内科大病例范文内科病历范文.docx

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1、内科大病例范文内科病历范文主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀 斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、 发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步 检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发 热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹 胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双 下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治 疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病 史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。 预防接种

2、史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制 造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10 支/天。婚姻生育史:未婚、未育。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。 心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性 冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。 锁骨中线距离中线9cm。右(cm)肋间 左(cm)2 II 6 3 III 7 4 IV 12 4 V 13 听诊：心率 120土/min,心律 绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗 糙

3、IV级吹风样杂音及局限性舒张中晚期W级隆隆样杂音。主动脉瓣 第二听诊区闻及川级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减 性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔 和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分 裂。无心包摩擦音。腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消 失。未见肠型、蠕动涉及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜 形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。 肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝，外表光滑，有轻度压 痛。脾肋下2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳 性，腹围83cm。叩诊

4、：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻 度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常， 无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皴裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击 痛。腰舱部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉 曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、 枪击音及毛细血管搏动。楹动脉、足背动脉搏动存在。神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌 腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞

5、4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X 109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%oX线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥 突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房颤抖，右室肥厚，ST-T改变，局部与洋地黄 作用有关。小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起 病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要 表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等病症。并有慢性咳嗽、咯痰 10年，痰白色泡沫样，每日3050nli左右。体检发现T37.8C,心 尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺

6、 底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数 14. 5X109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大，以向左下增大为 主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤抖，右室肥厚。初步诊断1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭 窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级2.心源性肝 硬化3.慢性支气管炎，感染加重4.齿国病心内科病历主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余， 加重2月余。既往史：平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预 防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常 鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常

7、咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30 50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.021. 3/13. 316. OkPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正 常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱 史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史：出生于原籍。1952年入伍，经常在

8、野外宿营，曾去过 广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海 工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒 烟2年。喜饮酒，每日100mL近2年已少饮。30岁结婚，生育二 女一男。妻健。家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及 子女三人均健康，无类似病史。体格检查一般情况体温37. 8,脉搏92士/min,呼吸24/min,血压17. 3/9. 3kPa,发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧 位，对答切题，体检合作。皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布 正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：

9、无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光 泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突 出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透 明。两侧瞳孔等大同圆，对光反响良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听 力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅 觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发组、无疱疹，7 | 6中齿乳齿龈无肿胀、出血 及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃 疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓 性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部柔软，对称，颈静

10、脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o,胸壁无静 脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细 湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。 心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性 冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向

11、两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。 锁骨中线距离中线9cm。右(cm)肋间 左(cm)2 II 6 3 III 7 4 IV 12 4 V 13 听诊：心率 120土/min,心律 绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗 糙W级吹风样杂音及局限性舒张中晚期IV级隆隆样杂音。主动脉瓣 第二听诊区闻及HI级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减 性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分 裂。无心包摩擦音。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消 失。未见肠型、蠕动涉及异常搏动。

12、左侧腹股沟上方可见长6cm斜 形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。 肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝，外表光滑，有轻度压 痛。脾肋下2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳 性，腹围83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻 度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常， 无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皴裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击 痛。腰舐部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无

13、静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、 枪击音及毛细血管搏动。挠动脉、足背动脉搏动存在。神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌 腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5 X109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%oX线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥 突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房颤抖，右室肥厚，ST-T改变，局部与洋地黄 作用有关。小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起 病前有反

14、复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要 表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等病症。并有慢性咳嗽、咯痰家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查T 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧 位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜 面、口唇无发维。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐 色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度 佳，外表皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直 径约3mm

15、,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居 中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双 肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动涉及腹壁静 脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无 触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无 畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。10年，痰白色泡沫

16、样，每日3050ml左右。体检发现T37. 8,心 尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺 底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数 14. 5X109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大，以向左下增大为 主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤抖，右室肥厚。初步诊断1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭 窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级2.心源性肝 硬化3.慢性支气管炎，感染加重4.齿腐病这是范文：主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑， 以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，

