颅内肿瘤护理标准.docx

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1、颅内肿瘤一、定义颅内肿瘤（简称脑瘤）是发生在颅内各种组织的原发性肿瘤以及身体其他部 位的恶性肿瘤转移到颅内的继发性转移瘤。原发性肿瘤中最常见的良性肿瘤为脑 膜瘤；最常见恶性肿瘤为胶质母细胞瘤；肺癌最常见的转移为脑转移。二、病因据统计25%-35%恶性肿瘤可发生脑转移，已肺癌和乳腺癌占绝大多数。脑实 质和脑膜是恶性肿瘤的常见转移部位。男性病人约80%的脑转移来自肺，胃肠道 肿瘤和黑色素瘤为主。约80%的脑转移瘤发生在幕上大脑实质。约528%的实体 瘤可发生脑膜转移，最常见者为肺癌，乳腺癌，其次为非霍奇金淋巴瘤，黑色素 瘤及泌尿生殖道肿瘤。三、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“成人评估

2、单”，饮食状况、自理能力评 估。（二）主诉资料及评估1 .头痛、恶心、呕吐；2 .肢体活动不灵、失语；3 .癫痫、共济失调；4 .吞咽困难、饮水呛咳。（三）查体资料及评估1 .有无意识障碍；2 .营养风险筛查及营养状况评估；3 .瞳孔直径大小及对光反射、视乳头水肿；4 .肢体肌力、病理反射、脑膜刺激症。四、治疗要点脑肿瘤的治疗方法主要是手术切除局灶。脑转移瘤的治疗仍应根据原发肿瘤 的性质而定。对少数全身肿瘤控制良好，脑转移瘤为单发灶（观察一段时间）的 病人，可作手术切除和（或）放射治疗（包括X刀或r-刀治疗）。小细胞肺癌和 乳腺癌的多发性脑转移瘤，进行全脑或局部脑照射，常可取的较好的姑息治疗效

3、 果。多数脑转移瘤与其他处肿瘤并存或又有颅高压时,应先进行减轻病症的治疗。 脱水和激素治疗能减轻颅内高压，可为进一步作脑部放射治疗创造条件。在解决 脑部转移的主要矛盾后再对其他部位肿瘤进行放疗或化疗。具体治疗方式有：（一）放射治疗：不同肿瘤对放射治疗的敏感度不同，通常恶性肿瘤对放射 治疗较敏感，例如胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性淋巴瘤及局部转移瘤，经放 射治疗后常可收到良好效果。局部良性肿瘤，例如垂体瘤对放射治疗也较敏感。（二）化学治疗：脑肿瘤的化学治疗必须建立在对脑肿瘤手术切除的基础上。 术后剩余肿瘤越少，化疗效果越显著，因此化疗是恶性脑肿瘤手术治疗的必要补 充,可在手术后与放射治疗并用，或

4、用于术后肿瘤再发而不能进行再次手术的患 者（三）介入治疗：近年来，颅脑肿瘤的介入治疗也发挥了重要作用。经动脉 穿刺栓塞颅脑肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血液供应，使肿瘤组织发生坏死，从 而到达治疗的目的。另外，经鼻腔和蝶窦直接进行垂体瘤切除，防止开颅手术对 脑组织的损害，取得了良好的效果。五、护理问题（一）疼痛：头痛与肿瘤压迫脑组织引起水肿有关。（二）躯体活动障碍与肢体瘫痪或协调能力异常有关。（三）有受伤的危险与脑组织受损导致的意识障碍有关。（四）潜在并发症:脑疝。（五）有感染的风险与放、化疗引起的白细胞下降有关。（六）有皮肤破损的风险与放疗局部射线照射有关。六、护理措施（一）头痛护理措施1 .观

5、察头痛时是否伴有恶心、呕吐，双侧瞳孔不等大，意识障碍等颅内压增 高引起脑疝的表现。如并发脑疝，立即通知医生，给予降颅压治疗，并严密观察 病情变化。2 .采用缓解疼痛的方法：评估患者疼痛的程度、性质及部位，根据医嘱给予 镇痛剂治疗，并观察镇痛剂的不良反响，及时处理。也可采用缓慢深呼吸、听音 乐、转移注意力等。3 .防止诱因：保持环境安静、舒适、光线柔和。保持大便通畅。4 .用药护理：甘露醇应快速静滴，应使用中心静脉导管。观察尿量，记录24 小时出入量，定期复查电解质。（二）躯体活动障碍的护理措施1 .生活护理：可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根 据自理程度给予相应的协助

6、。卧床及瘫痪病人应保持床单元整洁、干燥、无渣屑， 减少对皮肤的机械性刺激；瘫痪病人垫气垫床或按摩床，抬高患肢，并协助被动 运动，必要时对舐尾部及足跟等部位给予减压贴保护，预防压疮和下肢静脉血栓 形成；帮助病人建立舒适卧位，协助定时翻身、拍背；每天全身温水擦拭1-2次， 促进肢体血液循环，增进睡眠；病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、 隐蔽的环境和充足的时间；指导病人学会和配合使用便器，便盆置入与取出要动 作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤；鼓励和帮助病人摄取充足的水 分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，便秘者可适当运动和按摩下腹部，促进 肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅；注意口

