原发性肝癌护理标准.docx

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1、原发性肝癌一、概述原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）简称肝癌,指肝细胞或肝 内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，据统计，目前肝癌的死亡率为 20. 37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第二位。初期病症并不明显，晚期主要表 现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等病症。临床上一般采取西医的手术、放化 疗与中药结合疗法，但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低，因此要做到肝癌的 早期发现、早期诊断、早期治疗。二、病因与分型（一）病因1 .病毒性肝炎：在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最 主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查

2、发现肝癌患 者HBsAg阳性率可达90%,提示乙型肝炎病毒（HBV）与肝癌高发有关。2 .肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%90%。在我 国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒 精性肝硬化的基础上发生。3 .黄曲霉毒素：流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区， 人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。4 .饮用水污染：根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌 发病率（60101/10万），明显高于饮井水的居民（019/10万）。池塘中生长 的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。5

3、.遗传因素：不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病 率也存在着很大的差异，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研 究。6 .其他：一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是 可疑的致肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致 原发性胆管细胞癌的原因之一。（三）TACE介入术后1 .饮食指导：术后指导患者禁食禁水6小时，6小时鼓励后多饮水，保持每 日尿量在2000ml以上。指导患者进食适量蛋白，高热量的半流质饮食，清淡容 易消化的食物，少量多餐，食品多样化，防止油腻刺激食物，多吃富含纤维素的 疏菜和水果，预防便秘。2 .体位指导：为了防止

4、穿刺部位出血甚至血肿形成，术后采用纱布卷压住 股动脉穿刺点，外缠弹性绷带的方法，穿刺的下肢制动保持伸直状态24小时， 小腿可适当活动，24小时后撤除绷带后下床活动，防止剧烈运动，指导患者在床 上适当短时间侧身，保持术侧下肢与身体水平，按摩后背及下肢，减少不适感。 严密观察穿刺局部有无皮下渗血、血肿，密切观察下肢血运，足背博动情况及皮 肤的颜色、温度及感觉。3 .疼痛指导：做好抚慰和解释工作，一般术后2448小时达高峰，3 4天缓解，应密切观察疼痛部位，程度，时间。给予抚慰和解释。轻度疼痛可不 做处理，使用放松、听音乐等，指导患者勿按摩勿热敷肝区，多在1周内消失， 中度疼痛可应用一般止痛药，疼痛

5、剧烈不能忍受时应注意观察有无并发症发生, 防止止痛药物掩盖病情。4 .发热的处理：每日测4次体温。体温37.5C38.5C,可能是碘油栓塞 肿瘤组织坏死吸收属于正常反响，可用冰敷，酒精擦浴或使用退热药物降温。 一般持续310天。在术后常规予应用抗生素，以预防栓塞部位和穿刺部位感 染。假设体温超过38. 5C,应立即通知医生，警惕继发感染。5 .胃肠道反响指导：向病人解释介入手术中的牵拉、栓塞剂的刺激，化疗 药物的毒副作用均可引起胃肠道反响。恶心呕时头要偏向一侧，及时清洁呕吐后 漱口，呕吐严重时可使用药物止呕治疗，如甲氧氯普胺，格拉司琼等。6 .活动平安方面指导：（1）告知病人及家属床栏使用目的

6、。（2）指导患者早期床上活动。（四）出院指导当患者出院时，应对患者及其家属进行有关肝癌居家自我护理方法及并发症 预防的知识教育，学会随时自我监测病情，如有异常情况出现，应马上就诊。1 .疾病预防指导：积极宣传和普及肝癌的预防知识。注意饮食和饮水卫生， 做好粮食保管，防霉去毒，改进饮用水质，减少与各种有害物质的接触，是预防 肿瘤的关键。应用病毒性肝炎疫苗，预防肝炎。对肝癌高发区定期进行普查，以 预防肝癌发生和早期诊治肝癌。2 .疾病知识指导：指导病人生活规律，注意劳逸结合，防止情绪剧烈波动 和劳累。指导病人保持乐观情绪，建立健康的生活方式，有条件者可参加社会性 抗癌组织活动，增加精神支柱，以提高

7、机体抗癌能力。指导病人合理饮食，饮食 以高蛋白、适当热量、多种维生素为宜。防止摄入高脂、高热量和刺激性食物, 戒烟、酒，防止加重肝脏负担，减轻对肝损害。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白 质摄入。3 .用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的不良反响，忌服有肝损害 的药物。定期随访。参考文献.高静，张瑞玲，王焕勤.营养支持和疼痛控制在癌症患者治疗过程中的重要 性.现代预防医学，2005, 32 (3)： 115-117.1 .李黎艳.肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌的护理.当代护士，2011, 4： 76.(二)分型1 .大体形态分型(1)块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径25cm。大于10