17、无畏寒、发 热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检 查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热， 无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹 痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无 浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗 不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。 否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防 接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造 工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支 /天。婚姻生育史:未婚、未育。家

18、族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结 核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查T 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧 位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜 面、口唇无发弟。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐 色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度 佳，外表皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直 径约3mm,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居 中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居 中

19、，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双 肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动涉及腹壁静 脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无 触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无 畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。辅助检查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L, HGB:118g/L , RBC:5. 25X 10*12/L

20、,PLT:3X10*9/Lo初步诊断：血小板减少查因这是范文:主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑, 以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发 热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检 查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热， 无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹 痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无 浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗 不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。 否认有外伤史、手术史及输血史

21、。否认有药物及食物过敏史。预防 接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造 工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支 /天。婚姻生育史:未婚、未育。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结 核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查T 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧 位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜 面、口唇无发维。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐 色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无

22、触痛，移动度 佳，外表皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直 径约3mm,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居 中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双 肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动涉及腹壁静 脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无 触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无 畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，

23、双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。辅助检查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L, HGB:118g/L ,RBC:5. 25X10*12/L , PLT:3X10WLo初步诊断：血小板减少查因（病历举例二：完整病历）呼伦贝尔市第二人民医院住院病历科别结核内科住院号XXXXXXXXX姓名XXX性别男、1女年龄：xx岁婚姻：已、J 未籍贯X X X自治区（省、市）X X X旗（县）民族：X X工作单位或地址X X X X X X职业XXX入院日期：200x年x月xx日xx时xx分病史陈述者：患 者 可靠程度：可 靠 过敏史：X X X过主诉：现病史

24、：既往史个人史婚姻史家族史（以上工程与住院志相同）系统回顾呼 吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。循环系统有无心悸、气促、紫绡、水肿、胸痛、昏厥、高 血压等病史。消化系统有无食欲改变、暧气、反酸、腹胀、腹痛、腹 泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰 痛、水肿史等病史。内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消 瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复 鼻峋、牙龈出血史等病史。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性

25、格改变、视力障碍、感觉异常史等病史。运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史, 有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等病史。呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX体格检查T:XX. xOC, P:XX 次/分，R： xx 次/分，BP： xxx/xx mmhgo一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表 情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绢、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮

26、疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡 及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数 目、压痛、硬度、移动性、屡管、疤痕等）。头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），辅助检查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L, HGB:118g/L ,RBC:5. 25X 10*12/L , PLT:3X10WLo初步诊断：血小板减少查因主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀 斑，以四肢为甚，

27、伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、 发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步 检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发 热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹 胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双 下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治 疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光 及调节反响）。耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区 压痛。 : 口腔气味，唾液分泌，唇

28、（畸形、颜色、疱疹、皴裂、 溃疡、口角偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），（形态、舌质、舌 苔、溃疡、运动、震颤），咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。颈 部:是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、 颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。胸 部:胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧比照），呼吸类型，有无肋间隙 增宽或变窄。触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。第2页呼伦贝尔市第二人民医院病历

29、续页科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰 音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区 隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部 位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的 距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）XX II XXXX III XXXX IV XXXX V XX锁骨中线距前正中线XX cm听诊：心率，心

30、律，心音（强度、分裂、P2与A2的比拟、额 外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和 心包摩擦音。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。腹部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮 疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块 时应测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、 左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、外表，边 缘，有无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨 胀。第3页呼伦贝尔市第

31、二人民医院病历续页科别 XXXX 住院号 xxxxxxxxxxxx叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区 叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血 管杂音。外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认 真检查，并注明相关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必有女医护人员陪同。脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌 肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度 受限、强直）。神经系统：生理反射：腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反 射，肱三头肌反射，膝腱反射，

32、跟腱反射。病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。脑膜刺激征：颈项 强直，布鲁辛斯基(Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情 况、妇科情况等。实验室及特殊检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的 检查，应注明检查地点及日期；病理检查、影像检查应注明相应的检查号。将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘 要，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。初步诊断：按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的 疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖

