咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书.doc

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1、咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书 医保编号：咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（二一六年度）甲方(盖章)：咸阳市医疗保险基金管理中心法定代表人： 地 址： 咸阳市秦都区渭阳西路6号邮政编码： 712000 联系电话： 乙方(盖章)： 法定代表人： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员合法权益，规范定点医疗机构医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法、咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（咸政办发2012188号）、咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则（咸人社发2012451号）、关于调整城镇职工居民医

2、疗保险有关政策通知（咸人社发2014262号）、关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项通知（咸人社发2015290）、咸阳市离休干部医疗保障实施细则等法律法规及相关政策规定，甲方确定乙方为定点医院，经甲乙双方协商达成如下协议： 第一章 总 则第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、省、市有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条 乙方提供医疗服务对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医参保人员，离休干部（乙方应在自己所提供医疗疗服务对象内打）。第三条 乙方为参保人员提供医疗服务范围，包括：门诊、住院、门诊特

3、殊病等医疗服务，乙方所提供医疗服务应当符合卫生行政部门许可诊疗科目。第四条 甲乙双方应当依照国家、省、市有关政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责情况，举报或投诉对方工作人员违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条 甲方应当履行以下义务：（一） 及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程变化情况，并接受乙方咨询。（二） 加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医

4、疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息真实、准确、完整。第七条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构显要位置悬挂由咸阳市人力资源和社会保障局制发“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置基本医疗保险“医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险投诉箱”及“居民医疗保险费代缴业务”宣传海报、横幅等，将医疗保险政策规定、就医

5、流程、本协议重点内容向参保人员公布。甲方需查看参保人员病历和相关资料、询问当事人时，乙方应予以配合。甲乙双方应当为参保人员提供相关咨询服务。第八条 甲方根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期监督检查，并将检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供资料，甲方应当予以保密。 第二章 就 医 管 理第九条 医疗保险卡（或社会保障卡，下同）是参保人员就医身份证明、结算凭证。第十条 乙方应当为参保人员就医建立病历，就诊记录应清晰、真实、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记

6、录、检查结果、实际治疗、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十一条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做检查化验结果，避免不必要重复检查。第十二条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整。并加盖乙方专用章。第十三条 乙方应严格掌握出、入院标准，在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。第十四条 乙方在收治参保人员住院时应告知参保人员必须在四天内（含住院当日）提供医疗保险卡（若参保人员医疗保险卡丢失，乙方应告知参保人员及时到就医地所属医疗保险经办机构办理无卡就医手续），否

7、则医疗保险基金不予支付。若因乙方原因造成参保人员未能享受医疗保险待遇，乙方应承担参保人员当次住院中医疗保险基金应支付部分。第十五条 乙方应在参保人员就诊时认真审核就诊者医疗保险卡，发现就诊者所持医疗保险卡与本人不符时应拒绝记帐并暂扣医疗保险卡，并及时通知甲方。第十六条 乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件参保人员办理转诊转院手续。乙方确因医疗技术和设备条件限制不能诊治疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转往定点医院手续，未及时转院造成参保人员损害，乙方应承担相应责任。第十七条 乙方应当为异地就医参保人员提供合理医疗服务和费用结算。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况

8、。第十八条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院日费用清单和住院费用结算清单，不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。 乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，若向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围诊疗服务项目和治疗，需由参保人员自费，必须告知参保人员或家属，征得同意并签字。第十九条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准参保人员收住院治疗；不得要求未达到出院标准参保人员提前出院或自费住院；乙方应为符合出院条件参保人员及时办理出院；参保人员拒绝出院，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算

9、。第二十条 乙方应严格执行关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项通知咸人社发2015290号文件。乙方应根据患者病情需要及时开具转诊单，若推诿扯皮、贻误病情者，每查实一例投诉，年终决算时扣除5%质量保证金0.1%。第二十一条 市级统筹区内定点医疗机构转院率（指转至西安指定医疗机构）不得超过5%。超过规定部分应扣除费用在年终决算时按关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算通知咸医保发20161号文件执行。第二十二条 出生6个月以内婴儿在定点医院住院，定点医院医保科应告知婴儿直系亲属为其办理城镇居民医疗保险参保手续，婴儿出院时直系亲属应持婴儿医疗保险卡或社会保