7、腔卫生，每天口腔护理2-3次，保 持口腔清洁；提供特殊的餐具、牙刷、衣服等，方便和协助病人洗漱、进食、如 厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。2 .平安护理：运动障碍的病人重点要防止坠床的跌倒，确保平安。床铺高度 适中，应有保护性床栏；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及；运 动场所要宽敞、明亮，无障碍物阻挡，建立无障碍通道；走廊、厕所要装扶手, 以方便病人起座、扶行；地面要保持平整干燥，防滑、防湿，去除门槛；病人最 好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松；病人在行走时不要在其身旁擦 过或在其面前穿过，同时防止突然呼唤病人，以免分散其注意力；上肢肌力下降 的病人

8、不要自行翻开水或用热水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选 用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪护，防止受伤。3 .运动训练：运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度, 选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速度。瘫痪病人肌力训练应从 助力活动开始，鼓励主动活动，逐步训练抗阻力活动；当肌力小于2级时，一般 选择助力活动，当肌力到达3级时，训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力达 到4级时应给予渐进抗阻训练。训练前应告知病人并帮助做好相应准备，如合适 的衣着、管路的固定等。训练过程中应分步解释动作顺序与配合要求，并观察病 人的一般情况，注意重要体征、皮温、颜色以及有无局部疼

9、痛不适；同时应注意 保护或辅助，并逐渐减少保护和辅助量。4 .心理护理：关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受, 指导客服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；防止任何不良刺激和伤害病人 自尊的言行，尤其在协助病人进食、洗漱和如厕时不要流露出厌烦情绪；正确对 待康复训练过程中病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难、悲观及 急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我 照顾能力与自信心；营造和谐的亲情气氛和舒适的修养环境，建立医院、家庭、 社区的协助支持系统。（三）有受伤的危险护理措施1 .日常生活护理卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少对皮

10、肤 的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压出，预防压疮；做好大小便 的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能经口进食者 应每天口腔护理2-3次，防止口腔感染；澹妄躁动着加床栏，必要时作适当的约 束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。2 .饮食护理给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流 质饮食者应定时喂食，保证足够的营养供给；进食时到进食后30分钟抬高床头 防止食物反流。3 .保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及 时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后缀、窒息、误吸或肺部感染。4 .病情监测严密监测并记录生命体征及意识、

11、瞳孔变化，观察有无恶心， 呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝发生。（四）潜在并发症脑疝的护理措施1 .病情评估 脑疝是指颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种 严重危象。应密切观察瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病 人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行 性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规那么等脑疝的先兆表现，应立即报告医生。2 .配合抢救：立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘 露醇或静脉注射吠塞米，甘露醇应在15-30分钟内滴完，防止药物外渗。注意甘 露醇的致肾衰作用，观察尿量和尿液颜色，定期复

12、查电解质。备好气管切开包、 呼吸机、监护仪和抢救药品等。（五）有感染风险的护理措施1 .保护性隔离：对于粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值WO. 5X1（）9/L）的病人， 应采取保护性隔离，条件允许易住无菌层流病房或消毒隔离病房。尽量减少探以 防止交叉感染。加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生。假设病人出现感染征象， 应协助医生做血液、咽部、尿液、粪便或伤口分泌物的清洁卫生。假设病人出现感 染征象，应协助医生做血液、咽部、尿液、粪便或伤口分泌物的培养，并遵医嘱 应用抗生素。2 .加强营养支持:鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食， 必要时遵医嘱静脉补充营养素，以满足病人的抗病能力。对

13、已有感染或发热的病 人，假设病情允许，应鼓励其多饮水，补充机体丧失的水分和有助于增加细菌毒素 的排出。（六）有皮肤破损风险的护理措施照射区皮肤护理：局部皮肤反响常表现为干燥瘙痒脱屑等严重时可出现放射 性湿性皮炎，临床表现为水泡渗液或糜烂为主。应保持局部皮肤清洁、干燥，放 疗标志清晰。防止物理或化学性刺激，禁止接触碘酒、酒精。并戴透气性好的太 阳帽。防止日光照射。对治疗期间局部皮肤出现的干性反响防止搔抓不能用刺激 性肥皂擦洗。七、健康指导（一）出院指导1 .照射野局部皮肤护理：应保持局部皮肤清洁、干燥，放疗标志清晰。防止 物理或化学性刺激，禁止接触碘酒、酒精。并戴透气性好的太阳帽。防止日光照 射。对治疗期间局部皮肤出现的干性反响防止搔抓不能用刺激性肥皂擦洗。2 .注意休息，加强营养，注意劳逸结合。3 .每隔3天复查血常规,当白细胞3. 5X109/L或中性粒细胞血小板50X 109/L,立即联系主管医生，遵医嘱应用相应的药物治疗，预防感冒。参考资料：1.尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2013.2,周际昌.实用肿瘤内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2013.