8、cm者 称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成 假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。(2)结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm, 结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌 结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。(3)弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏， 不易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而 死亡。2 .组织学分型(1)肝细胞型：最为多见，约占原发性肝癌的90%。癌细胞由肝细胞开展 而来，呈多

9、角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。癌 细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。(2)胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上皮细胞开展而来，呈立方或柱 状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。(3)混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形 态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。三、资料收集及评估(-)一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单(成人)”，评估 家族史，既往史：是否有慢性肝炎，是否接受过治疗。(二)主诉资料及评估1 .肝区疼痛及程度、伴随病症。2 .全身病症：乏力、进行性消瘦、食欲减退、发热。3 .饮食状况，：消化不良、

10、恶心、呕吐、腹胀、腹泻病症。4 .呕血及便血。(三)查体资料及评估1 .评估生命体征是否平稳。2 .是否出现肝脏进行性肿大，质地坚硬，外表凹凸不平，有大小不等的结节。3 .是否有黄疸。4 .是否出现肝硬化征象：肝癌伴有门静脉高压时可有脾大、脾功能亢进, 腹水，侧支循环的建立和开放等表现。5 .是否有肺、骨、胸腔等处转移灶表现。6 .根据甲胎蛋白（AFP）、B超、电子计算机X线体层显像（CT）、磁共振 显像（MRI）、肝血管造影等检查结果，评估原发性肝癌的位置、大小、诊疗效 果及有无转移等。（四）肝动脉化疗栓塞术后评估1 .术中情况：了解手术、麻醉方式和效果、术中出血、补液、输血情况。2 .生命

11、体征：意识是否清醒，生命体征是否平稳，体温、心率、血压、尿 量如何，有无血容量缺乏表现。患者行介入治疗返回病房后，要立即测体温、脉 搏、呼吸、血压，术后24小时内，每15分钟评估记录一次，至少连续评估记录 三次，或直至生命体征平稳稳定后改为至少每4小时评估记录一次，术后72小 时内，每班至少评估一次。病情变化时随时评估记录。根据病情评估有无疼痛, 疼痛的部位、性质、程度，是否应用止痛药，止痛贴。3 .胃肠道的情况：是否出现恶性呕吐，呕吐的量性质。4 .伤口情况：伤口是否干燥，穿刺部位有无渗液、渗血。5 .术肢足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度、感觉。（五）评估患者心理状况与认知程度1 .患者是否

12、有焦虑、恐惧、抵抗等情绪，如有异常，加强护理。严格交接 班。2 .对术后考前须知是否理解。四、治疗要点早期发现和早期治疗是改善肝癌预后的最主要措施，早期肝癌应尽量采取手 术切除。对不能切除者可采取多种综合治疗措施。（一）手术切除 手术切除是目前早期肝癌最有效的治疗手段，术后1年、 3年、5年生存率分别为80%92%、6186%和4175%。但我国85%肝癌患者多 合并慢性肝炎和肝硬化，导致肝功能代偿能力差，肿瘤切除率仅10%40%,且术 后约50%左右患者复发。（二）肝动脉化疗栓塞治疗 是不能手术切除肝癌的主要治疗方法，被推荐 为中晚期肝癌的首先标准治疗，3年生存率可达50%。（三）局部消融疗

13、法 近年来，无水酒精注射、射频消融、微波固化等疗法 已广泛应用于临床，可起到控制局部肿瘤、缓解病症等作用，但仅对肿瘤小于5cm 的肝癌效果较好，5年生存率50%75%,可作为不能接受手术切除小肝癌的治疗 选择。（四）放射治疗 正常的肝细胞对放射线敏感，而肝癌细胞那么有一定的敏感 性，需4000cGy才可能得到较好的局部控制，近年来改进放射技术，如采用X 刀、适形及调强等方法，可取得较好的近期效果。（五）全身化疗尽管多数临床常用的抗肿瘤药物均曾试用于肝癌的治疗, 但有效的药物并不多。比拟常用的药物有氟尿喀咤、阿霉素、顺钳和丝裂霉素, 大组临床报告局部缓解率均在20%以下。（六）生物和免疫治疗 目