10、障卡在定点医院结算。若其直系亲属不愿为婴儿办理城镇居民医疗保险参保手续，直系亲属应签字确认放弃参保。第二十三条 参保人员在乙方就医时，乙方工作人员应告知参保人员分级诊疗政策，若参保人员自愿放弃按分级诊疗政策执行而降低医疗保险待遇，参保人员（或其直系亲属）应签字确认。若因乙方未实行告知义务而造成参保人员医疗保险待遇降低，降低部分费用由乙方予以承担。第二十四条 甲乙双方应当明确参保人员投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面投诉应当及时核实情况予以处理。第三章 药品和诊疗项目管理第二十五条 乙方应严格执行陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版，药品名称应一律使

11、用通用名)以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围。第二十六条 乙方应按照药品目录准备充足药品，备药率甲类应达三级85%以上、二级80%以上、一级75%以上，乙类应达三级80%以上、二级70%以上、一级65%以上，以保证参保人员临床治疗用药。第二十七条 乙方应严格控制参保人员住院所使用药品费用占住院总费用比率，三级应45%，二级应50%，一级应55%，且参保人员住院期间自费药品费用不应超过药品总费用20%。第二十八条 乙方医务人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。第二十九条 乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关药品（限口服药）

12、，一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种。超出上述规定相关费用医疗保险基金不予支付。乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成检查。第三十条 乙方应严格掌握各项化验和检查指征，不得将特殊检查项目（如彩超、MRI 、CT等）等列为常规检查；不得过度检查、治疗；不得套用、提高收费标准或分解收费。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，对单项费用在500元以上检查，应实行严格院内审批手续，经科室主要负责人审批，医院医保负责人审批，审批单附在病例当中。病程记录中应明确记载使用理由、检查目和结果分析，否则视为不合理检查，医疗保险基金不予支付并扣除相应违约金。

13、特殊检查项目主要诊断阳性率应达到70%以上。第三十一条 乙方应确保参保人员住院医疗费用个人负担比例控制在其医疗总费用20%以内（不含起付标准金）。第三十二条 因乙方为参保人员提供药品中出现假药、劣药而发生相关责任由乙方承担。第三十三条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第三十四条 乙方应当建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。第四章 医疗费用结算第三十

14、五条 乙方应当按照陕西省医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准项目不得收费。乙方经卫生计生和价格主管部门批准新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意，其费用甲方不予支付。第三十六条 甲方对乙方本年度住院医疗费用实行“总额控制下复合式结算”办法。具体为：每月与定点医院应结算费用扣除5%质量保证金后结算。（一）甲方对乙方收治城镇基本医疗保险参保人员住院医疗保险费支付实行“按月结算、总额控制”，具体内容按关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算通知（咸医保发20161号）文件执行。（二）其中普通疾病在基本医疗保险统筹基金支付范

15、围内：城镇职工统筹定额结算标准为：三级3660元/人次、二级2290元/人次、部分二级1680元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心一级）1310元/人次、社区卫生服务中心720元/人次。18周岁以上（含大、中专、技校学生）城镇居民统筹定额结算标准为：三级2620元/人次、二级1900元/人次、部分二级1500元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心一级）1150元/人次、社区卫生服务中心680元/人次。18周岁以下(含18周岁)城镇居民统筹定额结算标准为：三级1780元/人次、二级1000元/人次、部分二级800元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心一级）600元/人次、社区卫生服务中心450元/人

16、次执行。（部分二级指原为一级经物价局批准按二级标准收费定点医院）定点医院在当月实际发生应由基本医疗保险统筹基金支付费用统筹定额总费用(即该定点医疗机构当月住院总人次该定点医疗机构每人次统筹定额结算标准，下同)时，按下表规定结算。基本医疗保险统筹基金应支付费用情况基本医疗保险基金应结算费用等于统筹定额总费用据实结算统筹定额总费用且统筹定额总费用与基本医疗保险统筹基金应支付费用之差占统筹定额总费用在5%以内（含5%）时基本医疗保险统筹基金应支付费用+5%以内（含5%）差额值50%统筹定额总费用时，按下表规定结算：基本医疗保险统筹基金应支付费用情况基本医疗保险基金应结算费用统筹定额总费用且超统筹定额

17、总费用在5%以内（含5%）时统筹定额总费用+5%以内（含5%）超额值80%统筹定额总费用且超统筹定额总费用在10%以内（含10%）时统筹定额总费用+10%以内（含10%）超额值70%超统筹定额总费用占统筹定额总费用10%后，超统筹定额总费用由定点医院全额承担，基本医疗保险统筹基金不予支付。第三十七条定点医疗机构对因患普通疾病费用较大需申请单病种，当月审批人数控制在上月住院总人数3%以内且基金支付金额需超过统筹定额结算标准3 倍时，在征得患者或直系亲属同意并签字后可由医疗机构向所属医疗保险经办机构申请单病种。第三十八条定点医疗机构申请单病种时需提供以下资料：1.咸阳市城镇基本医疗保险单病种审批表

