2022心力衰竭患者的体能训练和心脏康复（全文）.docx

《2022心力衰竭患者的体能训练和心脏康复（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022心力衰竭患者的体能训练和心脏康复（全文）.docx（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2022心力衰竭患者的体能训练和心脏康复（全文）1 ,心脏康复介绍心脏康复（Cardiac rehabilitation CR ）是确保慢性心力衰竭（CHF ） 或急性心血管病（CV ）事件后的病人获得最正确身体、心理和社会条件所 需的干预措施的总和1。尽管心血管疾病（CVDs ）的医疗和介入治疗取得了进展,更多的人 在急性心血管疾病事件中存活下来，但作为一种慢性并发症，CHF的发生 率将在全球范围内增加。在急性事件发生后,人们习惯性地提倡使用医疗 药物进行二级预防，但在急性心肌梗死或中风后，只有不到一半的康复适 应症患者实施了 CR计划。由于医疗资源有限，特别是在低收入国家，初 级和/或二级

2、预防的覆盖率低于预期2。当工作年龄的人在发生急性心脑血 管疾病后需要成功恢复工作时，CR的使用缺乏是一个关键问题3。为了减 少任何原因造成的CHF患者的失代偿、住院和死亡率，实施综合干预措 施十分重要。在药物使用之上，定期运动已被证明可以改善心脏病患者和 无病症的CV危险因素携带者的代谢平衡和心血管状况。运动训练应被视 为二级预防的核心组成局部,也是健康的危险因素携带者的一级预防。以 运动为基础的CR方案已被认为与医学治疗一样具有本钱效益。大多数研 究报告指出，CR在减少再次入院率，改善临床状况和生活质量方面都有 益处，而且在CR期间观察到的不良事件也很低3。可以改善52名使用心内植入式除颤器

3、（ICD ）的CHF男性患者的运动功 能、内皮依赖性血管扩张和生活质量46。然而，应该考虑到ICD使用与 运动无关的HR作为检测心动过速的主要方法。因此，在启动CR训练计 划之前，应该准确了解设备的HR报警阈值。运动强度应限制在比ICD的 阈值放电率至少低10-15次的较大心率47。在一项针对ICD患者的回顾性比拟调查中，康复患者的电击次数比未 参加培训计划的患者少48。基线功能状态和心室功能障碍的严重程度将对 ICD携带者在进行CR训练前的运动处方和运动耐力分级产生影响。一般 来说，不允许患者参加中等或高强度的竞技体育，尤其是有胸部创伤风险 的活动。在上次发生需要ICD干预的心律失常6个月后

4、，允许进行不构成 设备损坏的低强度体育活动49,50。8.2 心脏移植接受心脏移植的病人在手术前几乎没有活动能力，手术后仍处于低水 平状态。他们接受的是一个去势的捐赠心脏，对运动的生理反响有所改变。 心动过缓是一种常见的情况，促时和促动反响迟钝往往会限制他们的运动 能力。然而，外周阻力、右心房应变和血压调整使病人能够进行相当好的 体育活动。这些机制支持一些研究显示运动训练可以增加心脏受者的耐力 能力16,19。虽然与其他心血管疾病患者相似，但对心脏移植受者来说，运动强度 的处方可能具有挑战性，因为他们的心率对运动的反响上升得更慢，而且 在运动结束后可能仍然升高。此外,很难使用心率来检查运动强度

5、,因此 在这种临床环境下，必须确定患者的其他耐受性指标（博格量表、工作量、 峰值V02 ）o最近发现了基于运动的康复治疗改善功能能力的证据，但对 心脏移植后一年的生活质量没有影响。心脏康复似乎是平安的，但需要更 长期试验来证实31,51。8.3 心房颤抖在明显健康的个体（单存”房颤）和心血管疾病患者中，运动和房颤 之间的关系都存在争议。轻度到中度的体育活动，特别是闲暇时间的活动 和步行（大约600-800千卡/周，每周步行距离5-10公里，速度2公里 /小时12 ）显示老年阵发性心房颤抖患者的复发风险降低40%52。相反, 另一项研究报告称，高强度的耐力训练与普通人群中房颤或扑动的发生率 增加

