临床营养诊疗指南.docx

《临床营养诊疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床营养诊疗指南.docx（31页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、临床营养诊疗指南目录临床营养诊疗指南1第一章 总论2第一节 常用名词和营养治疗基本原那么2第二节肠内营养4一、不能经口进食，摄食缺乏或有摄食禁忌者4二、胃肠道疾病4三、胃肠道外疾病5二、以下情况应慎用肠内营养支持: 6第三节肠外营养11二、计算氨基酸（蛋白质）的供给量12三、各类营养素的比例13第二章疾病营养诊疗14第一节消化道疾病144.消化性溃疡病有并发症时的膳食154,烹调以煮、烧、蒸、氽为主，禁食油炸或浓调味品。16第二节肿瘤疾病营养治疗17第三节 儿科疾病营养诊疗19一、小儿营养不良19二、小儿腹泻21一、调节膳食21三、儿童糖尿病22第四节 妇产科疾病营养诊疗24一、孕妇营养24一

2、、能量和营养素供给24二、膳食制度合理25二、乳母营养25一、能量和营养素供给26三、膳食原那么26二、妊娠呕吐27三、妊娠高血压综合征27四、妊娠期糖尿病28低蛋白血症肠道疾病：炎症、肠易激等抗生素.高血钠、高血氯。处理：降低蛋白质及能量，降低浓度，用蒸储水稀释。5 .要素膳含糖比例高，易引起高渗性脱水、高渗性非酮症昏迷和渗透性 利尿，尤其是高浓度及空肠造屡者。处理：补充足量的水，滴速要减慢。【配制操作规范】1 .独立的配制室，与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜及相应的天平、 搅拌器、量杯等用具等。配制室内不能有明沟，人流、物流分开，有标准 的传递窗口、空气消毒和净化设施。2 .肠内营养配制应

3、由具备初级职称（含）以上专业卫生技术资格的营养 工作人员负责配制。3 .进入配制室应二次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其 他人员一律不得随意进出。4 .配制室每天工作结束后应进行空气净化和消毒（紫外线照射等），各 类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施。5 .配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制 的产品应注明日期后留样备查（248小时）。6 .配制好的肠内营养制剂应按所需剂量，分装入专用一次性制剂袋中， 标明病人姓名、病区、床号、住院号、产品名称、配制日期等，分发时应有交接签名制度。7 .肠内营养制剂应尽可能现配现用，假设需备用制剂，那么要冷却后置于4 冷藏柜

4、保存，时间W24小时。第三节肠外营养【适应证】L重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不 足，且短期内（1014天）无法恢复正常进食者。8 .胃肠功能障碍。9 .胃肠道梗阻、消化道屡、短肠综合征。10 重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。11 重症胰腺炎，肠内营养出现不良反响或热量供应缺乏时，须联合应用 肠外营养。12 重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。13 放射性肠炎。【禁忌证】一、严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。二、休克、器官功能衰竭终末期。三、以下情况慎用肠外营养：1 .无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者。2 .胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者

5、。3 .患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。4 .原发病需立即进行急诊手术者。5 .预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6 .心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7 .脑死亡或临终或不可逆昏迷。【配制标准】“全合一”制剂能够通过碳水化合物和脂肪“双能源”提供能量，节 约了氨基酸的损耗，其中各类营养素配比合理，可以增加其稳定性，减少 不良反响，提高用药平安。一、根据患者情况确定目标热量：严重营养不良者和正常体重者一般 2530kcal/kg实际体重/山肥胖者，允许性喂养缺乏或低热卡喂养，可给 予2025kcal/kg理想体重/d,以后可根据病情变化和生

6、化指标，调整热量。 也可以根据患者应激反响程度与疾病阶段确定热量，如下表。时间应激早期（01周）应激中期（23周）应激后期（34周）目标热量(kcal/kg/d)202525302530二、计算氨基酸（蛋白质）的供给量无至轻度应激（正常/基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）严重应激（高度的氮需要）0.15g N/ (kgd)0.71.0 g蛋白质0.2g N/ (kgd)1.01.5 g蛋白质0.3g N/ (kgd)1.52.0g蛋白质热氮比热氮比热氮比150200 : 1150: 1100150 : 1注：各种氨基酸的含氮量约16%o三、各类营养素的比例1 .糖脂比：糖与脂肪产生热量的比