18、；2.住院费用汇总单；3.住院医疗费用预结算单（正式结算单可纳入医疗保险支付范围费用不能低于预结算单中可纳入医疗保险支付范围费用）。甲方审核同意后，乙方方可按单病种政策予以结算。第三十九条乙方应将单病种患者费用汇总单及审批咸阳市城镇基本医疗保险单病种审批表在医保科留存一份，单独管理。第四十条 甲方对乙方门诊费用按实际发生符合规定医疗费用在扣除5%质量保证金后据实结算。第四十一条 甲方对乙方医疗服务中鼻中隔偏曲手术治疗等病种医疗费用实行按病种付费。定点医院对按病种支付标准疾病在诊疗过程中要严格执行卫生部制定“病种质量控制标准”、“诊断标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治、合

19、理用药。不得违反诊疗常规，缩减必要检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。定点医院要加强管理，杜绝医疗事故发生。因医疗纠纷或事故引发一切医疗费用及相关经济责任，由定点医院完全承担，医疗保险基金不予支付。按病种支付标准疾病所发生医疗费用限额包含就诊医保患者治疗本病时在住院期间发生全部医疗费用（药品目录外药品除外）。定点医院在患者确诊收住入院后，要明确告知治疗方案及支付标准、结算办法，取得参保患者同意与配合，履行相关协议手续。定点医院向参保患者收取属于个人负担部分费用后不得收取其他费用。第四十二条 乙方应在每月5日前（节假日顺延）将上月门诊流水账、住院结算单、住院病历、费用明细及门诊特殊病

20、患者处方、结算单报甲方审核。第四十三条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定，甲方应当及时告知乙方。乙方应当在甲方告知后5个工作日之内向甲方做出申诉，经甲、乙双方确认后，甲方按规定扣除不符合医疗保险支付费用。甲方采取随机抽查方式对乙方申报医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量5%。对抽查中查实违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。第四十四条 甲方对预留乙方5%质量保证金，按年终考核结果，于2017年第二季度前结清。第四十五条 甲方对乙方申报并经过审核通过医疗费用，应当在每月25日前（节假日顺延）结清乙方上月医疗费。乙方应主动与所属医疗保险经办机

21、构联系按时结清上月度医疗费用，因乙方原因未按时结清医疗费用，超过25日视为认可甲方对上月所做医疗费用结算决定。第四十六条 乙方应当严格执行政府主管部门制定医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付医疗费用，乙方应当及时做相应财务处理。第五章 信息管理第四十七条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第四十八条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对

22、接。未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格分支结构或其他机构医疗费用纳入申报结算范围。第四十九条 双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息安全，严格执行信息保密制度。乙方确保向甲方传输参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。第六章 违约责任第五十条 甲方有下列情形，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况；（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件；（三

23、）工作人员违反社会保险工作人员纪律规定；（四）其他违反基本医疗保障法律、法规行为。第五十一条 乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：（一） 未按本协议要求落实管理措施；（二） 未及时、准确、完整提供甲方要求提供资料；（三） 未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料；（四） 未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题。第五十二条 甲方定期、不定期对住院患者进行随机抽查，并接受群众投诉举报。经查实违规医疗服务行为，按如下规定执行：（一）借卡住院，除扣除医疗保险基金支付费用外，每例三级医院扣除违约金5万元、二级医院扣除违约金3万元、部分

24、二级扣除违约金2万元、一级医院(含挂社区卫生服务中心一级医院)扣除违约金1.5万元、社区卫生服务中心扣除违约金1万元。中止定点医院所在科室服务协议六个月。（二）收集参保人员医疗保险卡伪造病历套取医疗保险基金，除追回套取医疗保险基金并处以套取医疗保险基金5倍违约金外，终止定点医院服务协议。（三）捏造各种医疗文书套取医疗保险基金除追回套取医疗保险基金外每例按定点医院统筹定额结算标准/人次5倍（非定额结算，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次5倍）扣除违约金。中止定点医院所在科室服务协议1-3个月。（四）经查实下列违规医疗服务行为除追回医疗保险基金支付费用外，每例扣除统筹定额结算标准/人次2-5倍（

25、非定额结算，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次2-5倍），暂停违规科室医疗服务协议，限期整改，整改无效终止其科室医疗服务协议。1.减免应由参保人员个人自负费用（不在医疗保险支付范围内费用、起付标准金、个人自付比例金等）；2.将本应由医疗保险支付费用让参保人员自费；3.将本应由定点医疗机构承担费用由参保人员承担；4.将本应由参保人员个人自付费用纳入医疗保险支付。（五）下列违规行为每查实一例,除追回医疗保险基金支付费用外，按统筹定额结算标准/人次2-5倍（非定额结算，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次2-5倍）扣除违约金。1.挂床住院（下列情况均视为挂床住院：住院期间未进行实质性检查和治疗，或

