头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文.docx

《头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文.docx（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：37365720XX-4-1011： 00首次病程记录患者陈XX,男性，79岁，大坝镇人，因“反复头晕乏力1周”收入我科。（一）、病例特点：1、老年男性，急性起病。2、患者于1周前无明显诱因出现头晕，非旋转样，伴四肢乏力感，在当地诊所就治，具 体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性 质考虑为腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。现拟“腔隙性脑梗塞”收入本区。起病 以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸闷气促，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠差，大小便 正常。3、体查：T： 36.7 P： 68 次/分

2、R： 20 次/分 BP： 141/82 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双 肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。4、辅助检查：10/4门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性质考虑为腔隙性脑梗 塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。（二）、诊断及鉴别诊断:1 .初步诊断：腔隙性脑梗塞（脑干）2 .诊断依据:老年男性，急性起病。因“反复头晕乏力1周”收入我科。BP： 141/82 mmHg 心界不大，心率68次/分，律齐，无杂

3、音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。 四肢肌力及肌张力正常。10/4门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性质考虑为腔隙性 脑梗塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。3 .鉴别诊断：美尼尔综合征常有反复头晕、耳鸣、耳胀、听力下降，伴恶心、呕吐，听力及前庭试验可协诊。（三）、诊疗计划:1、完善相关检查：如胸部CT等。2、清除氧自由基、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂及对症处理。3、维持水电解质酸碱平衡。张三XXXX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：37365720XX-4-11患者诉病症较前缓解，间有头晕乏力，无胸闷气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情 况好转。BP： 131/

4、79 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心 率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水 肿。四肢肌力及肌张力正常。血常规示：WBC 5. 3X109/L, GRAN 75. 7%, HB 139g/L, PLT 213 X109/Lo生化全套示：未见明显异常。胸片示：主动脉粥样硬化。糖化血红蛋白5. 5%o血凝 常规示：未见异常。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予清除 氧自由基、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂及对症处理。注意观察。张三XX2015-4-12陈德俊副主任医师查房记录患者诉病症较前缓解

5、，偶有头晕乏力，无胸闷气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况 好转。BP： 138/76 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 64次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。 四肢肌力及肌张力正常。尿常规示：未见异常。大便常规示：未见异常。陈德俊副主任医师查 房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，患者病情好转，治疗方案大致 同前，注意观察。张三X 2015-4-15患者诉病症较前明显缓解，偶有头晕乏力，无胸闷气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般 情况良好。BP： 133/82 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸

6、音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大， 心率60次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见 水肿。四肢肌力及肌张力正常。患者病情好转，治疗上继续予清除氧自由基、营养脑神经、抗 血小板聚集、调脂及对症处理。注意观察。陈奕彬 2015-4-17患者无诉头晕乏力，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心悸，一般情况良好。患者病情好 转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。陈奕彬XX市XX医院住院病程记录表姓名：冯海生住院号：366742律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力 及肌张力正常。患者病情好转，治疗方案大致同前，注意观察。张三XX 20XX-1-29患者无诉头晕乏力，无胸闷心悸，无畏寒发热，无恶心呕吐，一般情况好转。患者病情 好转，要求出院，予办理出院。张三X