急性心梗护理查房.docx

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1、心脑病科护理组护理业务查房日 期：2017.10.20,15： 30地 点：护士长办公室主持人：参加人员：入院诊断：胸痹心痛（急性心肌梗死）、（心律失常）患者姓名：性别：男 年龄：66岁 住院号：0108251 护理级别：一级查房类型：个案J 临床教学一、查房者发言：王：各位护理同仁，大家下午好，今天查房的内容是急性心肌梗死发作的护理，急性心肌梗死病 人对心脑科护士来说属于常见病种，对相关知识相对解，但是对急性心梗溶栓后的病程进展、愈后、 尤其是护理措施相对少见，通过我们今天的查房，系统地学习一下急性心肌梗死的临床表现、心梗后 溶栓护理措施及如何对患者进行心理护理，还有低分子肝素注射的新进展。

2、希望通过今天的查房大家 能够总结经验，很好的理论联系实践，并且运用到临床护理中。首先请责任护士做简要病情汇报。二、责任护士做简要病情汇报：，男，66岁，因“反复胸痛不适10余天，加重4小时”入院患者于2017年10月。7日步入病房，入院时患者胸痛，周身乏力，双上肢麻木，伴有汗出、恶心、 呕吐，非喷射状，无心慌，无黑朦及晕厥等，平素纳眠可，二便调，既往有“2型糖尿病”病史20余 年，“心房纤颤”病史20余年，否认食物药物过敏史，舌质暗红，苔腻，脉弦滑。入院后给予一级护 理，病重，糖尿病饮食，测血压q4h,持续低流量吸氧，持续心电监护，口服阿司匹林，氯毗格雷，阿 托伐他汀，酚献片，酒石酸美托洛尔，

3、缴沙坦胶囊，单硝酸异山梨酯，皮下注射低分子量肝素钙，静 滴注射用左卡尼汀，泮托拉噗以抗血小板聚集，抗凝，扩冠、减轻心肌耗氧量、调脂稳定斑块、改善 血管内皮功能、保护胃黏膜、通便等治疗，以及入院后给予重组人组织型纤维酶原激酶衍生物再灌注 心肌治疗。完善相关检查，心电图显示异位心律、心房颤抖、急性前间壁、前壁心肌梗死、电轴右偏、 可以Q波。，心肌酶谱示：谷草转氨酶67U/L,乳酸脱氢酶：90IU/L,肌酸激酶同工酶：88U/L。给予 溶栓，抗凝等治疗，严密监测病情。2017-10-07 11:10静脉溶栓记录结合患者典型胸痛及心电图表现符合急性心肌梗死诊断。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓 禁忌

4、症，向家属交待病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的危险，家属对溶 栓的获益及风险表示理解,选择静脉溶栓并签字。遂于10:28予重组人组织型纤溶酶原肌酶衍生物18mg 静推（2分钟）；11：。2再次予重组人组织型纤溶酶原肌酶衍生物18mg静推（2分钟），11:05分 溶栓结束。静推后查心电图示：V2-V4ST段较前次心电图明显抬高。溶栓后查体：BP150/101mmHg, 神清，语言流利，继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及 时处理。2017-10-07 13:00,再次复查心电图：与11:07时心电图比照,V2-V4ST段下降50%。并出

5、现再 灌注性心律失常（室性心动过速）。患者胸痛较前有所缓解，并能安静入睡。2017-10-07 13:10 危急值记录今日患者（13:05）肌钙蛋白示：19.5ng/mL心肌酶谱：谷草转氨酶67u/L乳酸脱氢酶242WL肌酸 激酶901W1,肌酸激酶同工酶88u/l。提示急性心肌梗死诊断明确。目前以溶栓治疗完成，并予监测心 肌酶谱，以肌酸激酶同工酶明确峰值出现时间。密切观注患者病情变化。查房，患者诉无胸痛、乏力，无双上肢麻木，上腹部隐痛，无恶心、呕吐、反酸等，无 心慌，无黑目蒙及晕厥等，纳眠可，二便调。查体：BP95/65,双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区 无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋

6、间左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心相对浊音界正常，心 率83,心律绝对不规那么，第一心音强弱不等，脉搏短细，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质暗红， 苔腻，脉弦滑。（昨日15:57）肌钙蛋白示:100ng/ml,肌酸激酶同工酶292W1。（昨日19:20）肌酸激酶 同工酶300u/l。（昨日22:47）肌酸激酶同工酶232u/l。（今晨01:23）肌酸激酶同工酶188u/l。糖化血红 蛋白10.9%。病症施护：1、胸闷胸痛：协助患者取舒适位，给予氧气吸入。嘱患者注意绝对卧床休息，遵医嘱 用药并观察用药后反响。2、周身乏力伴汗出：准确记录24小时出入量，限制摄入量，遵医嘱给予少盐、易消

