腰椎间盘突出症首病历模板书写规范范文完整.docx

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1、XX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XXX住院号： 3XXXX420XX-4-2 10： 00首次病程记录患者蔡XX,女性，78岁，XXX镇人，因“腰部疼痛1月余，加重3天”收入我科。（一）、病例特点：1、老年女性患者，急性起病。2、患有“风湿性心脏病、心律失常、心功能不全及慢性胃炎、食道癌术后”病史10年余， 服用地高辛、吠塞米、螺内酯及华法林等药物治疗。对“”过敏。5月前因“乙状结肠憩室并出血”在中山六院行手术治疗，术程顺利，行人工造屡口。3、患者于1月余前无明显诱因出现腰部疼痛不适，呈束带状，平卧时缓解，改变体位时 加剧，伴双下肢乏力，曾在我院就诊，X片示：L2、L3椎体压缩改变、腰椎

2、退行性变。治疗后 好转出院。近3天来腰痛病症加重，遂来诊，现拟为“腰椎间盘突出症”收入本区，作进一步 诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳睡眠差， 大小便正常。4、体查：T： 36. 5 P： 90 次/分 R： 20 次/分 BP： 106/64mmHg急性病容，神清，呼吸平顺，强迫卧位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音。心界稍大，心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区 可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘦口，移动 性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。口-5椎体压痛，直

3、腿抬高试验阳性。5、辅助检查：测 MBS 8.7mmol/Lo（二）、诊断及鉴别诊断:1 .初步诊断：腰椎间盘突出症风湿性心脏病心律失常乙状结肠憩室术后慢性胃炎2 .诊断依据：老年女性患者，急性起病。患有“风湿性心脏病、心律失常、心功能不全、 慢性胃炎、乙状结肠憩室术后”病史。因“腰部疼痛1月余，加重3天”收入我科。P： 90次 /分BP： 106/64mmHg心界稍大，心率100次/分，房颤律。L1-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。3 .鉴别诊断：腰椎结核本病亦有腰痛。可有下肢乏力，腰椎压痛，经腰椎CT或MR检查可明确诊断。（三）、诊疗计划：1 .完善相关检查，如胸、腰椎MRI等。2 .营养神

4、经、制酸护胃、抗心律失常及对症支持治疗。mixXX市XX医院住院病程记录表姓名：蔡XX住院号：37289420XX-4-3患者诉腰痛病症较前减轻，无头晕乏力，无发热畏寒，无恶心呕吐，一般情况好转。查体: BP： 114/85mmHg强迫卧位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心 率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6 级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘦口，移动性浊音阴性。双下 肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。血常规示：WBC 4. 2X109/L, GRAN 66. 9%, HB

5、 107g/L, PLT 152X 109/Lo 急诊生化示：Na 134mmol/L, GLU 7. 23mmol/L, KET 阴性。血凝 常规示：未见异常。胸腰椎MRI示：1、T12及L2椎体压缩性骨折，未排除转移瘤可能，建议 进一步检查；2、胸腰椎退行性变：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性并膨出3、S2平面髓管内蛛 网膜囊肿。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，方案上同前处理，注意观察。陈XX20XX-4-4陈德俊副主任医师查房记录患者诉腰痛病症较前减轻，无头晕乏力，无发热畏寒，无恶心呕吐，一般情况好转。查体: BP： 110/54minHg自主体位。颈静脉无充盈，

6、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大， 心率92次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6 级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘦口，移动性浊音阴性。双下 肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体压痛。生化全套示：URIC 451mmol/L, ALB 32. 4g/Lo陈德俊副 主任医师查房示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断明确，治疗上继续予营养神经、 制酸护胃、抗心律失常及对症支持治疗。加强巡视。陈XX 20XX-4-7患者诉偶有腰痛不适，无头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况好转。查体：BP： 112/62mmHg自主体位。

7、颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率 96次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂 音。右下腹可见一人工造屡口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1 -5椎体轻压痛。 肿瘤标志物示：Cal25 35. 08U/mL, CAI99 39. 01U/mLo胸部、上腹部CT示:1、右上肺纤维灶 并局部支气管扩张；2、胸腔胃改变；3、双侧胸膜稍增厚；4、肝胆脾胰及双肾CT平扫未见明 确异常征象；5、右侧中下腹壁屡道存留，请结合临床。患者病情好转，治疗方案大致同前，XX市XX医院住院病程记录表姓名：蔡XX住院号：372894注意观察

8、。陈XX 20XX-4-10患者诉偶有腰痛不适，无头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况好转。查体：BP： 120/72mniIIg自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率 96次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂 音。右下腹可见一人工造瘦口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。口-5椎体轻压痛。 腰椎CT示：胸腰椎退行性改变：T12、L2、3椎体压缩性改变，前两者压缩性骨折可能，请结 合临床。钢餐示：胸腔胃。患者病情相对平稳，治疗方案大致同前，注意观察。陈XX 20XX-4-13患者诉偶有腰痛不适，无头晕乏力，