7、值，(其他疾病)1.5:11:11:1.5 (肿瘤、肺病)；葡萄糖100300g/d。葡萄糖注射液中每分子葡萄糖含有 一分子水，所以每克葡萄糖产热量为3.4kcal。注意：甘油三脂高于正常范围上限2倍(23.5mmol/L)是脂肪乳应用 的禁忌症！2 .糖胰岛素比：葡萄糖(g)与胰岛素(u)的比值，首选输注是胰岛素 泵泵入，假设混合输注推荐葡萄糖810g： lu胰岛素，糖尿病患者适当提高 胰岛素的比例。3 .维生素和微量元素用量一价阳离子浓度V130350mmol/L： 10%KCI 35ml/L, 10%NaCI 60ml/Lo二价阳离子总浓度V58mmol/L： 10%葡萄糖酸钙5ml/L

8、, 25%硫 酸镁3ml/L；为保证液体的稳定性，无特殊需要，一般不推荐加入，有需 要者可以通过另外的通道输注。脂溶性维生素、多种微量元素各1支，水溶性维生素12支；需长 期PN的患者，考虑加用甘油磷酸钠1支(含1.17g钠)。4 .计算渗透压简易公式渗透压(mOsm/L) = 5Glu(g)+10AA(g)+1.3Fat(g)+27KCI(g)+35NaCI(g) /总液体量(L)5 .输注要求输注速度：一般100150ml/h；老年患者酌减。葡萄糖浓度W10%时，应用周围静脉输注；10%时必须应用中心静 脉输注，最高浓度25%,低血糖抢救时除外。渗透压V850mOsm/L,应用外周静脉；8

9、50mOsm/L,应用中心静 脉（PICC、输液港等）。输注时间V14d,应用外周静脉（老年人建议710d） ； N14d, 应用中心静脉。第二章疾病营养诊疗第一节消化道疾病【消化性溃疡分期营养治疗原那么】1 .消化性溃疡I期膳食即流质饮食，用于消化性溃疡急性发作时，或 出血刚停止后的患者。饮食应为完全流体状态，或到口中即溶化为液体。 食物宜选用富含易消化而无刺激性食品，以蛋白质和糖类为主。可选用米 汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉或肠内营养制剂。2 .消化性溃疡II期膳食即少渣半流饮食，适用于病情已稳定、自觉 病症明显减轻或基本消失的患者。饮食特点是少渣半流体状态。食物选择 仍应为极细软、易消化、营

10、养较全面的食物。除流质食物外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、面条、米粥、碎嫩菜叶等。每日56餐。3 .消化性溃疡HI期饮食 适用于消化性溃疡病情稳定、进入恢复期的患者。饮食特点是食物细软，易于消化，营养全面。脂肪不需严格限制。 食物选择除流质和少渣半流质可用外，还可食软米饭、包子、水饺、碎菜、 瘦肉等。但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消化的食物。4 .消化性溃疡病有并发症时的膳食大量出血：假设患者不伴恶心、呕吐和休克，均可给少量冷流质，这 样可中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激。每日进食67次,每次100150ml, 出血停止后可改为消化性溃疡I期流质饮食。幽门梗阻：初期，胃潴留量少于250ml

11、时，只可进食清流质，如少 量米汤、藕粉等。待梗阻缓解后，按急性期膳食调配。对脂肪加以限制。 梗阻严重者应予禁食。穿孔：急性或慢性穿孔的消化性溃疡患者，均需禁食并给予肠外营 养支持。【炎性肠病营养治疗原那么】营养治疗的主要目的是供给患者充足的营养，纠正营养不良，同时将 炎症造成的肠刺激降低到最小。1 .活动性IBD患者能量消耗增加，而在缓解期患者能量和正常人相比 能量需要变化不大。能量摄入2535kcal/(kg , d)为宜，蛋白质每日1 1. 5g/kg,优质蛋白为主。活动性IBD患者要控制脂肪的量，采用低脂或无 脂饮食，碳水化合物应为IBD患者的主要能量来源。急性发病期采取完全肠外营养，到

12、肠外营养与肠内营养合用，再给予肠内营养及膳食调配。随病情缓解膳食调配方法是从清流食一流食一厚流一无渣半流一软食一普食。2 .食物宜用精米、精面粉、鸡蛋、瘦猪肉、牛肉、猪肚、鱼虾等。维 生素和矿物质要充足供给，必要时可直接补充相应制剂。3 .禁食烈性酒等刺激性食品，忌食硬果类、种子类、豆类及高纤维的 蔬菜、水果，乳类及其制品根据患者喜好和耐受程度食用。4 .烹调以煮、烧、蒸、氽为主，禁食油炸或浓调味品。【短肠综合征营养治疗原那么】1 .最初的监测与支持：手术后最初几周，治疗的主要目的是维持体 液和电解质的平衡。应密切监测患者的血流动力学指标和电解质水平。 维持每日尿量至15002000mL采用肠