6、有关53。因为多种风险因素并存，如高血压和肥胖，强化训练会导致 老年患者室上性心律失常的发生率增加。这些因素可能促进（左）心房室 扩大和纤维化，从而促进房颤的发生。尽管如此，考虑到运动对CHF患 者的潜在益处，目前的指南并不拒绝房颤患者进行适当的运动训练16。然 而，当患者进入训练计划时，需要深思熟虑。例如，患者心率会像窦性心 律的病人一样增加，但在热身、运动高峰期和冷却时有挑战。因此，房颤 患者的心率不能被认为是有氧或无氧阈值的合适标志，也不能被认为是训 练效果的可靠指标。同时，还要考虑到房颤患者经常使用小阻断剂和洋地 黄对心率的影响。在Osbak等的研究中，12周的IT训练增加了永久性房

7、颤患者的骨骼肌力量（但不是质量）、运动能力和生活质量，显著降低了 静息心率。结论是应鼓励大多数房颤患者进行定期的轻度运动5409运动教育据Kraschnewski等55报道，目前只有20-30%的老年人，无论是 否有心脏疾病，到达了每周进行两次力量训练的建议标准。这些发现强调 了之前建议的额外教育活动的必要性56。此外，全科医生、内科医生、心 脏科医生、肺科医生应鼓励患者终生保持体育锻炼.表出2为对有CHF风险或有CHF的患者开具运动处方的举例at rM CHFwith CHF(Mypr1emv patients4 or apprent)y hMlthy risk factor crrWrs)

8、(lichmk cardiomyopathy, dKaUd or hypertrophicNYHA CLASS 1, ACC CLASt A-ftordkMwyofthypNVHA CLASS 2-3. ACC CLASS CUtuai： XtftnsryActh.SedMaryMBdlyLMmng curveLMmng curveRequired Itrxwc-guKfed)UnneoeswryRequred (trinereMCT (1incemity50-70% maaW (CT)TO-OS 2 HR (IT)50-70% mo HR ICT)?G90H max MR OT)50-70%

9、 nw(CT|50-70% mai HR ICT)Type and timtfig a CT： wtkirtg. encog or CT： runAng. Mg or W 30-60 rrwVdtx 9099916 60To mifdtrOROffType and timtfig a CT： wtkirtg. encog or CT： runAng. Mg or W 30-60 rrwVdtx 9099916 60To mifdtrOROffCT：中4r or bAxtQ lor30HwMdyOQCT: wiftlkxiQ or ZSg lor45rrwVtfty0AmeerHMtttrw O

10、outt (mtx 4 pwsession) of 10 mn ech ol walong,cydkng. 1099rgi runrwna skatgup to max 40 min mMmi lengthPLUSmeerHMtttrw Ooutt (mtx 4 pwsession) of 10 mn ech ol walong,cydkng. 1099rgi runrwna skatgup to max 40 min mMmi lengthPLUSlntrw?ttn boult |max C press*on) o4 10 min each ofcyctext *099 rwmg,up to

11、 rruit 60 mn wwon lengthKUSimerrMwni bouts (2-3 ptfsoskm of 10 mn mcYi erfwaAongu btkrtg or joggtnfl. mp tomax 40 min Mswon lengthPLUSbouU lmx 4Y persession) of 10 mn wch o(waAong, Mong or daneng up tomx 60 nwi mson tengCtiKUSIT (1-2 lessen Qym per wret, B-10 oercises: V2 mU of MM2repMcra P0r MtrciM

12、 wMhrw” leogeh 6 150-180 MIT (1 session gym per wve 8-10 IT (V2 “won gw per woe- IT (1 BCMion gym 叩 week, 6-7ejMcoset2 sets & 10-1212 m resting ieegth of 120-150 i) ictitrvai ftsttng Mrgth of )50- W0a, Exercise seision can b initiated Kith blood pressire 200 nimHg. ortba patient is complairirg 15)b,

13、 IT should be palmed in a gym, usually in the middle of the xvedc. bstwea: CT sionc, Afier tbs leamrg period sed 30-45 days of CR traiirg progiani最后，即使在一些国家，训练场或中心的设施可能不尽如人意，但研 究支持这样的结论：基于家庭和中心的CR工程在改善心肌梗塞后或CHF 患者的健康相关生活质量方面同样有效31,32。另外参加医疗服务机会有 限的老年患者可以从与他们的身体能力相称的舞蹈中获得好处，可作为一 种替代的健康方式57。在晚期血管重建和结构

