工伤劳动仲裁申请书通用版样书.docx

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1、工伤劳动仲裁申请书通用版样书（标准合同模板整理版）甲 方：XXX个人或公司乙 方：XXX个人或公司签订日期：XXXX年XX月XX日签订地点：XX省XXX市XXX地工伤劳动仲裁申请书通用版样书 申诉人:,男，汉族，19 年 月日出生，身份证号：住住址：通讯方式：代理人；, 律师事务所律师 ：被诉人：四川XX公司（劳务派遣公司）法定代表人:职务：总经理住所地：通讯方式：被诉人：四川XX建设工程（用工公司）法定代表人:职务：总经理住所地： ：申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362yG o2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元 （司法鉴定

2、书确认）3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费 2520 元。3、请求裁决被诉人补交申诉人于20 年2月26日开始参保至今的社会 费（包括基本养老、基本医疗、工伤失业）o4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同 而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计 2 元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时 每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，缺乏六个月的按半个月工资 予以补充）。6、请求裁决被诉人支付申诉人20 年2月致20 年11月的加班工资24000元 事实与理由：20 年2月 应聘到四川 建设劳务，职位为电

3、焊工，月基本工资为20 元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签 订，也没有为其购买职工基本社保。20 年3月 被四川 建设劳务劳务派遣到四川 建设工程的工程工地上工作，20 年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送 第一骨科医院被确诊为 左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20 年6月8日被 市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字20 2457号）评定为工伤伤残9级。20 年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人 后续医 疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被诉人应当承当相应的法律责任：1、依据第十七条、第三

4、十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付 给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人 工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。 2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人公司不与劳动者签 定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工 资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2 元的赔偿（即11月的工资赔偿）。3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人公司应 当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向 劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申 诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请 委员会依法支持申诉人的主张。此致市劳动 委员会申诉人：20 年7月26日 附：1、副本2份；2、一份;