13、外营养支持（PN）。2 .肠外营养支持：能量2530kcal/kg,氮0. 10. 2g/kg,钠150 200mmol,钾 60lOOmmol,钙 9llmmol,镁 715nlmol,锌 70lOOumol。应注意：PN虽能维持一局部SBS患者的生命，但不能代替正常的肠 道功能，长期应用可导致肝损伤和其他并发症，且费用昂贵。3 .肠内营养支持：要素型肠内营养制剂（如Vivonex等）：因营养 较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣或残渣极少, 故常用于SBS患者。但要素型肠内制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用 过程中需特别注意患者的耐受性。短肽型肠内营养制剂：现小肠除 具有

14、游离氨基酸运输体系外，其黏膜细胞的刷状缘上还存在二肽和三肽的 运转系统，低聚肽经刷状缘上的肽酶水解为氨基酸后入血。4 .使用特殊营养因子：生长激素（GF）;胰岛素样生长因子（IGF-1）; 表皮生长因子（EGF）;肝细胞生长因子（HGF）;白介素一（IL-）。【胰腺炎营养治疗原那么】对重症、有并发症或需外科手术治疗的患者，应予早期营养支持以预 防由营养缺乏带来的不良后果。1 .急性反响期：自发病至两周左右，以肠外营养为主，总热卡在25 30kcal/d,氮量在0.20.25g/(kg-d),在严密监测血脂的情况下，无高 脂血症的患者可应用脂肪乳剂，如果脂肪廓清良好，糖/脂比可到达1:1。 一周

15、左右随着胃肠道功能的逐渐恢复尽量通过空肠早期给予短肽或氨基酸 类肠内营养。2 .感染期：2周2月，总热卡3035kcal/d,以肠内营养为主，逐步 过渡到经口饮食，当肠疹存在或肠内营养出现不良反响或能量不够时，可 应用肠外营养。3 .康复期：总热卡3035kcal/d,初级给予碳水化合物为主的流食， 少量多餐，缓解后可低脂半流质饮食，逐步过渡到软食和普食。4 型胰腺炎，大多数病程是自限性的，不易出现营养不良，57天已 可进食，故不需要特殊的肠内或肠外营养支持，一般的糖电解质输液即可。第二节肿瘤疾病营养治疗1 .对患者进行营养风险筛查，了解患者是否需要营养支持，明确营养 支持目的。2 .明确营养

16、支持途径，肠内营养优于肠外营养，假设患者消化道功能障 碍再考虑肠外营养支持。3 .明确营养支持处方，“四”个需要量：液体量，热卡量、蛋白质量、微量元素量。“三”个比例：糖脂比、热氮比、糖胰岛素比。“二”个选 择：脂肪酸、氨基酸。“一”个原那么：个体化。4 .术后急性期可暂低热量供应，稳定期可给予高热卡、高蛋白、高脂 肪、高维生素、低糖。早期营养支持优于后期营养支持。【放化疗营养治疗原那么】1 .放化疗患者经常会出现乏力、食欲下降、恶心、呕吐、吞咽困难等 病症，导致患者饮食摄入下降，应定期对患者进行筛查与评估，制定营养 支持方案。2 .经口摄入是理想的途径，建议进食优质、高热量的流食和软食。对

17、于出现明显黏膜炎、恶心及呕吐等病症的患者不得不放弃经口进食，可鼻 饲营养管或胃造瘦（预计1月以上）行肠内营养治疗。对于肠内营养摄入 缺乏，考虑给予肠外营养支持。3 .能量在2535kcal/d,蛋白质1. 3-1. 5g/kg为宜。【骨髓移植营养治疗原那么】1 .骨髓移植患者会出现口腔黏膜炎、免疫功能下降、消化道感染及急 性移植物抗宿主病导致营养障碍。应定期进行营养评估，确定营养支持方 式，口服营养缺乏可行肠内营养治疗。严重消化道反响可应用肠外营养补 充。另外，移植初期预防性PN有积极作用。2 .能量在2535kcal在,蛋白质在1. 2-1. 5g/kgo糖类供能占比50 60%,蛋白质供能

18、占比1520%,脂类供能占比2030%。对于儿童，脂类 每日不超过3g/kgo.出现口腔、食管粘膜炎可进软食、非刺激性流食，鼓励经常用盐水漱口。口腔干燥者可进软食流食，醋。腌菜可缓解干燥，糖果可刺激唾液 分泌，保持口腔卫生。恶心呕吐者可少量多餐，增加淀粉类食物摄入，避 免含糖或脂肪过高的食物，鼓励间断少量小口喝。腹泻可低脂、低纤维饮 食、低乳糖饮食，防止咖啡因及过多的果汁，保证饮水量。【肿瘤患者家庭营养治疗原那么】1 .咀嚼功能良好，消化能力无障碍的患者应品种多样化，三餐分配合 理，保证充足的热量及蛋白质，优质蛋白占蛋白质总量的40%以上。2 .食欲缺乏、咀嚼或吞咽困难和消化功能欠佳的患者可采