9、无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况好转。查体：BP： 112/72mniHg自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率 94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂 音。右下腹可见一人工造瘦口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体无明显压 痛。患者病情相对平稳，治疗方案大致同前，注意观察。陈XX 20XX-4-15患者无诉腰痛不适，无头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况良好。患者病情好 转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。陈XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX住院号： 3XXXX20XX-9-1

10、8患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP： lll/60mmHg全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率76次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细， 二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工 造屡口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。昨天24小时尿量约2200ml。病情平稳，方 案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。陈XX 20XX-9-21患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP： lll/60mmH

11、g全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率72次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细， 二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工 造屡口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。血常规示：WBC 5.4X107L, GRAN 73. 5%, HB 84g/L, PLT 134X 109/Lo 生化全套示：K4. 20mmol/L, CREA HOumol/L , ALT 25 IU/L, AST 54IU/L, GGT 89 U/L, ALP 171 U/L, TBIL 70. 7u

12、mol/L, DBIL 38, Oumol/1 , IBIL32. 7umol/L, TBA 31. 4umol/l , CK 28U/L, CK-MB 6U/L, LD1 22U/L, LDH 149U/L, ALB 48. 7g/L, GLB 25. 4g/L。 血凝常规示：PT 17. 60 秒,PT-INR 1.46, APTT 38. 02 秒,TT 19. 87 秒,FIB 1. 37g/L,昨天 24小时尿量约1850nl1。病情平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。陈XX 20XX-9-24患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：

13、 100/60niniHg全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率74次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细， 二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工 造屡口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。昨天24小时尿量约1100ml。病情平稳，方 案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。陈XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX住院号： 3XXXX20XX-9-27患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP： 105/64mmHg全身皮肤黏膜轻

14、度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率78次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细， 二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工 造屡口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。昨天24小时尿量约1660ml。病情平稳，方 案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。陈XX 20XX-9-30患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP： 110/68nnnHg全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率80次/

15、分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细， 二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工 造屡口，移动性浊音阴性。双下肢浮肿消退。复查血常规示：WBC4.6Xl(r/L, GRAN68. 8%, HGB86g/L, PLT87X 109/Lo 生化全套示：K3. 73mmol/L, Nal35mmol/L, BUN17. 73mmol/L, CREA 179umol/L , ALT26 IU/L , AST79IU/L , GGT100 U/L , ALP147 U/L , TBIL49. 6umol/L , DBIL23. 5umol/l ,IBIL

16、26. lumol/L, TBA 15. 6umol/l , CK20U/L, CK-MB10 U/L, LD129U/L, LDHI8IU/L0 血凝常规示：PT26. 72 秒,PT-INR2. 19, APTT46. 96 秒，TT19. 00 秒,FIB1. 59g/L, 心脏彩超示：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并轻度返流，主动脉瓣硬化并轻度返流，三尖瓣 轻度返流，左室舒张、收缩功能欠佳。病情平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常 规。陈XX20XX-10-4阶段小结患者蔡XX,女，77岁，因“全身浮肿1周，气促半天”于20XX-9-4收住我科。患有“风 湿性心脏病、心律失常、心

17、功能不全及慢性胃炎、食道癌术后”病史10年余，服用地高辛、 吠塞米、螺内酯及华法林等药物治疗。对“”过敏。1月前因“乙状结肠憩室并出血”在中山六院行手术治疗，术程顺利，行人工造疹口。入院查体：T： 36.7 P： 102次/分 R： 22次/分BP： 108/43mmHg急性病容,神清，呼吸稍促，半坐卧位。全身皮肤巩膜重度黄染。XX市XX医院住院病程记录表姓名：蔡XX住院号：3XXXX颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心界稍大，心率116次/分，律绝对不齐， 第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹部稍膨隆，软，全 腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造屡

18、口，移动性浊音阳性。双下肢及颜面部中度凹陷 性水肿。心电图示：快速型心房纤颤,ST-T缺血型改变。血常规示：WBC 3.0X107L, GRAN 88. 5%, HB87g/L, PLT 101X109/L, RET%3. 00%o 生化全套示:K4. 72mmol/L, CREA91 umol/L , ALT 32 IU/L, AST 89 IU/L, GGT 174 U/L, ALP 136 U/L, TBIL 253. Oumol/L, DBIL 156. 6umol/l , IBIL 96.4umol/L, TBA 112.5umol/l ,CK 25U/L, CK-MB 11U/L,

