食品生产许可申请书(填写样本)-(1).doc

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1、附件1食品生产许可申请书 食品 食品添加剂首次 变更 延续 申请人名称： * （签字或盖章） 申请日期： 2015 年 10月 * 日声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。申请单位负责人： *（手签）* 负责人手机： 1* （盖章）申请人生产生产条件未发生变化的声明依据中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法第三十七条的规定，经自查，本申请人生产条件未发生变化。特此声明。声明人：（签字、盖章）一、申请人基本情况申请人名称与营业执照上企业名称一致法定代表人（负责人）

2、与营业执照上内容一致食品生产许可证编号按现有许可证填写，新办证企业不填 (原QS号) （变更、延续申请时填写）营业执照注册号与营业执照上内容一致社会信用代码（身份证号码）按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号住 所与营业执照上内容一致生产地址按生产场地实际地址进行填写（应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致）联 系 人*联系电话座机+手机传 真*电子邮件*变更事项XXX变更为：XXXX备 注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1*必须与身份证一致总经理（厂长）例如本科，食品工程2食品安全管理人员

3、3生产负责人4检验员5*6*应包含上述人员但不仅限于上述人员三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1酒类1501白酒1.白酒2.白酒（液态）3.白酒（原酒）1505其他酒1.配制酒(露酒、枸杞酒、枇杷酒、其他)2.其他蒸馏酒(白兰地、威士忌、俄得克、朗姆酒、水果白兰地、水果蒸馏酒、其他)3.其他发酵酒清酒、米酒(醪糟)、奶酒、其他2饮料0601瓶(桶)装饮用水1.饮用天然矿泉水2.包装饮用水(饮用纯净水、饮用天然泉水、饮用天然水、其他饮用水)3调味品0301酱油1.酿造酱油2.配制酱油0302食醋1.酿造食醋2.配制食醋4蔬菜制品1601酱腌菜酱腌菜(调味榨菜、腌萝卜、

4、腌豇豆、酱渍菜、虾油渍菜、盐水渍菜、其他)1602蔬菜干制品1.自然干制蔬菜2.热风干燥蔬菜3.冷冻干燥蔬菜4.蔬菜脆片5.蔬菜粉及制品1603食用菌制品1.干制食用菌2.腌渍食用菌1604其他蔬菜制品其他蔬菜制品注：具体填写参照国家局分类目录。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地原料库（原料堆放）、调配车间（调配）、炒制车间（炒制）、灌装车间（灌装）、。成品库（成品堆放）、化验室（化验）*区 *路*号（与基本情况表中的生产地址一致） 多个生产地址的，请按地址分别填写场点的名称和所在地。注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求食品生产许可其他

5、申请材料清单 根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1.营业执照复印件；2.食品加工场所及周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量一原料处理设备1*22*1二配料设备1*12*1三*请按细则分类填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1*223按细则中必备检测设备填写食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制记录管理制度3出厂检验

6、记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度910111213其中1-7项的制度内容必须具备。并提供以下附属材料 1.营业执照复印件；2.食品加工场所及周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.保证食品安全的规章制度文本；7、延续换证还应提供原许可证正、副本原件；8、委托书及被委托人身份证明（委托办理的）；9、其他材料备注：上述“四图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、物流孔、设备具体位置，建议使用绘图软件绘制。授权委托书委托人（单位）： 法定代表人： 职 务： 身份证号： 电 话： 受委托人姓名： 职 务： 身份证号： 电 话： 工作单位： 现委托上列受委托人作为我单位的合法代理人，全权代表我单位办理食品生产许可申请相关事项,在办理过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可,并承担相应的法律责任。委托期限为：自本委托书签发之日起至食品生产许可申请办理终结之日止。委托单位：（盖章） 单位法人（负责人）：(手签) 年 月 日同时应提供加盖公章的被委托人的身份证明复印件