19、用软食或半 流质饮食作为过渡膳食，少食多餐，主食定量。3 .高热、病情危重、无力咀嚼、消化功能减弱、食管狭窄和各种大手 术后患者可流质饮食。经口摄入缺乏需置入鼻饲管行肠内营养支持，推荐 使用特殊医学用途配方食品。注意速度、温度、浓度、耐受程度，少食多 餐，预防呛咳。误吸等并发症。第三节儿科疾病营养诊疗一、小儿营养不良【概述】般常见于3岁以下的婴幼儿。根据临床表现分为3型。1.养消瘦症也称为消瘦型PEM：是一种由于长期摄食过少引起的婴幼儿 极度消瘦症，多见于母乳缺乏、喂养不当、饥饿、疾病及先天营养不良等, 表现为生长发育缓慢、体重减轻、皮下脂肪减少或消失、肌肉萎缩，皮肤 干燥、毛发细黄无光泽、机

20、体免疫力低下，易感染，但无水肿。第一章总论第一节常用名词和营养治疗基本原那么【常用名词】1 .临床营养：是医师或临床营养师针对不同疾病状态下的营养问题，使 用肠内营养、肠外营养、特殊饮食的方法，对病人的营养问题进行治疗， 以改善预后、减少医疗费用、缩短住院时间。2 .营养不良(malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏(营养 缺乏)或过度(营养过剩，肥胖)，对机体功能乃至临床结局发生不良影 响。3 .营养风险(nutritional risk)：现存的或潜在的与营养因素相关的导 致患者出现不利临床结局的风险。(营养风险筛查评分23分，ESPEN, 2002)4 .营养评定(nu

21、tritional assessment)：由营养专业人员对患者的营养代 谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等。5 .营养筛查工具(nutritional screening tools)：包括营养风险筛查工具 (nutritional rick screening tool)和营养不良筛查工具(malnutrition screening tools) o营养筛查工具是循证应用肠外、肠内营养支持的重要的与适应证有关 的工具，是规范的医师培训课程的必要内容。目前常用的有四种营养筛查 方法如下。(1)营养风险筛查工具(nutritional risk screening to

22、ol 2002,NRS- 2002)：适用于对住院病人的营养筛查，是2003年发表的，欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN)推荐用于临床。6 .水肿型PEM：以蛋白质缺乏、水肿为特征。体重下降，肌肉明显萎缩,皮下脂肪不减少甚至增多，外观虚胖，严重者出现皮下凹陷性水肿。7 .混合型：兼有以上两型特征，体重明显下降又有水肿。【营养治疗原那么】1 .能量：供应患儿的能量既要保证生长发育，又要保证机体修复过程的 需要。一般要求12周逐渐增加到150200kcal/kgd (婴儿期)，高能 量摄入维持一段时期，体重增至接近正常时，恢复该年龄正常生理所需能 量；重症患儿对食物耐受性差，最初能量一般从基础量(

23、4060kcal/kg-d) 开始，逐渐增加。2 .食物品种和蛋白质：采用逐渐增加食物质量和品种的方法，逐渐恢复 到正常范围。每日供给充足的肉类、乳类、蛋类、豆类、谷类等食物，保 证充足能量和蛋白质。对于不能接受足量食物的患儿，可以口服水解蛋白 补充蛋白质。3 .维生素和矿物质：患儿营养素摄入缺乏，会出现营养不良性小细胞贫 血，需要补充铁、叶酸、维生素比2、蛋白质等，有水肿的患儿，应适当限 制钠盐。4 .食品选择蛋白质类食物：脱脂乳、配方乳、豆浆、鸡蛋黄粉、鱼粉、肉泥、肝 泥等。脂肪类：可适当少量添加植物油、人造黄油、奶油等。糖类：米汤、小米汤、面糊、藕粉、粥、蛋糕、饼干等。维生素、无机盐：鲜

24、果汁、蔬菜汁；必要时可给予维生素制剂中补充。二、小儿腹泻【概述】婴幼儿腹泻是由多种病原、多种因素引起的，以大便次数增多和大便 性状改变为特点的消化道综合征，严重时可引起水、电解质和酸碱平衡紊 乱。本症时儿科常见疾病，2岁以下婴幼儿发病率最高，是造成小儿营养不 良、生长发育障碍的主要原因之一。按病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻；按病程可分为急性腹泻（病 程2周）、迁延性腹泻（病程2周2个月）和慢性腹泻（病程2个月）。该病可以应用儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）进行相关营养评估。【营养治疗原那么】急性腹泻调整膳食，减轻胃肠道负担，恢复消化功能，补充水及电解 质为主。慢性腹泻病情复杂，需对症