26、仅有可在门诊完成检查、化验、治疗；患者未在病房且无合理理由者；累计请假2天以上者）。2.分解住院；3.以药易药高套医疗保险基金；4.将非单病种疾病按单病种收治入院；5.将非病种支付疾病按病种支付疾病收治；6.将病种支付疾病按非病种支付疾病收治；7.参保人员所患疾病未临床治愈乙方却以费用为由而让其出院；8.将交通肇事、工伤等应由第三方支付费用纳入医疗保险支付；9.将医疗事故及后遗症治疗所发生费用纳入医疗保险支付；10.无诊断依据或诊断依据不充分却让参保人员办理住院；11.降低住院标准，将可门诊治疗疾病纳入住院；12.不合理检查、治疗或过度检查、治疗；13.出生6个月以内婴儿在定点医院出院未持医疗

27、保险卡结算；14.新增医疗服务项目纳入医疗保险基金支付未经医保中心审批；15.卫生行政主管部门取消医疗服务项目纳入医疗保险基金支付；16.乙方上传数据不真实或与病历记载不符；17.经查实其他违规医疗服务行为。（六）多收费、乱收费、分解收费、参照收费、高套标准收费、重复收费等除在结算时扣除相应费用外，再按相应费用5倍扣除违约金。 其中将本应由医疗保险支付费用让参保人员自费，定点医院还应退还本应由医疗保险基金支付却让参保人员自付费用给参保人员，出生6个月以内婴儿在定点医院住院未持医疗保险卡或社会保障卡结算定点医院还应承担该婴儿在定点医院住院发生应由医疗保险基金支付费用。（七）因乙方原因不能确保居民

28、医疗保险费代缴业务正常开展，经举报，第一次查实中止乙方个人帐户刷卡业务7天；第二次查实中止定点医药机构个人帐户刷卡业务10天；第三次查实中止乙方个人帐户刷卡业务一个月；第四次及以上查实中止乙方个人帐户刷卡业务六个月。（八）乙方在门诊特殊病患者购药过程中出现违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额2-5倍；若出现刷医保卡套现、减免起付标准金及个人自负，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额2-5倍，终止其门诊特殊病业务。第五十三条 基本医疗保险诊疗项目支付范围严格按陕劳社发2007112号文件执行。心电监护、指脉氧监测可纳入医疗保险支

29、付范围费用原则上最多不超过一周。与诊断无关检查及治疗费用不纳入医疗保险支付范围。高氧液治疗不纳入医疗保险支付范围。第五十四条 2016年度考核时，甲方按2016年度违约金总额万分之一扣除相应得分。第五十五条 乙方因医疗事故或后遗症所增加医疗费用甲方不予支付。乙方发生医疗事故造成严重后果甲方可单方面解除协议。第五十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员套取医疗保险基金，除扣除违约金外，有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理。第五十七条 甲方对乙方履行本协议情况可以通过聘请社会监督员方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，并以简报、行文或媒体公布等形式进行通报。第五十

30、八条 乙方负责收取应由参保人员个人负担医疗费用（含不在医疗保险支付范围内费用、起付标准金及个人自付比例金等）。第五十九条 乙方违反相关行政处罚规定，甲方应当提请行政部门进行行政处罚。 离休人员医疗保障相关内容第六十条 乙方依据有关离休人员政策和甲方规定及协议要求为离休人员提供医疗服务，加强内部管理，制定相应措施和管理服务规程，为广大离休人员就医提供方便、优质服务。第六十一条 甲方应及时向乙方通报离休人员医疗保障政策及管理制度、操作规程变化情况。并负责提供离休人员年度定点医疗选择乙方人员名单。第六十二条 乙方应配备专（兼）职管理人员，做好离休人员医疗服务工作。乙方应在规定服务范围内，本着方便就医

31、、保障医疗原则，给予离休人员优先照顾。在诊疗过程中应严格执行因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。第六十三条 乙方在离休人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别。其中离休人员医疗证（或享受离休待遇医疗证）是离休人员就医时必须提供有效证件。发现就诊者所持医疗证与身份不符者（特殊情况除外），应拒绝就诊、记帐，扣留医疗证，并及时通知甲方。第六十四条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治疾病，应按有关规定及时为离休人员办理转院手续，乙方未及时转院造成离休人员损害，乙方应承担相应责任。第六十五条 离休人员就医购药参照陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、陕西省基本医疗保险诊疗项目目录、