14、性干预的时代，CR的效果存在个体差异，这 可能与现有研究中患者的异质性有关。另外，不同的训练模式、生活方式、 社会心理状态和患者的依从性也是不可预见的因素20因此，为了更好地 管理CHF,无论是院内措施，危险因素控制、联合运动和药物治疗方案都 应个体化。2,从危险因素控制到急性期后的心脏事件对CHF患者的主流方法必然包括主要危险因素的控制。例如，对全 身性高血压的直接管理是IA级，戒烟是IC级的建议。根据ESC/ACC指 南强烈鼓励提供特别是对经常饮用酒精饮料的CHF患者咨询和管理4,5。大量的死亡可能被证明是在急性CV事件后继续吸烟的后果。事实上, 吸烟者发生新的冠状动脉和/或脑缺血事件的风

15、险比不吸烟者高2-4倍。 在急性心肌梗死或冠状动脉血运重建术后继续吸烟会导致再次梗死的高 概率，并在中期和长期随访中增加死亡率6。糖尿病和高胆固醇血症是CHF患者中非常常见的危险因素，它们的 存在可导致心肌和肌肉功能恶化。严格控制血糖的好处已被广泛讨论，与 保持适度但稳定的高血糖的病人相比，反复低血糖危机的有害影响已被证 实。然而，在未经治疗的糖尿病患者CHF中，较高的HbA1 c与更大的 CV事件风险有关7,80关于肥胖，在一项针对120813名非糖尿病肥胖者（年龄为51 4岁） 的大型人口研究中，CV事件的风险与超重有关。在平均107年的随访 中J级肥胖者发生心脑血管疾病的风险增加约5倍（

16、OR 4.5, 3.558; p 0.0001）。无论性别、年龄和种族,n级和in级肥胖者的发病率几乎是15倍（14.5 , 10.1-21.0 ; P 0.0001 ）。鉴于与心肺代谢失调有关的死 亡风险,这项研究证实必须仔细管理B胖症以减少糖尿病和心血管疾病的 风险。因此，定期锻炼应该是改变生活方式的必修课9。除了 CV危险因素的控制和适当的生活方式的改变外，欧洲心脏病学会更新相关指南补充现有二级预防策略的缺乏，这其中就包括定期的体育活动和运动10。3,CHF患者的体能训练CHF的诊断是基于国际指南的标准11。表1列举了慢性左心衰竭的主要原因120With left ventricular

17、 dilatationIschemic heart disease and previous myocardial infarctionPrimary or secondary dilated caxdiomvopathy JJJJPrevious myocarditisEnd-stage hypertensive heart diseaseEnd-stage hypertrophic car di omy opathyAortic regurgitationWithout left vejitricular dilatationHypertensive heart diseaseIschem

18、ic heart diseaseHypertrophic cardiomyopathyLeft ventricular (pseudo)hypertrophy from storage, mfiltrative systemic diseaseRestrictive cardiomyopathy有几种训练方式和强度的运动已经在CHF患者中进行了测试。证明了逐渐上升或稳定的强度水平，高达95%的峰值心率（HR ）对患者的血液动力学状态有益13。法国运动适应和运动小组（国家心脏病学会）已 经证明了各心脏病中心对CR方案管理的这种差异性。例如，86%的人在 进行CR计划前都进行了心肺运动测试（CET

19、 ）。训练强度是根据气体交 换和峰值V02来确定，或者根据患者病症（Brog scale,博格量表）进行 训练，或结合这两种方法。每天的运动量从2到4次不等14。在大多数 情况下，日常活动和运动的强度是指代谢当量（MET ），即静止代谢率（静 止时的02消耗量）大约相当于3.5ml 02/公斤/分钟（体重75公斤的人 1.2千卡/分钟）。在4METS下工作可使代谢率提高到14.0ml 02/kg/min15O表2和表3列举了适用于健康的危险因素携带者或CHF患者的CR 方案的局部活动和相关METS。表2*METs代谢当里;PeU VO2a嶂值耗氧里；Peak V02 （%）嵯值耗氧百分比;Bo

20、rg scale博格里表;Lactate production （mmol/L）；乳酸产生里（mmol/L）；Intensity JMETsPeak VO2aPeak VO2 (%)Borg scaleLactate production (mmolL)Low310.0401L2O2.0Moderate3.5-540-6013,20High5.58561-793.0Maximal925,0804.0表3JffiTs 代谢当里；0 uptake (ml/Kg/min)摄氧里(ml/K或min)ExerciseMETsO2 uptake (mLKg min)Writing1.75.9Playing