25、治疗同时注意对因治疗，切忌滥用抗 生素。必要时添加肠内营养制品调节营养代谢。一、调节膳食1 .轻症或非感染性腹泻：应减少喂奶量，延长喂奶间隔时间，暂停或 减少辅食摄入；人工喂养者可暂给稀释乳、米汤等易消化的食物，然后逐 渐增加乳量。2 .重症腹泻需输液治疗，应禁食612h或更长时间。吐、泻完后， 可由少到多、由稀到稠地逐渐恢复膳食。二、脂肪和蛋白质：防止给予生冷及含脂肪、蔗糖过高的膳食。喝牛 奶的患儿每次奶量可以先减少1/3,然后逐渐由少到多、由稀到稠，逐渐增 加。三、水和电解质：早期发现脱水。当患儿腹泻严重，伴有呕吐、发热、 口干、尿少或无尿、眼窝下陷、前卤下陷、哭而无泪、短期内消瘦等病症

26、时，应及时送到医院治疗，给予补液和纠正电解质紊乱。四、维生素：腹泻导致水溶性维生素丧失较多，可以应用维生素制剂 补充。如果检查诊断为喂养不当或喂食过量引起的腹泻，可以补充维生素 B1、B6及多酶片等帮助消化。五、食物选择：采用清淡流食，如米汤、藕粉、菜汁、果汁、胡萝卜 汤等，逐渐过渡到低脂少渣半流食或软食。人工喂养的患儿可以用稀释牛 奶或脱脂奶。禁食高脂肪、高纤维、纯糖类及辛辣刺激性食物。三、儿童糖尿病【概述】儿童糖尿病是指15岁以下儿童发生的糖尿病，大多数为1型糖尿病， 但是近些年来，营养过剩导致肥胖和超重的儿童越来越多，2型糖尿病的发 病率呈明显增高趋势。儿童糖尿病病情不稳定，血糖水平波动

27、大，易发生酮症酸中毒，应用 胰岛素治疗过程中又易发生低血糖。该病可以应用儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）进行相关营养评估。【营养治疗原那么】因儿童处于生长发育阶段，膳食应满足儿童营养及能量需要，同时维 持血糖平稳。1 .能量：营养需要量与相同年龄、性别、体重及活动量的健康儿童相 似，需要注意定时定量，以维持血糖平稳。4岁按50kcal/kg d； 4 10岁按4550kcal/kg , d； 1015岁按3540kcal/kg , d.合并营养不良 或消耗性疾病时，酌情增加。必要时可应用肠内营养相关制品调节营养代 谢。2 .蛋白质：蛋白质23g/kg,占总能量的1520%。3 .糖类：糖

28、类910g/kg,占总能量的5560%。4 .脂肪、钠：脂肪2. 53g/kg,占总能量的2030%。胆固醇V300mg/d, 饱和脂肪酸V10%。尽可能控制盐分，膳食以清淡为主。5 .维生素：应补充充足的维生素，如B族维生素、维生素C有利于治 疗。6 .食品选择适宜吃的食物：主要是可以延缓血糖、血脂升高的食物。如大豆及 其制品、粗杂粮、蔬菜等。水果中含有较多的果胶，有延缓葡萄糖吸收的 作用，但是水果中的糖类较多，不宜多吃，可以在血糖控制平稳时，应用 少量主食交换水果吃。不宜吃的食物：容易使血糖迅速升高的食物，如各种糖类食物（白 糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯

29、、 水果罐头、果汁、甜饮料、果酱、蛋糕、米粥、米糊等）；容易使血脂升 高的食物，如牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，以及富含胆固醇的 食物等。第四节妇产科疾病营养诊疗一、孕妇营养【概述】妊娠是复杂的生理过程，孕妇在妊娠期间需进行系列生理调整，以适 应胎儿在体内生长发育、吸收母体营养和排泄废物。对于营养不良的妇女, 可能出现母亲和胎儿营养缺乏及其他并发症，故孕妇营养状况对于妊娠过 程、胎儿及婴儿生长发育，均起到极为重要的作用。【膳食原那么】一、能量和营养素供给1 .能量：孕期总能量需要量增加，推荐摄入量为在相同体力活动非孕 妇女基础上额外增加200kcal/d,正常轻体力活动的孕妇能量供给为

