医院护理病历书写管理制度.docx

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医院护理文件书写管理规定1 .护理文件包括护理病历首次护理记录单、一般病人护理记录单、重病记录 单、体温单、患者生活自理能力评级。2 .护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病情变化时随时记录， 严禁提前完成护理记录。3 .首次护理记录单要求在患者入科后8小时内完成，入院评估除首次护理记 录单外，还应包括跌倒坠床风险评估、压疮评估、生活自理能力评级（出 院时需再次评估）、疼痛患者需做疼痛评估。4 .护理病历书写应表达专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写；如遇无 正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。5 .护理病历书写应文字规范、表达准确，语句通顺，标点正确。护理病历打 印前应进行核查以免出现错别字。6 .重病记录单打印后护士应及时手签名，护士长对护理病历进行质控并在首 次护理记录单上手签字。7 .护士长有审核护理病历的责任和义务，修改时须签全名。8 .护士长对护理病历质控时如需修改有关内容，应用蓝黑墨水笔划双横线并 加以修改，并签全名。修改如超过两处需重新打印病历。9 .因抢救急危患者，未能及时书写病历，应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。10 .有风险的临床护理技术操作，护士应履行告知义务并有相关记录。护理部