院指导审核签字再报血管备案。4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可发动家属或亲友献血，不管是自体或家属亲友供血，同样要填写临床输血申请单,经科主任签字,医务

33、部审批后施行。5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采纳成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。三、输血反响临床输血要填写用血申请单，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关状况仔细填写输血反响纪录送输血科，输血科每月将反响意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.07.18地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 死亡、危重病例探讨管理制度疑难危重病例探讨制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进展科室内探讨；入院后八日内未能确诊的，需组织全院探讨。（二）疗效不满足病例的探讨：主要病情不能限制的，五日内完成科室

34、内探讨；仍不能限制的，八日内完成全院探讨。（三）门诊病例探讨：但凡在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进展探讨。（四）医技病例探讨：凡疑难病例，或发觉结果明显异样，报告有疑问，要组织探讨，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例探讨：病危病重的病人要在24小时内完成科室内探讨；病情不能限制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级探讨。死亡病例探讨制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周内探讨，特殊病例应刚好探讨。尸检病例，待病理解剖出结果后进展探讨，但不应迟于二周。（二）死亡病历探讨要作具体记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化缘由、死亡病因、死亡时间

35、等。死亡缘由不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部指导。医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.08.15地点外科医生办公室主持人参与人员签到： 主要内容： 手术管理制度第一章总则 第一条为了加强医疗机构手术分级管理，进步医疗质量，保障医疗平安，维护患者合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理方法等相关法律、法规、规章和标准性文件，制定本方法。 第二条本方法所称手术是指医疗机构及其医务人员运用手术器械在人体部分进展操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、

36、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理书目由卫生部另行制定。 第四条本方法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。 第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监视管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监视管理。 第二章手术分级及受权管理第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监视管理工作。 第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术； 二级手术是指有确定风险、过程困难程度一般、有确定技术难度的手术； 三级手术是指风

37、险较高、过程较困难、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程困难、难度大的重大手术。 第八条医疗机构应当开展及机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。 第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。 第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展及其诊疗科目相适应的四级手术工程，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准前方可开展。 第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢

38、救设备的一级甲等综合医院，如开展及其诊疗科目相适应的二级手术工程，应当向核发其医疗机构执业答应证的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案前方可开展。 第十二条社区卫生效劳中心、卫生效劳站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而施行的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的工程外，一律不得开展一级及以上级别的手术。 第十三条择期手术患者，若须要全身麻醉（含根底麻醉）或须要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）级（含级）以上，且须要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术工程的二级甲

39、等医院施行。 第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改良。 第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用实力技术审核后，授予医师相应的手术权限。 第十六条医疗机构应当定期评价医师技术实力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。 第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术工程的手术，应当按照相应医疗技术审核标准的要求进展申报。 第十八条须要非本医疗机构注册医师施行或参及手术的，应当根据卫生部及本地区的有关规定执行。 第二十一条登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以

40、挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作： （一）自觉维护患者合法权益，仔细履行知情同意的相关程序； （二）请上一级医院进展急会诊； （三）手术完毕后24小时内，向该院的执业登记机关备案。 第三章监视管理第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当刚好撤销医疗技术登记： （一）超出登记的诊疗科目范围的； （二）未通过手术工程专家组临床应用实力技术审核的； （三）在手术工程临床应用实力技术审核过程中弄虚作假的； （四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变更不再具备开展某项手术条件的。 第二十三条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当马上责令

41、其改正；造成严峻后果的，依法追究医疗机构主要负责人和干脆责任人责任： （一）开展卫生行政部门废除或者制止的手术工程的； （二）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术工程的； （三）擅自开展卫生行政部门明确要求马上停顿的手术工程的； （四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术工程的； （五）违背卫生行政部门其他相关规定的。 医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.09.05地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 医患沟通管理制度一、医患沟通的内容（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断状况、主

42、要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反响、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，答复其所要理解的问题。（二）“医患沟通”的三个层面1.是一般疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、具体地及患者或家属进展沟通。2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）干脆及患者和家属进展正式沟通。3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进展沟通。二、医患沟通的主要形式和要求1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管

43、医师查房完毕时，刚好将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等及患者进展沟通沟通；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并劝慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必需对病人所患疾病的诊断状况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反响、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进展常常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进展该病发生、开展、疗

44、程、预后、预防及诊治过程中可能出现的状况等进展沟通，答复病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员实行 访视或登门探望的方式进展沟通，并作好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧及方法（一）根本要求敬重、诚信、怜悯、耐性1.一个技巧倾听请多听病人或家属说几句，介绍（说明）请多向病人或家属说几句，2.二个驾驭驾驭病情、治疗状况和检查结果；驾驭医疗费用的运用状况。3.三个留意留意对方的心情状态、教化程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对沟通的期望值；留意自身的心情反响，学会自我限制。4.四个避开避开强求对方刚好承受事实；避开运用

45、易剌激对方心情的词语和语气；避开过多运用对方不易听懂的专业词汇；避开刻意变更和压抑对方心情，适时舒缓。（二）沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发觉可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进展沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发觉的不满足苗头作为常规内容进展交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2.交换沟通对象：在某医生及病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任及其沟通。3.书面沟通：对丧失语言实力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的说明不愿定时，先请示上级医生，然后再沟通。

46、5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要互相探讨，统一相识后，由上级医师对家属进展说明，以避开各自的说明冲突对家属产生不信任和疑虑的心理。四、“医患沟通制”的制度保障把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历理解“医患沟通”记录状况，还将不定期进展督查，理解医患沟通的施行状况，听取病人意见。并由考核办通报施行效果，并加以评价，提出改良措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定赐予处理。医疗质量及平安教化/培训记录时间2015.10.20地点外科医生办公室主持人参与人员签到：主要内容： 转院、转科制度医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内探讨或由科主任提出，经医务科