21、 the piano2.38-8.8Walking (slow)2.58.7Yoga3.235Ping pong (light)414Modem dance5.519-19.6Soccer (moderate-heavy)10-1125-29Swimming pool (mid-heavy)11-1428-334训练模式在CR训练模式中，在CHF患者中进行的主要测试有：连续训练；间 歇训练；吸气肌训练；力量练习；以及这些训练的组合16-20。持续训练（CT ）,基本上被称为耐力训练，其特点是低-中强度的稳 定运动。通常是亚极限的有氧运动，它必须进行相当长的时间（例如，漫 步或慢跑）。它可以改善

22、呼吸气体交换、心率（HR ）储藏、外周血管阻力 和血压。它还有助于减轻体重，但需要长期训练。如果已经进行了心肺测 试（CET）,训练强度应该从峰值VO2的30-40%开始，随着时间的推移 上升到50-60%。在CT期间，由于Frank-Starling机制和HR的上升， 心输出量增加（心输出量二收缩期输出量xHR ） 0在中等强度的运动中, 心输出量主要是由心率引起的,因为每搏量通常在较大VO2的50-60% 时已经到达一个峰值16,21,22。间歇训练（IT ）的特点是有氧高负荷（力量）运动与休息时间交替进 行的短训。它看起来比CT更有风险，但据报道它与低强度的CT 一样安 全。事实证明,即

23、使在梗死后病情稳定的老年患者群体中，它也能获得良 好的心脏改善23。基于现有的文献，欧洲和美国的指南委员会都认可IT 是一种平安的CR方式5,17。最近，高强度IT也被证明是有益的,并根据 临床情况提出了高强度训练的个体化模式18,24。此外，与CT相比，非 永久性心房颤抖的CHF患者在12个月的有氧IT治疗后，其功能能力和 心房颤抖的复发情况得到改善25。吸气肌训练(IMT )是一种旨在改善呼吸功能能力的运动方式。CHF 患者呼吸困难的机制是多因素的，并且相互影响。由左心室损伤和低心输 出量引起的主要代谢过程导致呼吸肌和骨骼肌病变，从而削弱了 CHF晚 期的运动耐力。Bosnak-Guclu

24、等26证明，为期6周的IMT (在熟悉该 方法1周后)可以改善CHF患者的功能能力、呼吸和周边肌肉力量。同 样，疲劳感、情绪障碍和抑郁症也得到改善。5心脏康复的适合人群急性心脑血管疾病的患者在出院后早期就适合参加心脏康复计划。然 而，为了确定开始训练的最正确时机，需要考虑以下因素：(1 )心脏损伤的 程度和持续的心室功能障碍；(2)残留的心肌缺血;(3)电不稳定；(4) 临床恶化和合并症；(5)肺功能。正如预期的那样，没有并发症的患者 可以比那些在强化治疗和介入手术后仍有病症，以及有严重心功能障碍、 电不稳定和/或晚期肾脏疾病的复杂情况下的患者更早地获得康复刃M练的 资格。图1显示了用于确定C

25、R资格的三级风险分类。A至D阶段是指Hunt报告的ACC 心力衰竭分类。LOW-RISK (all items to be satisfied):No signs/symptoms of HF at rest (stage A or B) No residual ischemia (resting and exercise) Functional ability 2 6 METS Normal HR e BP under exercise Resting LV function a 50% (LVEF) No atrial fibrillationNo ventricular arrhythm

26、ias ( 10 BEV/h) History of ventricular tachycardia Adjunctive factor: advanced ageHIGH-RISK (single item):CHF stag。C or DResting or exertion ischemia (4 5 METS)Low functional ability g 4 METS)Impaired LV function at rest (LVEF s 35%)History of brain ischemiaModerate to severe aortic stenosisAtrial f

27、ibrillationVentricular arrhythmiasAssociated channelopathyHistory of cardiac arrest or ventricular fibrillationAdjunctive factor: advanced age评估CHF患者的心脏风险和CR的资格要求。根据ACC指南，无症 状或轻微病症的患者，有HF的风险（NYHA I级），可分为A阶段（危 险因素携带者）或B阶段（存在心脏损伤，如高血压心脏病、左心室肥厚 或扩张、瓣膜病、既往心肌梗死）。当患者出现病症时，C阶段是指可治 疗的心力衰竭患者（NYHA 2-3级）,D阶段是最