30、2300kcal/d,必要时配合肠内营养相关制品调节营养代谢。2 .蛋白质：孕早期、孕中期和孕后期，每天应分别额外增加蛋白质5g、 15g和20go动物类和大豆类等优质蛋白质的摄入量应占总蛋白质摄入量的 33%以上。3 .脂类：膳食脂肪占总能量的25%30%为宜，必需脂肪酸至少要提供 总能量的1%2%。4 .糖类：每天至少应摄入糖类150250g,由糖类所提供能量以占总能 量60%左右为宜。5 .矿物质钙：推荐供给量孕早期800mg/d,孕中期lOOOmg/d,孕晚期1200nig/d。铁：建议摄入量孕中期25mg/d,孕末期35mg/d。自孕中期至孕末期每天应补充30mg元素铁，相当于补充1

31、50哨硫酸亚铁或lOOmg富马酸亚铁。锌：推荐摄入量孕早期11.5mg/d,孕中期和孕后期增加5mg/d。最好有67%以上来自高利用率动物性食品。碘：推荐供给量200ug/d。6 .维生素维生素A：推荐摄入量孕早期800ugRE,孕中、晚期900ugRE。维生素D：推荐供给量10ug/doB族维生素:推荐供给量维生素Bl为1. 5mg/d,维生素B2为1. 7mg/d, 烟酰胺为18mg/d,维生素B6为2. Omg/do叶酸：补充时间应从孕前至少1个月至妊娠后3个月。推荐摄入量 600ug/do维生素C：推荐供给量130mg/d。二、膳食制度合理多为每天3餐，孕中期以后可在上、下午两餐间加点

32、心。早餐应占全 天总能量的25%30%,午餐40%,晚餐30%35%,如中间加1次点心，午 餐可改为35%,晚餐改为30%,点心占5%10%。二、乳母营养【概述】哺乳期是母体用乳汁哺育新生子代使其获得最正确生长发育并奠定一生 健康基础的特殊生理阶段。乳母既要分泌乳汁、哺育婴儿，还需要逐步补 偿妊娠、分娩时的营养损耗并促进各器官、系统功能的恢复，因此比非哺 乳妇女需要更多的营养。母乳的营养状况是泌乳的基础，如果哺乳期营养 缺乏，将会减少乳汁分泌量，降低乳汁质量，并影响母体健康，止匕外，产 后情绪、心理、睡眠等也会影响乳汁分泌。【营养需要和膳食原那么】一、能量和营养素供给1 .能量：推荐摄入量为每

33、天增加500kcal。2 .蛋白质：乳母每天膳食中蛋白质供给量应较未妊娠时增加20g,到达 每天90g,其中50%以上应为优质蛋白质。3 .脂类：膳食脂肪占总能量的20%25%,每天脂肪摄入量在80100g 为宜。4 .钙：推荐摄入量1200mg/d。5 .铁：推荐摄入量25mg/d。6 .维生素脂溶性维生素：维生素A：推荐摄入量1200ug视黄醇当量。维生素 D：推荐供给量10ug/d。维生素E有促进乳汁分泌的作用，尤其是体内处于 缺乏状态时，大量补充可使奶量增加。水溶性维生素：推荐供给量：维生素C130mg/d,维生素B,为1. 8mg/d, 维生素B2为1.7mg/d,烟酰胺为20mg/

34、d,叶酸270ug/d。三、膳食原那么.供给充足优质蛋白质。1 .多食含钙丰富的食品.增加蔬菜水果摄入：每天保证供应500g以上，多项选择用绿叶蔬菜及其 他有色蔬菜。2 .粗细粮搭配、膳食多样化。3 .注意烹调方法：动物性食品的烹调方法以煮或煨最好，少用油炸。二、妊娠呕吐【营养因素】1 .水电解质失衡：由于孕妇严重呕吐，导致脱水、血液浓缩及电解质 紊乱。2 .营养素摄入缺乏：因剧烈呕吐，进食减少，甚至不能进食，而使得 机体处于饥饿状态，因能量摄入缺乏，体内脂肪发动以供给能量，由于脂 肪氧化增多，使得体内酮体积累，尿中出现酮体，并可出现代谢性酸中毒。【营养治疗原那么】1 .轻型：给予高能量、高维

35、生素、低脂肪、易消化的清淡膳食。采用 少量多餐的进食方式，选择孕妇爱吃的食物，多吃水果、果汁，防止刺激 性食物。2 .重型：首先静脉供给营养素，包括葡萄糖盐水、维生素C、维生素 B6及氯化钾，同时给予维生素B肌内注射。其次对呕吐停止但消化功能尚 未完全恢复者可给予要素膳食。当孕妇能适量进食时，应供给低脂、高蛋 白、高维生素和富含矿物质的食物。采用少量多餐的方式，可每12h进 食1次，数量可根据孕妇的食欲做相应调整。三、妊娠高血压综合征【营养因素】妊娠期间维生素b6缺乏对妊娠高血压综合征的发生和开展起一定作 用。妊娠高血压综合征营养治疗的目的是供给营养丰富的平衡膳食，以满 足满足孕妇和胎儿生长发