32、陕西省基本医疗保险服务设施范围及标准和其它有关政策规定执行。第六十六条 离休人员在本区域内住院床位费报销标准为：双人间，三级医院30元/床.日、二级医院（含专科医院）20元/床.日，一级医院15元/床.日（含挂社区卫生服务中心一级），门（急）诊留观床位费按陕西省医疗服务项目价格规定标准报销。第六十七条 离休人员持证在乙方住院发生医疗费用，自付部分费用由个人承担，属于报销范围费用由乙方先记帐，等治疗结束后，由乙方按规定到甲方进行结算。第六十八条 乙方向离休人员提供医疗服务，需由离休人员自费，必须告诉本人或者家属，征得同意并签字。第六十九条 乙方负责收取应由离休人员个人负担医疗费用，并开具正式有效

33、发票。第七十条 乙方应在离休人员住院期间，向住院离休人员提供一日费用清单，不得将个人自付费用变通处理，否则，所发生费用甲方有权拒付。第七十一条 乙方应于每月5日前（节假日顺延）将上月离休人员发生门诊和住院医疗费用统计台帐上报；将上月出院离休人员住院病历、费用明细、正式有效发票等相关资料报甲方结算。第七十二条 甲方不定期对离休人员就医情况进行检查，如需查看离休人员病历及相关资料等，乙方应予以配合。第七十三条 乙方医务人员在接诊离休人员时，不进行身份核对，不见本人开药、检查、治疗，经查实后，乙方负责追回所产生全部费用，情节严重者，将进行通报批评。第七十四条 实行入、出院报告制度。离休人员患病需要住

34、院时，乙方要在48小时内（节假日顺延）将患者姓名、性别、年龄、医疗证号、所住科室、床位号、所患疾病报告给甲方；患者出院48小时内（节假日顺延）须向甲方报告，否则，所发生费用甲方有权拒付。第七十五条 心电监护、指脉氧监测、高压氧治疗只限于重症患者，特殊情况须进行审批；科室内部进行各种理疗项目须到甲方办理审批手续，否则，所发生费用由乙方承担。第七十六条 离休人员在乙方发生门诊、出院带药，乙方应根据有关规定，用药量一般为7天常用量，慢性病不超过15天常用量，特殊情况须到甲方办理审批手续。 第七十七条 实行住院大额医疗费用登记制度。离休人员每次住院医疗费用达到2万元时，乙方必须书面报告甲方，写明病人病

35、情和下一步治疗计划。第七十八条 费用结算办法。离休人员在定点医疗机构发生门诊医疗费用先由个人垫支，乙方对离休干部就诊，门诊应写门诊病历和复式处方等，对目录内外药品分开处方，单独划价。在审核报销时，如发现不符合规定费用，由定点医疗机构全额负担。住院发生医疗费用实行记帐管理。乙方对未选择乙方做为定点医疗机构或非转诊离休干部就诊所发生费用，不进行记帐管理（特殊情况除外）。符合政策规定住院医疗费用医疗费用限额*住院人次时据实结算(医疗费用限额为三级5000元/人次、二级医院2930元/人次、部分二级2270元/人次、一级1650元/人次、社区卫生服务中心970元/人次)，符合政策规定住院医疗费用医疗费

36、用限额*住院人次时按下表规定结算：医院级别定点医疗机构承担（%）医疗统筹基金承担（%）三级397二级397部分二级397一级298社区卫生服务中心298第七十九条 离休人员在乙方就诊发生医疗事故，按照医疗事故处理条例处理，医疗事故所发生医疗费用甲方不予兑付。第八十条 乙方工作人员弄虚作假，伪造诊疗病历、虚开发票、冒名诊疗，开具假诊断、假证明等各种形式，串通骗取医疗统筹基金，一经查实通报全市，乙方负责追回流失基金，并按协议进行扣除违约金。第八十一条 该部分内容仅适用于参加市医保中心医疗保障离休人员。 第六章 附则第八十二条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整，甲乙双方可协商修改本协议相关

37、条款。协议执行期间，乙方法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。第八十三条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议，应当首先通过协商解决。双方协商未果，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服，依法申请行政复议或提起行政诉讼。第八十四条 双方因其他事宜需中止、解除协议，应提前30天通知对方。中止、终止、解除、缓签协议，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。第八十五条 本协议有效期为一年，自2016年1月1日至2016年12月31日。第八十六条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报市人力资源和社会保障局备案。未尽事宜，甲乙双方可协商解决，其效力与本协议相同。