33、部位和功能 的诊断。记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划 一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。（完）（病历举例二：完整病历）呼伦贝尔市第二人民医院住院病历科别 结核内科 住院号xxxxxxxxx姓名X X义性别男、J女年龄：xx岁婚姻：籍贯X X X自治区（省、市）X X X旗（县）民族：X X工作单位或地址X X X X X X职业XXX入院日期：200x年x月xx日xx时xx分病史陈述者：患者可靠程度：可靠过敏史：X X X过主诉:现病史:既往史个人史婚姻史家族史（以上工程与住院志相同）系统回顾呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病 史。循环系统有无心悸、气

34、促、紫绢、水肿、胸痛、昏厥、高 血压等病史。消化系统有无食欲改变、暧气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。 预防接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制 造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10 支/天。婚姻生育史:未婚、未育。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺 结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查T 36. 5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧 位，自动体

35、位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜 面、口唇无发穿。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐 色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度 佳，外表皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直 径约3mm,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰 痛、水肿史等病史。内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消 瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复 鼻蚂、牙龈出血史等病史。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意

36、识障碍、抽搐、 瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等病史。运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史， 有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等病史。呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX体格检查T:XX. xOC, P:XX 次/分，R： xx 次/分，BP： xxx/xx mmhgo一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不 良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表 情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绢、苍白、黄染、色素沉 着

37、），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等;如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数 目、压痛、硬度、移动性、屡管、疤痕等）。头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光 及调节反响）。耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 : 口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皴裂、 溃疡、口角偏斜），扁桃

38、体（大小，充血、分泌物、假膜），（形态、舌质、舌 苔、溃疡、运动、震颤），咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。颈 部:是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、 颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、 杂音、随吞咽上下活动度）。胸 部:胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸 （频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧比照），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。第2页呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXX

39、XX叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界 及移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰 音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部 位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的 距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）XX II XXXX III XXXX IV XXXX V XX锁骨中线距前正中线XX cm听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比拟、额 外心

40、音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和 心包摩擦音。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。腹部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮 疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块 （部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、外表，边 缘，有无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨 胀。第3页呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 XXXX 住院号 XXXXX

41、XXXXXXX叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区 叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认 真检查，并注明相关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必有女医护人员陪同。脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌 肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度 受限、强直）。神经系统：生理反射：腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。脑

42、膜刺激征：颈项 强直，布鲁辛斯基(Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情 况、妇科情况等。实验室及特殊检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的 检查，应注明检查地点及日期；病理检查、影像检查应注明相应的检查号。摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘要，重点突出阳性 中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双 肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻

43、及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动涉及腹壁静 脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无 触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无 畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。辅助检查BLOOD RT： WBC： 12. 1X1O*9/L, HGB:118g/L , RBC:5. 25X 10*12/L , PLT:3X10*9/Lo初步诊断：血小板减少查因心内科病历主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。发现，以

44、提示诊断的根据。初步诊断：按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的 疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能 的诊断。记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划 一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。（完）第4页模板，内容既往史：平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预 防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常 鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日3050mL冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.021. 3

45、/13. 3-16. OkPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱 史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史：出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过 广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海 工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒 烟2

46、年。喜饮酒，每日100mL近2年已少饮。30岁结婚，生育二 女一男。妻健。家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及 子女三人均健康，无类似病史。体格检查一般情况体温37. 8,脉搏92/min,呼吸24/min,血压17. 3/9. 3kPa,发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧 位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布 正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光 泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突 出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩

47、膜轻度黄染，角膜透 明。两侧瞳孔等大同圆，对光反响良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听 力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅 觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绢、无疱疹，7 | 6中弱。齿龈无肿胀、出血 及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃 疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o,胸壁无静 脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细 湿罗音，未闻胸膜摩擦音。