36、育的营养需要。必要时配合肠内营养相关制品调 节营养代谢。【营养治疗原那么】合理膳食：限制脂肪总摄入量，脂肪供能不超过总热量的30%；补充足 量优质蛋白质，蛋白质供能占总热量的15%以上；能量摄入量不宜过多；增 加钙、锌摄入量；多摄入蔬菜、水果；限制每天食盐用量，每天烹调用盐2 5g,酱油不超过10毫升。1 .子痫的重症孕妇营养治疗：供给高糖类清流质膳食，如米汤、糖水、 水果汁等。假设孕妇不能进食，应采用静脉内补充营养素，提供营养治疗。 待病情好转时，可给予高能量高糖类流质或半流食膳食。2 .轻、中度妊娠高血压综合征孕妇的营养治疗：供给富含蛋白质、维 生素和矿物质的平衡膳食。鼓励孕妇多吃水果，有

37、严重水肿者应限制钠和 水的摄入。四、妊娠期糖尿病【概述】妊娠期糖尿病是在妊娠期间才发生的糖尿病，妊娠期糖尿病发病原因 尚不完全清楚，但病情一般较轻，大约85%的妊娠期糖尿病患者靠单纯的饮 食治疗和适当调整饮食结构就能使血糖到达理想范围而不会对胎儿的生长 发育造成不良影响。【营养治疗目的】.维持孕期体重的合理增长。1 .保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。2 .使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。3 .配合临床治疗，防治各种糖尿病的并发症。【营养治疗原那么】1 .合理控制总能量：在妊娠的前3个月与非妊娠时相似，妊娠中、晚 期热量按理想体重的30-35kcal/kg体重，要求整个妊娠过程

38、总体重增长 1012kg为宜，但同时必须防止过低热量摄入而发生的酮症。2 .碳水化合物：防止精制糖的摄入，主食应保证57两，过低那么不利 于胎儿生长。3 .蛋白质：孕中期和孕后期，每天应分别额外增加蛋白质15g和20g。 按孕前每千克理想体重供给蛋白质1. 52. 0g,蛋白质占总能量的15% 20%,其中优质蛋白占33%以上。4 .脂肪：占总能量30%以下，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不 饱和脂肪酸的比例为1:1:1,特别是坚果类食品应适量摄入。5 .膳食纤维：可能有助于降低过高的餐后血糖，可适量增加其在膳食 中的比例。水果那么应根据病情的好坏适量选用。6 .餐次安排：少量多餐，每日5

39、6餐，定时定量的进餐能够有效控制血糖，适当加餐，既能有效治疗高血糖又能预防低血糖的发生。7 .必须配合一定量的餐后活动，不要太剧烈，但应整个妊娠过程都要主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)，虽然在此用了 assessment(评定)，但实际上仍然是一种筛查，不是评定。适应于去发现已经存在的营养不良，但没有疾病对营养或对结局的权 重，偏向主观来分析。是美国肠内肠外营养学会(ASPEN)推荐的临床营养不 良筛查工具。营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool, MUST)： 适应于对社区人群的营养

40、筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不良。微型营养评定法(Mini Nutritional Assessment, MNA)：主要用于社区 老年患者的营养不良筛查。6 .营养支持(nutrition support)：是指经口、胃肠道或肠外途径为 患者提供较全面的营养素。包括：肠内营养(enteral nutrition, EN)和肠 外营养(parenteral nutrition, PN)两种营养支持方式。7 .肠内营养(enteral nutrition, EN)是通过口服或管饲方式将特殊制备 的营养物质送入患者胃肠道，以提供机体营养的支持方法。肠内营养简便、 平安、有效、经济。8 .

41、肠外营养(parenteral nutrition, PN)是指为无法经胃肠道摄取营养 物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供氨基酸、脂 肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代 谢并维持功能蛋白的功能。【营养治疗基本原那么】已经存在营养缺乏或营养风险的患者，应开始营养治疗。营养状况良好的成人患者，能够耐受短期(57d)摄入缺乏，而不坚持。8.如果饮食控制后血糖仍高于理想水平，应尽早采用胰岛素治疗。产生严重后果，只需要保证充分的水、电解质摄入，并提供适量的葡萄糖 即可。如果预计患者无法正常进食时间较长（7d）,应给予肠内肠外营养 支持。第二节肠内营养【适