7、化、高维生素、 高膳食纤维饮食，忌饱餐。选用有利尿作用的食品，如芹菜、海带、赤小豆、西瓜等，也可用玉米须煎水 代茶饮。做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，协助患者正确变换体位，防止推、拉、扯等动作，温水清 洁皮肤，勤换内衣裤、勤剪指甲。会阴部水肿患者做好会阴清洗，防止尿路感染，男性患者可予吊带托起 阴囊防止摩擦，减轻水肿。可抬高双下肢，利于血液回流。健康教育：1、生活起居：绝对卧床休息，做好生活护理，病情稳定时，可以在床边少量活动，需 要有人陪同，防止劳累，防止吸入烟雾，注意保暖，防止感染。2、饮食护埋：嘱患者进食低盐低脂饮食，高蛋白，高热量，少量多餐3、心理护理：多与患者沟通，了解患者心理，增

8、加患者需要主查者王点评：蔡宁宁护士病例汇报的很全面。本次查房重点学习如下几个问题：1、急性心肌梗死临床表现、溶栓后护理措施等2、如何对患者进行护理3、低分子肝素注射的新进展三、急性心肌梗死发作的临床表现、护理措施等（-）定义:心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供 急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死临床表现有持久 的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高一级心电图进行性改变；可发生心律失 常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。王点评：唐晓明老师说的很全面。（二）发病机制、病因

9、谷：1、发病时间:患者发病时间以晨起、饱餐、重体力劳动时多见。2、证型分布:从证型分布情况来看.就诊患者中以痰阻血瘀证多见。（出自中国中医急症2013 年5月第23卷第5期）（三表现1、病症：疼痛：为最早出现的最突出的病症，多发生于清晨，尤其是晨运和排便时。疼痛的性质和 部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天， 休息和服用硝酸甘油不缓解。全身病症：一般疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由 坏死物质吸收所引起。体温可升高至38左右，很少超过39,持续约1周。胃肠道病症：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛

10、，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组 织灌注缺乏等有关。心律失常：见于75%-95%的病人，多发生在起病1-2天。24小时内最多见。低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg, 且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快，大汗淋漓，少尿，神志迟钝，甚至晕厥者那么为 休克表现。心力衰竭：发生率约为32%-48%,主要表现为急性左心衰，可在起病最初几天内发生。2、体征：心律多增快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”；除AMI早期血 压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。（四）治疗急性发作期护理（1）心理护理：疼痛发

11、作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病 的信心。向病人讲明任何病情都在医护人员的严密监测下并能得到及时的治疗，最终会转危为安，以缓解 病人的恐惧心理。简明扼要的解释疾病的过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情 的控制。医护人员工作应紧张有序，防止忙乱而带给病人不信任感和不平安感。将监护仪报警音尽量调低, 以免打搅病人休息，增加病人的心理负担、烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。(2)疼痛的护理：遵医嘱给予吗啡或派替丁止痛，注意有无呼吸抑制等不良反响。给予硝酸酯类药物时 应随时监测血压变化，维持收缩压在lOOmmhg以上。(3)溶栓治疗的护理：询问

12、病人是否有禁忌症。协助医生做好溶栓前血常规，凝血时间和血型等检查。迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良反响；过敏反响表现为寒战、发 热、皮疹等；低血压(收缩压低于90mmhg)；出血，包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等, 一旦出血，应紧急处理。溶栓治疗观察：可根据以下指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2小时基本消失；心电图ST段于2 小时内回降50%；2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律，房室传导 阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失；CTNI或CTNT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前 出现(14小时内)。五、低分子肝素注

13、射新进展：不能用于肌肉注射，通常注射部位是腹壁前外侧，左右交替，针头垂直而不是斜着进入捏起皮 肤的褶皱，与非留体抗炎药、水杨酸类、口服抗凝药、影响血小板功能的药和血不能同时使用2015医 学信息：注射前不用排气，将空气弹到药液上方，按压时间不少于3min,假设凝血功能障碍患者应不少于 5min,不能热敷。2015中华临床综合杂志补充：注射部位是肚脐上下5cm、左右10cm,左右轮流交替，两次注射点之间间距至少2cm,推 药时尽量摒住呼吸或保持腹壁不运动，应减慢注射速度以及延缓拔针，用药前应询问过敏史和疾病史， 教会患者自我监测，大便颜色，皮肤粘膜，口腔牙龈有无出血，要用软毛刷刷牙，防止碰撞，有异常 及时汇报。2015中华护理杂志六、中医疗法对急性心梗发作而言，可以使用穴位贴服一温阳利水方。七、辩证施膳患者饮食应以通阳泄浊，活血化瘀为主。可进食由海参、海萤、慧皮仁、冬瓜、海带、白萝卜、 蘑菇、百合、扁豆、桃仁、柚子等。食疗方：慧垓:仁桃仁粥等。七、查房者总结：副护士长：今天通过这次查房学习了急性心肌梗死发作以及溶栓再灌注的相关知识，以后遇到该 疾病能进行正确护理，并且以后多重视对患者的心理护理，我们科注射低分子肝素的患者比拟多，以 后应该根据新进展来注射低分子肝素主查者王今天我科的查房到此结束，虽然本次查房我们做了充分的准备，但是难免存在缺乏之处, 希望大家提出珍贵意见，谢谢大家！