急诊科疾病护理常规.doc

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1、目录1. 心肺复苏护理常规2. 急性中毒护理常规3. 镇静催眠药中毒护理常规4. 一氧化碳中毒护理常规5. 有机磷农药中毒护理常规6. 急性心肌堵塞护理常规7. 小儿高热惊厥的急救护理8. 高热护理常规9. 昏迷护理常规10. 严重复合伤病人的急救护理11. 过敏性休克抢救护理常规12. 休克护理常规13. 抽搐护理常规14. 气管切开患者护理常规15. 气管插管患者护理常规16. 使用呼吸机患者护理常规17. 血气胸护理常规18. 腹部外伤性多脏器损伤护理常规19. 癫痫持续状态护理常规 20. 上消化道大出血护理常规21. 呼吸衰竭护理常规22. 心力衰竭护理常规23. 急性肾衰竭护理常规

2、24. 高血压的护理常规急诊科护理常规一、休克患者的急救护理常规二、急性心肌梗死患者的急救护理常规三、心跳呼吸停顿患者的急救护理常规 四、 急性脑梗死患者的急救护理常规五、 重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六、呼吸衰竭的急救护理常规七、上消化道出血的急救护理常规八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规九、大咯血窒息的急救护理常规十、电击伤的急救护理常规十一、急性呼吸窘迫综合症ARDS的急救护理常规十二、急性脑出血的急救护理常规十三、急性心力衰竭的急救护理常规十四、癫痫持续状态的急救护理常规十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规十六、支气管哮喘的急救护理常规十七 、急性酒精中毒护理常规十八、高血压急

3、症的急救护理常规十九、安眠药中毒的急救护理常规二十、中暑的急救护理常规二十一、溺水的急救护理常规二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规二十四、脑挫伤患者的急救护理常规二十五、胸部创伤患者的急救护理常规二十六、腹部外伤患者的急救护理常规二十七、多发伤患者的急救护理常规二十八、复合伤患者的急救护理常规二十九、外科急腹症患者的急救护理常规三十、骨折患者的急救护理常规三十一、过敏性休克的急救护理常规三十二 、约束带应用的护理常规一、心肺复苏护理常规1 首先护士应独立或配合医师快速准确进展“ABC步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。2 尽快建立心电监护

4、和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必连续，并发症也较少。3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。4 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。5 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。6 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的病症，并及时采取医治措施。7 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉

5、搏、心率、血压、末梢循环皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等及尿量。8 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和去除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气缺乏或通气过度等现象。9 加强根底护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。10 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。11 定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。二、急性中毒护理常规1 迅速去除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。2 吸入性中毒，将患者迅速脱

6、离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。3 接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。4 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后46小时内洗胃效果最正确。如果服用药物量比拟大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。5 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。6 保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。7 生活护理，急性患者应卧床

7、休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。8 饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供给，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。9 平安护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予平安防范，并要有专人陪护。10 心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进展针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。三、镇静催眠药中毒护理常规1 立即用温开水彻底洗胃

8、，即使超过8-12h仍须洗胃。假设病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。2 洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。3 呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。4 促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。5 静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。6 心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。7 注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。8 记录24h出入水量。注意观察尿量

9、，保持每日尿量40006000ml，必要时留置导尿管。9 留取呕吐物、尿标本，及时送验。10 注意保暖，防止受凉，预防肺部感染。11 病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。 四、一氧化碳中毒护理常规1 迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。2 立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量46L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。3 呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停顿时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进展抢救。4 保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。5 烦躁不

10、安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。6 输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。7 脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。8 注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。9 注意保暖，防止受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。10 病情稳定后，进展安康教育。五、有机磷农药中毒护理常规1 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂)。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。2 口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，

11、禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁3060g导泄。3 洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤枯燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化；中毒病症开场好转后改为维持量，但不能停药。假设发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。4 .呼吸困难时给氧气吸入46L/min，必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停顿时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。

12、5 保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。6 密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。7 有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。8 保存呕吐物及剩余标本，以备检验。9 经抢救, 中毒病症消失后仍须观察12天，口服乐果中毒应再观察35天。10 安康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。六、急性心肌堵塞护理常规1 入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢

13、 救。2 急性期发病后的前3日绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食排便等。满足病人的生活需要，限制探视，防止紧张刺激。病情稳定后可床上活动。堵塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。3 发病24小时内给高流量吸氧45升/分，病情稳定后可改为23升/分，57天以后可间歇吸氧。4 给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。5 及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。观察疼痛的部位、程度及伴随病症，遵医嘱用药，并注意观察各

14、种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。6 准确记录出入量，入量缺乏或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。7 保持大便通畅，防止用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。8 准确及时执行医嘱，有针对性的进展安康教育。9 做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，防止诱发因素，终身服药，定期复查。七、小儿高热惊厥的急救护理1 保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。2 惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽局部泌物及呕吐物，以免发生窒息。3 用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，防止因用药过量而抑制呼吸。4 惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿

15、之间，以防舌咬伤。5 高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。6 对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。7 惊厥发作时，禁食。待惊厥停顿、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。8 治疗和护理操作要尽量集中进展，动作轻柔敏捷，制止一切不必要的刺激。快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激八、高热护理常规1 卧床休息，假设出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤2 给予高蛋白，高热量，高维生

16、素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液3 鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，防止组织脱水4 体温39度以上者， 每4小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，给予酒精、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录5 保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入6 每日用朵贝氏液或生理盐水漱口次，口唇枯燥者涂以甘油或石腊油7 注意皮肤护理，预防褥疮，大量出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉。8 诊断未明、疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，早日明确诊断九、昏迷护理常规1 一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧

17、位，躁动者应加床栏，以防坠床2 保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息并随时去除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理3 密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次4 做好口腔护理，每日早、晚用盐水棉球清洗口腔一次可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口5 眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布覆盖，防止角膜枯燥，溃疡6 尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放

18、尿，每日更换引流袋7 经常保持皮肤清洁，枯燥，床铺整洁，平坦，柔软每2小时翻身一次假设用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤8 保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过200ml，两次之间可补一定的水分9 病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进展肢体按摩或帮助病人活动 十、严重复合伤病人的急救护理1 根据病情采取适当的体位。2 解除窒息，去除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停顿行心肺复苏术。3 迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4 制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5 配合医生对张力性气胸减压

19、或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。6 严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。7 除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8 血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。十一、过敏性休克抢救护理常规1 立即停顿给药，将病员平卧，就地抢救吸氧。2 mlml，直到脱离危险期严重者，应立即静注地塞米松5-10mg3 抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注4 针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池，三阴交等穴耳穴肾上腺，神门等穴。 5 呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。酌情施行人工呼吸。急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术。如

20、出现呼吸停顿，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸6 心跳骤停时，可静脉注射0.1肾上腺素ml，同时行胸外心脏按压术。 7 密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施。十二、休克护理常规1 绝对卧床休息，防止不必要的搬动，取平卧位或头和脚抬高30度。注意保暖。2 尽快消除休克原因，如止血，爆炸固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。3 给氧，鼻导管给氧2-4升分，保持通畅，必要时用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋剂。4 保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药

21、。5 保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松。药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。6 早期扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-10060-70mmHg即可。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，防止药液外渗。7 密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。8 按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。9 饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲十三、抽搐护理常规1 评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征，有无异常心态。2 密切观察抽搐发作情况，并详细记录

22、全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。3 抽搐发作时应有专人看护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。4 抽搐时减少对病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，防止强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。5 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。十四、气管切开患者护理常规观察要点 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。观察气管分泌物的量及性状。观察缺氧病症有无改善严密监测有无并发症的发生：如

23、出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。护理要点环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。正确吸痰，防止感染：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿

24、化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进展分泌物培养，以便指导临床用药。使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。保持内套管通畅金属导管：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左

25、手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作试行堵管，可先堵1/31/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进展观察，并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。指导要点吸痰前应与患者进展有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：不可取出外

26、套管，注意固定带是否固定结实，以防套管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的病症和体征。十五、气管插管患者护理常规观察要点严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。注意观察导管插入的深度。观察气管分泌物的性质、颜色。拔管后的观察：严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。护理要点环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员

27、在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定结实，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须去除气囊上滞留物。保持气管插管通畅，及时有效的进展气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停顿吸痰，立即通知医生处理。根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化遵医嘱

28、配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。经鼻或经口插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；吸入高浓度氧数分钟每分46L，将套管内气体放出；将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸

29、是呼出气体，以免咽局部泌物吸入；一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；拔管应尽量在白天进展，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。拔管后的护理：以口鼻面罩吸氧，以保证平安；4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；制止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。指导要点做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术MLT*或最小闭合容积技术MOV*。拔除导管前必须使用气囊上滞留物去除技术。拔管后鼓励

30、患者主动咳嗽、咯痰。* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进展套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进展套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。十六、使用呼吸机患者护理常规 观察要点观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警

31、原因，及时通知医生处理。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。护理要点保持管道连接严密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量VT68ml/kg，频率RR1620次/分，吸/呼比I：E1：1.52，吸入氧浓度FiO2：40%60%。向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意

32、护士不可任意调节呼吸机参数。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。注意患者体位的舒适度，防止人工气道与患者气管成角，防止人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。有心血管功能不良、血容量缺乏、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。胸部物理治疗每4小时一次。遵医嘱使用镇静剂，并在护理记

33、录上准确记录用法用量及患者用药后状况。呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。心理护理呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；局部患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。指导要点患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，

34、应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。吸痰前应与患者进展有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。十七、血气胸护理常规观察要点观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测血气胸严重程度。观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进展性血胸出现。观察患者、BP、CVP、尿量等指标，了解病情变化。注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。观察用药后的反响及副作用。护理要点体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半坐卧位。保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。迅速纠正呼吸及

35、循环系统障碍：立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停顿。应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰

36、时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。加强患者的皮肤护理，防止压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。指导要点嘱注意平安，防止发生意外事故，讲解相关急救知识指导患者治疗根底疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。指导患者保持心情舒畅，防止情绪波动。定期复查，出现不适及时就医。十八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规观察要点严密监测患者意识情况，P、R、

37、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。护理要点保持呼吸道通畅：去除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。迅速补充血容量：快速建立静脉通道23条，以上肢静脉为宜1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物，必要时行深静脉置管。体位：抬高低肢1520；合并休克者，取休克卧位抬高头胸部1020，抬高低肢2030。遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。术后护理：体位：根据麻醉方式，

38、采取必要的体位，6小时后可取半卧位；遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持枯燥，并做好记录；疼痛护理：如采取适宜体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。做好根底护理，预防感染：病室定期通风换气，进展空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。口腔护理2次/d，协助

39、翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。指导要点做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。适当休息，注意锻炼，促进康复。告知患者饮食考前须知。告知患者假设有不明原因的发热38或腹痛腹胀、肛门停顿排气排便等不适应及时就诊。十九、癫痫持续状态护理常规癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。观察要点密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。监测药物反响：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸

40、、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的病症表现和发作后情况。护理要点了解发病前驱病症、诱因、服药史。急性发作期护理保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停顿；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的

41、着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反响立即通知医师。药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。降温：患者假设伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。一般护理间歇期护理减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。活动与休息：间歇期活动时，注意平安，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，防止过饱。

42、体温测量：选择测肛温或腋温。制止用口表测量体温。服药要求：按时服药，不能连续。口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止枯燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。留置胃管：第2天开场给患者置胃管行鼻饲，以38流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁枯燥，有大小便污染应及时更换。安康教育发作期制止探视，保持病房绝对安静。做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。嘱病人生活工作有规律，防止过度疲劳、便秘、停药、睡眠缺乏和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外

43、出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。指导病人适当的参加体力和脑力活动。二十、上消化道大出血护理常规观察要点严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量：大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。出现黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。胃内出血量达250ml300ml，可引起呕血。柏油便提示出血量为500ml1000m。注意观察腹部体征。观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠

44、鸣音活泼等。观察有无窒息的先兆病症，及时采取措施。护理措施 出血期的护理保持呼吸道通畅：立即去除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。体位：采用头抬高1530，下肢抬高3045卧位。遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在3060min内，用14冰盐水冲洗胃。床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进展深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。假设患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫

45、糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。并发症期的护理肝昏迷的护理：肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。安康教育保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。生活要规律，防止过饥、过饱，防止粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，防止食用过冷、过热食物。戒烟、禁酒。遵医嘱服药，防止服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。二十一、呼吸衰竭护理常规观察要点观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。注意观察有无肺性脑病病症及休克。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况：药物作用和副作用尤其是呼吸兴奋剂。