广州长期护理保险协议定点服务机构综合考核项目与评分标准.doc

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1、广州长期护理保险协议定点服务机构综合考核项目与评分标准附件1广州市长期护理保险协议定点服务机构年度综合考核项目与评分标准序号考核项目评分标准基本分值评分类型1日常服务质量考核根据长护险专员日常巡查时记录日常服务质量评价得分计算所有机构日常服务质量考核平均分。机构平均分低于全市平均分，每低2分扣1分。20日常考核项目2服务量排名评定期年度内，长护定点机构服务长期护理保险参保人数在总排名前5位，加3分；排名6-10位，加2分；排名11-15位，加1分。 按实际情况加分日常考核项目3满意程度评价长护险专员日常对参保人/家属进行问卷调查：满意度平均分应在80分以上，未达到80分，每低5分本项扣1分。6

2、日常考核项目4核对参保人身份不按规定校验长期护理保险待遇凭证，每查实一例扣1分。6日常考核项目因未切实履行职责导致他人冒领长护险待遇，每查实一例扣2分。5价格管理 未执行服务项目及价格公示，扣3分。5现场考核项目不能提供财税部门专用票据存根联或复印件，扣0.5分。现场查看机构现行收费价格，对长护险参保人员收费价格高于同等护理级别自费人员，每查实一例扣1分。提供长护险服务项目以外护理服务时，未经参保人或家属签字，扣2分。6服务管理抽查3位护理员服务参保人人数：每位长期护理服务人员同期护理长护险待遇享受人员数量不超过5名。每查实1例扣1分。6现场考核项目抽查5位参保人照护记录，未制定护理计划并根据

3、护理计划实施护理，每查实一例扣1分。抽查5位参保人照护记录，未按规定每3个月进行一次护理效果和自理能力评估，每查实一例扣1分。7政策宣传和投诉处理未在服务场所显要位置设立长期护理保险相关政策宣传栏或未张贴有关操作规程宣传资料，扣1分。5现场考核项目未及时更新长期护理保险政策宣传资料，或进行误导性、不恰当宣传，扣1分。未向参保人/家属提供长护险服务项目查询服务扣2分。未设置投诉电话或意见本（箱）扣2分。未及时（超过5个工作日）处理投诉事项，每例扣1分。8管理组织未设立长护险管理服务部门，扣0.5分 。2现场考核项目未明确负责长护险管理单位负责人，扣0.5分。未配备长护险专（兼）职管理人员，扣0.

4、5分。未配备信息系统专(兼)职技术管理责任人，扣1分。9规章制度未制定服务管理制度、财务制度、培训制度、信息系统管理制度或措施缺少一项扣0.5分。2现场考核项目机构年度工作总结材料中未提及当年度长护险相关工作扣0.5分。10资料保管复制、伪造、仿造、转让、未按规定悬挂或损坏、丢失标牌扣2分。3现场考核项目丢失或现场不能提供服务协议书扣2分。本年度印发长护险文件资料保管不全每项扣0.5分。11培训与考核未制定详细、具体长护险政策培训计划并实施扣2分。5现场考核项目每年度至少组织1次政策培训或考试，缺少扣2分。随机抽取管理人员1名和经办人员1名进行测验：各测试长期护理保险政策（2个知识点）。答错一

5、点扣0.5分。12配合管理部门工作不按要求配合管理部门或委托第三方机构进行日常监督检查工作、现场评估工作，每次扣1分。8日常考核项目不按要求及时提供照护档案和有关资料每次扣1分。参加长护险有关培训，每缺席一次扣0.5分。报送结算报表或其他要求反馈结果不及时，每次扣1分；如报送年度考核自评材料不及时，扣6分。未按有关规定及时向医保经办机构申请办理信息变更手续，扣3分。未做好解释工作导致参保人信访或有效投诉，每例扣2分。13机构初评准确率计算所有机构年度初评准确率，低于等于平均值10%以内，扣1分；低于等于平均值10-20%，扣2分；低于平均值20%以上，扣3分。3日常考核项目14评估公示情况未执

6、行鉴定评估结果机构内公示，扣2分。2现场考核项目15受医保、行业主管部门处理情况在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关政策规定受到整改处理扣8分，受通报批评处理每次扣15分。按实际情况减分日常考核项目受到暂停服务协议处理，每次扣25分；受到解除协议处理,扣40分。因违反行业主管部门有关政策规定受到行政处罚或通报批评处理，每次扣10分（按抄送本局统计）。最高不超过20分。16在社会发表有关长期护理保险不当言论在社会公开发表不正确或不当关于长期护理保险政策言论，每例扣5分。最高不超过10分。按实际情况减分日常考核项目17正确宣传长期护理保险政策情况在市级及以上媒体正确宣传长期护理保险政策，取得良

7、好社会效应，每例加2分。最高不超过4分。按实际情况加分日常考核项目18主动实施反欺诈、反冒领长期护理保险待遇行为主动发现并配合长期护理保险监督检查部门查处冒领长期护理保险待遇等骗保行为每例加1分，最高不超过5分。按实际情况加分日常考核项目19正确操作长护险信息系统，按要求进行信息数据录入、采集、传递；系统运行顺畅由于机构设备故障等原因，未及时处理导致长护信息系统不能正常使用，每次扣1分。7日常考核项目信息数据和资料录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时，不能满足长期护理保险管理要求，每次扣2分。未经批准，擅自弃用长护险信息系统，每次扣4分。因机构未做好内部培训而导致操作错误影响参保人待遇，每

8、次扣1分。未按要求做好长护险信息系统接入工作扣5分。20如实、准确申报结算费用费用发生时间、数量、周期不合理，每扣减一例扣1分。12日常考核项目医疗护理项目应用不合理，每扣减一例扣1分。医疗护理次数与实际提供不符，每扣减一例扣2分。不如实申报费用，因未切实履行职责将参保人不在院/不在床天数纳入费用记账并申报，每扣减一例扣3分。21按规定办理长期护理保险费用结算使用统筹基金支付范围以外费用，或将应由个人自付费用由统筹基金支付，或将应由统筹基金支付费用由参保人支付，每例扣2分。8日常考核项目降低待遇享受标准或自行截留部分报销待遇，每例扣2分。结算当月长护险费用时，采用先由参保人垫付当月长护险所有费用，待拨付后才将报销费用返还参保人方式，扣1分。