14、前单克隆抗体和酪氨酸抑制剂类的各种靶向治 疗药物等已相继应用于临床，基因治疗和肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。（七）中医治疗 通过调整机体的抗肿瘤能力而发挥作用，如配合手术、化 疗、放疗使用，可促进病人恢复、减轻治疗的不良反响。（A）并发症的治疗肝癌结节破裂时，患者因凝血功能障碍，非手术治疗 难以止血。在患者能耐受的情况下，应积极争取手术探查，行局部填塞缝合术、 肝动脉栓塞术、肝动脉结扎术等，进行止血治疗。五、护理问题（一）疼痛 与肿瘤增长致开包膜被牵连，肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合 征，肝癌转移至其他组织有关。（二）潜在并发症 肝性脑病、上消化道出血、继发感染、癌肿破裂出血。（三）营养失调：

15、低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗，化疗所 致的食欲减退、恶心、呕吐及腹胀有关。（四）焦虑 与对癌症的恐惧和担忧疾病预后等有关。六、护理措施(一)缓解疼痛1 .肝癌疼痛的评估正确评估癌痛对及时有效地处理和评价疗效极为重要。就疼痛本身而言，它 是组织损伤、个人能力、意志和对有害刺激耐受力的综合表现，是一种主观病症 和感受。目前国际上常用的疼痛评估法有以下两点：(1)目测模拟疼痛程度分级法(visualanalogue scales , VAS)：用一长 10cm的直尺，两端标有“0”和“10”字样，“0cm”代表无痛，“10cm”代表最 剧烈的疼痛，1. 04. 0cm为轻度疼痛，4.

16、16. 0cm为中度，6. l-10cm为重度， 由患者根据自身疼痛感受，自行按VAS在直尺上标记；(2)数字评分法(numer-ical rating scale, NRS)：用。10的数字代表 不同程度的疼痛：0为无痛，10为剧痛，让患者自己选出一个最能代表其疼痛 强度的数字，分级标准为：0无痛，13轻度疼痛，46中度疼痛，710重 度疼痛。对于有疼痛的患者，护士在入院2小时之内完成首次评估。2 .指导并协助减轻疼痛对轻度疼痛者，保持环境安静、舒适、减少对病人的不良刺激和心理压力; 教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸、听音乐、与病友交谈等, 有利于缓解疼痛。3 .采取镇痛措施(

17、1)对上述措施效果不佳或中、重度以上疼痛者，药物镇痛是主要手段。 可根据20世纪80年代WHO提出了癌症三阶梯止痛原那么。遵医嘱采取镇痛、止疼 药物，并配以辅助用药，注意观察药物的疗效和不良反响。所谓“三阶梯”疗法， 是指按疼痛程度选择适当的止痛药，轻者可选用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬 等非阿片类止痛药；中度者可选用可待因及其复方止痛药；重度者那么选用吗啡等 强阿片类止痛药。(2) 一些原发性肝癌患者由于恶心、呕吐，无法口服，不能耐受吗啡口服 或肌注，疼痛控制效果差，影响生活质量。可选用芬太尼贴剂，芬太尼贴剂是一 种新型强阿片类制剂，可通过外贴方法使阿片受体激动剂芬太尼缓慢而持续经皮 进入人体

18、，到达止痛的目的，作用可达72小时。做好患者及家属的知识宣教。 向病人详细介绍多瑞吉贴剂的作用、正确使用方法、起效时间、有效时间以及不 良反响及其防治措施等，以消除患者及家属担忧成瘾或担忧强效镇痛后如果出 现更加剧烈疼痛时将无法解除等顾虑，提高药物依从性，增加患者治疗的耐心 和信心。(3)多瑞吉贴剂主要是通过皮肤吸收芬太尼而起到全身镇痛作用，所以选 择正确的粘贴部位和正确的贴药方法是至关重要的。首次给药时需由医护人员给 患者及家属讲解并示范：选择前胸、后背、上肢或大腿无毛发平坦区，但要避开 有损伤、瘢痕、化脓水肿处的皮肤作为粘贴部位。选用的部位用清水清洗并擦干， 禁忌使用肥皂、清洁剂、酒精或碘

19、酒等有机溶剂涂擦局部，以免加速药物的吸收， 引起短时间内药物急剧吸收而引发芬太尼中毒。贴膜紧贴皮肤中间无空隙，用手 指沿着贴剂的边缘压一遍确保粘率，并用手掌按压2分钟，使其充分与皮肤接 触，确保药物能充分吸收，注意澄清药贴粘贴在疼痛部位的错误观念，有时特别 是天气较热或患者出汗时,还得用胶布再固定一下。禁止热敷粘贴药物的部位， 如接触热源、洗热水澡、睡电热毯等，因为体温升高至40时，皮肤渗透性增加 且芬太尼吸收速率加快，使血浆浓度增高约1/ 30使用过的多瑞吉贴剂撕下后 对折放入原包装袋内，按麻醉药品回收处理。4 .心理指导(1)首先要给患者创造一个舒适、有利于健康的环境，尽量满足患者的心 理