28、晚期的阶段（NYHA III-IV 级），通常有资格接受强化治疗、再同步化治疗、心室辅助装置或心脏移 植。高血压也可以成为低风险患者的进一步预后指标。总的来说，不稳定和有风险的临床状况仍然是对CHF患者群体平安CR计划的警告（图1 ）。除非任何不稳定的原因已经解决，否那么高危患者 不应接受CR。中度风险等级患者的CR通常需要在所有的康复服务中遵循 整个路径,包括在有经验的医疗中心进行强化CR计划，而具有较高临床 风险的患者那么需要平安的训练方式3,28。低风险的稳定患者可以选择以 中心为基础或以家庭为基础的CRO这两种模式都已被证明可以确保CV 的利益和健康29。患者能够方便地获得医院和当地的

29、医疗服务也很重要, 医院门诊服务和每个病人之间的定期沟通才能取得最正确临床的临床康复 效果30 , 31。虽然家庭康复较中心的方案更具本钱效益，但是缺乏家庭护理援助和远程监控设施是目前开展家庭康复的的主要限制32。6运动能力的评估为了在开始CR计划前和训练期间确定CHF患者的运动能力，人们提 出了不同的方案。如Borg等在1984年最初提出的那样，使用用力感知 量表来调查运动峰值。目前，心肺运动测试（CET ）已成为估计心脏病患 者在跑步机或自行车测试中的功能能力的最有用方法。鼓励病人进行8-12 分钟的斜坡运动，直到出现患者无法忍受的胸部不适或呼吸困难的病症。 用代谢仪分析通过覆盖式鼻子和面

30、罩进行的呼吸间气体交换,定期收集每 分钟通气量、瞬时V02摄取量和二氧化碳（C02 ）产生量。峰值V02消 耗量反映了在增量坡度方案中可到达的较高氧气运输和使用速度。在正常 情况下，峰值V02用绝对值（ml/Kg/m ）或患者的测量值和参考值之间 的百分比表示33,34。运动心电图测试是一种简单而具有本钱效益的工具，能够为或怀 疑有冠心病的患者提供诊断和预后评估。它在日常工作中被广泛用于诊断 活动性缺血性心脏病，它可以通过运动参数的数据提供进一步的见解，如 做功的持续时间、心率变动情况、血压和是否有心律失常的发生16。6分钟步行测试是评估大多数CHF患者功能能力评估的最简单方法。测试 期间的步

31、行距离可以预测峰值V02和短期无事件生存率35,36。然而，在 一些心率和步行距离之间耦合紊乱的病人中,如神经肌肉疾病患者，发现 心率调整后的步行距离（步行米数/平均心率）是比绝对步行距离更强的预 后指标370特别是对于老年人来说，6分钟测试必须被认为是一种亚较大 限度的运动，不能大于他们峰值V02的80%。超声心动图是在静止和运动时都能提供有关心脏形态和功能的有用 信息。左心室射血分数低下被认为是最重要的预后指标。超声心动图在建 立CR计划中的应用有两种指征：第一种是评估基线心脏性能，它是CV 风险的有用标志，也有助于充分安排训练路径。第二，也是更重要的，是 检查运动训练后的形态功能改善。最

32、近的研究说明，三维是比二维超声心 动图能更准确的心腔大小和功能38。在CHF患者中，心肌组织纤维化和胶原蛋白含量异常是限制从药物治疗或运动中获得临床益处的一个因素。扎增强心脏磁共振成像（cMRI） 的使用明确提高了我们对几种心脏疾病的病理生理学的认识，特别是在炎 症性心脏病和心肌病患者中39,40。最后,多模态超声心动图成像为已经得到较大程度治疗的CHF患者提供了强有力的心脏再同步化治疗需求信7体能训练/心脏康复的临床益处在最近的一项荟萃分析中，Hollings等人22证明SET导致下肢和上 肢活力的增加，并且在冠心病队列中改善有氧健身的效果不亚于单纯的有 氧CTO在他们的研究中，不良事件的总体发生率低。另外在CHF和冠心病（CHD ） CR相关预后的2个大型荟萃分别分析 了 34和47个临床研究结果显示，CR组较对照组比拟，在降低全因死亡 率和心血管死亡率方面具有益处42,43。8特殊临床环境下的运动训练8.1心脏再同步化治疗和除颤器心脏再同步化治疗（CRT ）可使特定的扩张型CHF和左束支传导阻滞 患者（尤其是女性）的功能能力和生活质量得到明显改善44O运动训练已 被证明可以改善这些患者中一些人的血流动力学指标45。间歇训练被证明