42、应证】一、不能经口进食，摄食缺乏或有摄食禁忌者1 .经口进食困难：因口腔、咽峡炎症或食管肿瘤术后、烧伤、化学性损 伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者。2 .经口摄食缺乏：因疾病导致营养素需要量增加而摄食缺乏，如大面积 烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗患者。3 .无法经口摄食：由于脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽，脑部外 伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。二、胃肠道疾病.短肠综合征。1 .胃肠道瘦。2 .炎性肠道疾病。3 .患有吸收不良综合征、小肠憩室炎及各种疾病导致的顽固性腹泻如 AIDS 等。4 .胰腺疾病：急性胰腺炎首选肠外营养支持，在处理胰腺炎并发症而需 开腹

43、时，或病情不严重的胰腺炎患者在麻痹性肠梗阻消退后，以及急性胰 腺炎恢复期，采用适当的空肠喂养可以有效减少胰腺外分泌并补充营养素。5 .结肠手术与诊断准备。6 .对于神经性厌食或胃瘫痪的患者，肠内营养制剂有利于短期内营养不 良状况的改善和胃轻瘫的恢复。三、胃肠道外疾病L术前、术后营养支持。7 .肿瘤化疗、放疗的辅助治疗。8 .烧伤、创伤。9 肝功能衰竭。10 肾功能衰竭。11 心血管疾病。12 先天性氨基酸代谢缺陷病。13 肠外营养的补充或过渡。【禁忌证】一、肠内营养的绝对禁忌证是肠道梗阻。以下情况不宜应用肠内营养。L重症胰腺炎急性期。2 .严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、

44、严重腹 泻或腹膜炎。3 .小肠广泛切除46周以内。4 .年龄小于3个月的婴儿。5 .完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者。6 .胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者。二、以下情况应慎用肠内营养支持：1 .严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者。2 .小肠缺乏足够吸收面积的空肠疹患者。3 .休克、昏迷的患者。4 .病症明显的糖尿病、糖耐量异常的患者，接受高剂量类固醇药物治疗 的患者。【肠内营养制剂选择】L口服补充：通常选择整蛋白标准配方制剂，首选含膳食纤维制剂。5 .鼻胃管喂养：通常选择整蛋白标准配方制剂，根据病情选择含或不含 膳食纤维制剂，假设病情需要，可选择疾病适用型配方。6 .胃造口喂养管喂

45、养：通常选择整蛋白标准配方制剂，根据病情选择含 或不含膳食纤维制剂，假设有需要，可选择相应疾病适用型配方。7 .鼻空肠管喂养：肠道功能局部障碍、重症胰腺炎应选择氨基酸型(短 肽型)肠内营养制剂；肠道功能完好时，选择整蛋白标准配方。8 .空肠造口管喂养：同鼻空肠管喂养。【输注方式】1 .间隙推注法(bolus):将一定量的营养液在一定时间内用大容量注 射器缓慢推注，推注的速度不能快于30ml/mino此种方法多用于能够活动 或不想连续使用喂养泵的患者。2 .间隙滴注法(intermittent) ： 24h循环滴注,但有间隙休息期。如输注3h,休息2h,如此循环重复。这种方法可让患者有较大的活动

46、度。3 .整夜输注法(overnight)：患者整夜输注，白天不输。此法作为补充 口服摄入缺乏是很有用的。但应注意防止给予过多液体量。4 .连续输注法(continuous)：不间断输注肠内营养，最长可达20h。 最好能用肠内营养输注泵连续输注。如果条件不允许，也可采用重力滴注 法进行连续输注。【输注方式选择】.口服补充考前须知口服营养制剂不应替代或减少患者主动的正常饮食。加强护理，预防呛咳发生。吞咽功能良好且上消化道无梗阻的患者，不能因为操作困难，就放 弃口服营养补充。1 .鼻胃管喂养输注方式：住院患者优先考虑连续输注法，家庭护理尽可 能间隙性输注。2 .胃造口喂养管喂养输注方式：同鼻胃管喂

47、养。3 .鼻空肠管喂养输注方式：连续输注法输注，一般不采用间歇推注法。4 .空肠造口管喂养输注方式：同鼻空肠管喂养。【输注方法】.输注原那么首选连续泵输入法。输注时，胃肠道需要有一逐步适应过程。开始时 应采用低浓度、低剂量、低速度的输注方法，以后逐渐增加，直至全量。2 .输注浓度与剂量标准配方肠内营养液的能量密度均为lkcal/ml。可从0.5kcal/ml开始, 根据患者实际完成情况，在25d到达标准浓度。开始第一天的用量一般为总量的物，根据患者耐受情况，在24d 加至全量。开始时输注速度一般为2550ml/h,以后每1224h增加25ml/h, 最大速率为125150ml/h。3 .输注温度和体位输注温度：根据患者喜好，一般保持在37 左右，可使用电热加温O输注体位：坐位、半坐位（上身抬高30 9以上）输注，以