20、需要和生活需要。在护理过程中，经常与患者谈心，通过交谈评估患者的身心 状况、性格特点、生活习惯、社会经济情况及对疾病的了解情况，制订系统有效 的干预措施。(2)癌症患者常常遭受癌症引起的各种痛苦，患者多数要求止痛及控制症 状，故要尊重患者的意见，采用三阶梯止痛法或联合用药交替用药。疼痛是一种 主观感觉，不同人有不同的疼痛反响，护理人员尽量用温和的语言抚慰患者，因 为这种关心和体贴有时往往能超过镇痛效果。癌症患者往往有许多社会要求，尽 量满足患者，让其有尊严地走完人生之路。(二)密切观察病情变化，预防并发症。1 .肝性脑病：严格观察生命体征变化及意识状态，以及时发现病情变化。 防止诱因：上消化道

21、出血、高蛋白饮食、便秘和感染等。处理：防止疾病加重的 诱因，禁用肥皂水灌肠，使用降血氨药物，肝性昏迷者限制蛋白质摄取，便秘者 可口服果糖。2 .上消化道出血：饮食防止刺激、辛辣、粗糙食物，加强肝功监测，及时 纠正凝血功能障碍，观察有无呕吐及呕吐物的性质、颜色等，必要时予以胃复安 注射止吐治疗，观察出血的性状、量、色、味等，准确记录，配合医生做好处理。 观察大小便的颜色、量，假设大便为柏油样便，提示有消化道出血，宜禁食，应用 止血药物。处理：出血量少，给予禁食、休息，应用止血药物。出血量多，使用 双囊三腔管压迫止血，输血，必要时手术止血。3 .癌肿破裂出血：早发现、早治疗；防止腹内压增加的剧烈活

22、动，如剧烈 咳嗽、用力排便等；密切监测生命体征。处理：假设患者主诉腹痛，并伴有腹膜刺 激征，应高度怀疑癌肿破裂的可能，及时通知医生，配合抢救。4 .继发感染：做好皮肤，口腔护理，防止因疼痛导致某一局部长期受压引 发压疮，从而增加感染机会，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻 身。严格遵循无菌原那么进行各项操作。观察体温的变化。（三）营养支持提供高蛋白、适当热量、高维生素的饮食。如患者有食欲不振、恶心、呕吐， 可少量多餐，促进食欲，增加进食量。对于进食少的患者应给予静脉营养、肠道 内营养等。有腹水的患者应限制水、钠的摄入，准确记录尿量；有肝性脑病的患 者限制蛋白的摄入，甚至禁食。清醒后恢

23、复期给予低蛋白饮食30g/d,没有肝性 脑病者可正常进食，以清淡易消化食物为主。（四）缓解焦虑/恐惧1 . 了解病人对疾病的了解程度，给予正确而简明的疾病相关知识，注意事 项，介绍有关原发性肝癌治疗进展信息，提高病人治疗的信心。2 .随时评估病人的焦虑/恐惧病症。癌症病人往往出现否认、愤怒、忧伤、 接受几个心理反响阶段。在疾病诊断初期，病人多存在侥幸心理，希望对自己的 诊断是错误的，故病人表现为经常提问，十分关心自己的各项检查，焦虑和恐惧 的心理反响并存。一旦病人确定自己的诊断，会表现逃避现实，局部病人会出现 过激的心理反响，出现绝望甚至自杀行为。给予正确的心理疏导，使病人尽快接 受事实，配合

24、治疗和护理。3 .建立良好的护患关系，当病人需要时，予以支持及增进舒适。（1）鼓励病人说出心中感受，不做批判性判断。（2）表达同感心，减轻疾病压力并增强战胜疾病的信心。（3）对所处环境，治疗检查予以详细说明，以增加平安感。（4）限制陪人，并维持环境平安，提供病人足够的睡眠休息时间，维持活 动与休息时间之平衡。（5）教导病人执行放松技巧，例如：听音乐、按摩疗法、喝牛奶，以保持 情绪平衡于安宁，降低焦虑反响。4 .建立家庭支持系统给病人家属心理支持和具体指导，取得家庭的配合, 提高家庭应对能力。对心理障碍严重者，建议家庭成员多陪伴病人，积极处理病 人提出的各种要求，稳定病人情绪。5 .保证病人平安

