疫情期间患者、陪护流调筛查.docx

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1、XX医院疫情期间陪护流调筛杳本人为患者(姓名)的家属,系 关系。本人已经知晓掌握XX医院住院患者探视陪护管理规定，并承诺一定按照医院规定要求严格执行。本人向 医务人员提供的流行病学史及相关疾病情况真是可靠，如有隐瞒，愿意承当相关法律责 任。【陪护或探视家属无以下情况】(1)发热，体温37.3； 有口无口；(2) 14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；有口 无口；14天内与新型冠状病毒感染的患者或无病症感染者有接触史；有口 无口；(3) 14天内与来自有病例报告社区发热或有呼吸道病症的患者有接触史；有口无；(4) 14天内与聚集性发病者有接触史(聚集性发病是指在小范围如家庭、办公室、学 校班级

2、等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道病症的病例)；有口 无口；(5) 14天内有发热、干咳、显著乏力、腹泻等其他可疑不适病症，身边有多名人员有 类似病症；有口 无口；(7)是进口冷链物品工作人员或14天内接触进口冷链物品工作人员；有口 无口；(8)是否接种新型冠状病毒疫苗；是口 否口；(9)其他可疑不适病症。有口无口；【血透期间做到】原那么：非必要不前往中高风险地区，进入血透室戴好口罩，按规定进行核酸检测。手机号:定陪护人员姓名:家属签名：2021年 月 日xx医院疫情期间患置流调筛查患者姓名：一代理人姓名：一本人向医务人员提供的流行病学史及相关疾病情况真是可靠，如有隐瞒，愿意承当相关法律责

3、任。代理人签 名视同患者本人签名。【血透患者无以下情况】(1)发热，体温237.3C； 有口， 无口(2) 14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；有口， 无口14天内与新型冠状病毒感染的患者或无病症感染者有接触史；有无口(3) 14天内与来自有病例报告社区发热或有呼吸道病症的患者有接触史；有口无口14天内与聚集性发病者有接触史(聚集性发病是指在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道病症的病例)；有口无口(4) 14天内有发热、干咳、显著乏力、腹泻等其他可疑不适病症，身边有多名人员有 类似病症；有口无口(7)是进口冷链物品工作人员或14天内接触进口冷链物品工作人员；有口无口(8)是否接种新型冠状病毒疫苗；是口 否口(9)其他可疑不适病症。有无口【血透期间做到】原那么：非必要不前往中高风险地区，进入血透室戴好口罩，按规定进行核酸检测。患者签名：代理人签名： 2021年 月 日