19、 LD1 30U/L, LDH 185U/L, ALB 28. 8g/L, GLB 26. 3g/Lo 血凝常规示：PT 13.24 秒,PT-INR 1. 10, APTT 34. 69 秒,TT 18. 35 秒,FIB 2. 30g/L, D-二聚体3113 ng/mlo BNP348. Opg/mlo胸片示：左上肺阴影，考虑炎症, 心影增大，考虑高冠心，左心缘阴影。心脏彩超示：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并轻度返 流，主动脉瓣硬化并轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张、收缩功能欠佳。入院后予减轻心 脏负荷、抗心律失常、营养心肌细胞、消炎、护肝、退黄、制酸、维持水电解质酸碱平衡。经 综合治

20、疗后，患者病情逐渐好转，复查血常规示:WBC4.6X107L, GRAN68. 8%, HB86g/L, PLT87 XIOVLo 生化全套示:K3. 73mmol/L, Nal35mmol/L, BUN17. 73mmol/L, CREA179umol/L, ALT26 IU/L, AST79IU/L, GGT 100 U/L, ALP147 U/L, TBIL49. 6umol/L, DBIL23. 5umol/l , IBIL26. lumol/L, TBA 15. 6umol/l , CK20U/L, CK-MB 10 U/L, LD129U/L, LDH181U/LO 血凝常规示：P

21、T26.72 秒, PT-INR 2. 19, APTT46.96秒，门19.00秒,FIBL 59g/L。心脏彩超示:风湿性心脏病：二尖瓣 中度狭窄并轻度返流，主动脉瓣硬化并轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张、收缩功能欠佳。 患者病情好转，定期监测电解质、血凝等情况，治疗上继续予减轻心脏负荷、抗心律失常、护 肝、退黄、制酸、维持水电解质酸碱平衡。注意观察病情变化。陈XX 20XX-10-7患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP： 112/68mniHg全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率

22、90次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细， 二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工 造瘦口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。复查血常规示:WBC 4. 0X107L, GRAN 78. 5%, HB 84g/L, PLT 93 XIOVLo 急诊生化示:K4. 08mmol/L, Na 131mmol/L, BUN 26. 24mmol/L, CREA460umol/LoXX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX住院号：3XXXX治疗方案基本同前，继续观察。陈XX 20XX-10-10患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般

23、情况好转。查体：BP： 112/68mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音。心界稍大，心率90次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部 无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘦口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。急诊生化示： K3. 75mmol/L, Na 135mmol/L, CERA 346umol/L, BUN 23. 00mmol/Lo 血凝常规示：APTT37. 02s, TT22. 37s, FIB1. 09g/Lo治疗方案大致同前，继续观察。陈XX 20XX-10-13患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无

24、发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP： 138/83mmHg全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿性啰音。心界稍大，心率74次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。 腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘦口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。 治疗方案大致同前，注意观察。陈XX 20XX-10-16患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP： 122/70mmHg全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿性啰音。心界稍大，心率102次/分，律齐，二

25、尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。 腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘦口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。 复查生化全套示:Mg 0. 55mmol/L,Fe 33. 2ug/dl,CREA 177umol/L,AST 85mmol/L,TBIL34. 3umol/L, DBIL15. 9umol/L, IBIL18. 4umol/L, CRPC1. 86mg/dl o 血凝常规示：APTT36. 42s, TT20. 63s, FIBL 17g/L0治疗方案大致同前，注意观察。陈XX 20XX-10-19患者诉胃纳一般，无黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转

26、。查体：XX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX住院号： 3XXXXBP： 120/60mmHg全身皮肤黏膜无黄染，自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率102次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂。 腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造摩口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。 复查血常规示：WBC 5. OXIO/L, GRAN 80.9%, HB 77g/L, PLT 135X107L 急诊生化示： K3. 46mmol/L, Na 133mmol/L, CERA 260umol/L, BUN 9. 97mmol/L。BNP6

27、02pg/ml。患者血肌酎 水平波动，注意动态监测血肌酊水平，治疗方案大致同前，注意观察。陈XX 20XX-10-22患者诉胃纳一般，无黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体: BP： 120/66mmHg全身皮肤黏膜无黄染，自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率64次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。 腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造屡口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。 复查血常规示：WBC 4. 4X109/L, GRAN 76. 5%, HB 85g/L, PLT 134 X 109/L 急

28、诊生化示： K3. 83mmol/L, Na 137mmol/L, CERA 171umol/L, BUN 6. 30mmol/Lo 患者病情好转，治疗方案基 本同前，注意观察。陈XX 20XX-10-25患者诉胃纳一般，无黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体: BP： 136/66mmHg全身皮肤黏膜无黄染，自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率66次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。 腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造屡口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。 复查急诊生化示:K3. 48mmol/L, Na 141mmol/L, CERA 122umol/L, BUN 4. 69mmol/L。患者肌酊 水平已恢复正常，减少补液量，嘱患者多进食，多下床活动，治疗上予制酸护胃等处理，注意 观察。陈XX 20XX-10-27患者无浮肿黄染，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，一般情况可。病情好转，要求出 院，给予办理出院。陈XX