25、对于极度绝望而可能发生危险行为的病人，应加强监控, 防止意外发生。（五）严格遵医嘱正确给药，观察药物副作用1 . 5氟尿喀咤（5FU ）每次静脉滴注时间不得少于68小时；其不良反 应：（1）恶心、食欲减退或呕吐。偶见口腔黏膜炎或溃疡，腹部不适或腹泻。 周围血白细胞减少常见。（2）长期应用可导致神经系统毒性。（3）偶见用药后 心肌缺血，可出现心绞痛和心电图的变化。（4） 一般不宜和放射治疗同用。当 伴发水痘或带状疱疹时禁用本品。2 .阿霉素（ADM）不良反响：（1）骨髓抑制和口腔溃疡。多柔比星使用后 10天左右可出现明显的骨髓抑制。（2）心脏毒性。心脏毒性可表现为心动过缓， 包括室上性心动过缓和

26、心电图改变，对已有心功能损害的患者需格外小心，累积 剂量超过450-50mg/m2时发生不可逆性充血性心力衰竭.3 .顺的（DDP）的毒副作用：消化道反响、肾脏毒性、骨髓抑制及听神经毒性， 少数病人并有胰腺毒性可诱发糖尿。在用本品前，尤其是高剂量时，应先检查肾 脏功能及听力，并注意多饮水或输液强迫利尿。肾功能不全者慎用。4 .异草酸镁注射液（天晴甘美）：异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗 炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。其不良反响：草酸制剂由于增量或长期 使用，可出现低钾血症，增加低钾血症的发病率，存在血压上升，钠、体液潴留、 浮肿、体重增加等假性醛固酮症的危险。考前须知：（1）治疗过程

27、中，应定期 测血压和血清钾、钠浓度。（2）本品可能引起假性醛固酮症增多，在治疗过程 中如出现发热、皮疹、高血压、血钠潴留、低钾血等情况，应予停药。5 .硫普罗宁：硫普罗宁对TAA （硫代乙酰胺）、CC14 （四氯化碳）所造成动 物急性肝损伤模型中血清AST、ALT升高有降低作用，对慢性肝损伤模型引起的 甘油三酯的蓄积有抑制作用；可以促进肝糖元合成，抑制胆固醇增高，有利于血 清白蛋白/球蛋白比值回升。其不良反响：（1）过敏反响：可有皮疹。皮肤搔痒、 面色潮红等。（2）消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见 味觉异常。考前须知：在使用本品期间应注意全面观察患者状况，定期检查肝功 能

28、，如发现异常应停用本品，或相应处理。七、健康指导（一）TACE介入术前1 .讲解肝癌患者行肝动脉化疗栓塞的目的是减轻患者痛苦，延长生命时 间，治疗过程损伤小，痛苦少，可使肿瘤缩小而获得手术的机会，对失去或中 晚期患者，肝动脉化疗可延缓肿瘤生长，抑制肿瘤转移，提高生命质量。使患 者对介入手术有所了解，介绍成功案例。2 .向患者讲解术前准备的必要性：B超、心电图、血常规、肝肾功、凝血 时间等相关检查。签署知情同意书，停用抗凝药物一周。3 .术前指导：术前2天训练床上排便技术，以适应术后肢体制动的需要。 术前1天做好碘过敏及抗生素过敏试验。必要时术前1天会阴部及大腿根部备 皮。TACE术前晚保证睡眠，如有需要可遵医嘱给予催眠剂。密切观察患者睡眠 情况。术前一天给予易消化饮食，术前禁食禁水6小时，测量生命体征，手术当 日在左上肢穿刺静脉留置针，排空大小便。进入介入室之前取下饰物，活动义 齿。调节好室内温度，铺好麻醉床，备好心电监护。（二）TACE术中TACE术中TACE治疗过程中随时询问病人主观感受，并给予心理支持；密切 观察病人生命体血氧分压等呼吸循环指标，及时将异常情况汇报给医牛如病人 注射化疗药物后出现恶心、呕吐，帮助病人头偏向一侧，指导病人做深呼吸，胃 肠道反响严重者遵医嘱给予止吐药物；如病人出现上腹部疼痛病症时，可抚慰病 人，转移其注意力，疼痛剧烈者，可遵医嘱给予对症处理。