最新版护理核心制度12.doc

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1、目 录第一局部 护理核心制度一、护理质量管理制度4二、病房管理制度5三、护理查对制度5四、分级护理制度8五、安康教育制度10六、患者身份识别制度和程序11七、护士值班、交接班制度12八、护理文书书写与质量监管制度12九、医嘱制度13十、护理查房制度14十一、护理会诊制度15十二、护理病例讨论制度15十三、病房消毒隔离制度16十四、护理缺陷管理制度18一护理平安不良事件主动报告制度18二护理投诉管理制度19十五、护理制度、操作常规变更批准制度19第一局部 护理核心制度一、护理质量管理制度1.医院成立由主管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质

2、量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。2.护理质量实行病区、护理部二级控制和管理。2.1.病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有方案地或根据科室护理质量的薄弱环节进展检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。2.3. 护理部护理质量控制组(二级)：由5-8人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进展检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在主任护士长会议上反响

3、检查结果，提出整改意见，限期整改。3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由护士以上人员承当负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进展检查评价，填写检查登记表,上报护理部。4.对护理质量缺陷进展跟踪监控，实施护理质量的持续改良。5.各级质控组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进展综合评价，填写报表并在护士长例会上反响检查评价结果。6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进展护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理

4、制度1.病房由护士长负责管理。2.保持病房整洁、舒适、平安，防止噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精细贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4.定期对患者进展安康教育。5.保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。三、护理查对制度1.1开具医嘱、处方或进展治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号门诊号。“三查七对：摆药后；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置

5、后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证平安。2手术室2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成前方可手术。“腕带，其上具备有患者查对用的患者身份信息。2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进展逐

6、项交接，核对无误后双方签字确认。2.4手术平安核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前，手术开场前和患者和离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进展核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。2.5实施手术平安核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按?手术平安核查表?中内容依次提问患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉平安检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一答复，同时巡回护士对照病历逐项核对并答复。2.6.2手术开场前：由

7、手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。2.6.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。2.6.4 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。2.7 手术平安核对必须按照步骤进展，核对无误前方可进展下一步操作。2.8 确保手术前预防性抗生素标准使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。2.9 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术平安核

8、查制度与持续改良活动管理的第一责任人。2.10 医务部、护理部、质量平安部门应当根据各自的职责，认真履行对手术平安与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改良的措施的记录。2.11 ?手术平安核查表?完成后须归入病案中保存。3.输血查对制度.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型含Rh 因子、肝功，并与患者核实前方可抽血配型。.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型含Rh 因子及血量是否相符，穿插配血报告有无凝集。.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型含Rh 因子，无误前方可输入。.输血完毕应

9、保存血袋24 小时，以备必要时送检。3.6.输血单应该保存在病历中。4.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。4.2 低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。4.3 高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。4.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。5. 供给室5.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。5.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。5.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。5.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。6. 建立使用“腕带作为识别标志的制度。6.1 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带作

10、为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带作为标识。6.2 “腕带填入的识别信息必须经2人核对前方可使用，假设损坏需要更新时同样需要经2人核对。四、分级护理制度1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依椐，并根据患者的情况变化进展动态调整。3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗方案，为患者提供

11、根底护理效劳和护理业务技术效劳。4.护士实施的护理工作，包括：4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反响；4.3 根据患者病情和生活自理能力的提供照顾和帮助；4.4 提供康复和安康指导。5.1 特级护理5.1.1具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：5.1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；5.1.1.2重症监护患者；5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；5.1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗CRRT，并需

12、要严密监护生命体征的患者；5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。5.1.2 护理包括以下要点：5.1.2.1严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.1.2.3 准确测量24小时出入量；5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施，实施平安措施；5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；5.1.2.6 实施床旁交接班。 5.2 一级护理5.2.1 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

13、5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。5.2.2 护理包括以下要点：5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；5.2.2.2 根据患者病情，每日测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施，实施平安措施；5.2.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、安康指导。5.3 二级护理5.3.1 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；5.3.1.2生活局部自理的患者；5.3.1.3 行动不便

14、的老年患者。5.3.2 护理包括以下要点：5.3.2.1每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、安康指导。5.4 三级护理5.4.1 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者；5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。5.4.2 护理包括以下要点：5.4.2.1每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏

15、、呼吸等生命体征；5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、安康指导。五、安康教育制度安康教育是一项科普工作。通过安康教育，使广阔群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进展卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，安康教育的方法有以下几种：1.对住院患者重点是，但不限于：.入院须知宣教.传授相关疾病知识.手术前及手术后护理知识.出院时康复知识2.对门诊患者重点是，但不限于：.门诊诊疗环境.传授相关疾病知识.合理用药知识3.个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防

16、治知识,及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、方案生育等。可在入院介绍和护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。4.集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房那么按工作情况与患者作息制度选定时间进展集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。5.文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要表达大多数病人的保健需求。6.卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。7.卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进展宣教六、患者身份识别制度和程序1、在标本采集、给药、输液、输血、手术等各类诊疗活动时，必须严格执行查对制度，应至少

17、同时使用两种患者身份识别方法。要同时查对患者姓名和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。2、全院各病房的昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中，必须使用“腕带作为各项诊疗操作前区分病人的一种手段。3、急诊、病房、手术室、等病人的转运交接必须使用腕带作为识别标识。3.1在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号，同时须有识别患者身份的纸质“腕带标识。在手术患者进手术室前，由所在科室护士对患者使用纸质“腕带标识，写明患者身份信息；进入手术室后，手术室护士接收时进展严格查对、记录、签名。3.2急诊科对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带作为各项诊疗操作前辨识病

18、人的一种手段，在与病房、与手术室之间转科时，须填写?患者转科交接本?，交接时严格进展查对和签名。3.3. 产房与病房、转运产妇、新生儿时，应采取两种以上方法识别身份，新生儿佩戴医院统一印制的“腕带，写明住院号、床号、性别；产房与接收科室人员进展床旁交接、核对并双签名。4、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5、患者入院后，护士按操作规程给予佩戴“腕带，腕带填入信息准确无误，实行双人核对，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。6、“腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内容清晰，工程标准。7、对佩

19、戴“腕带的患者，医护人员必须利用“腕带标识进展识别。七、护士值班、交接班制度1.病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进展护理工作。2.交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。3.病房应当建立日夜交班本和医院用品损坏、遗失本。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班本，向接班人交待清楚后再下班。4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情

20、诊断以及与护理有关的事项。5.早晚交班时，日夜班护士应当详细阅读交班本，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者做床前交班。交班者应当给下一班做好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。八、护理文书书写与质量监管制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,应使用同一种颜色笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5.修改：原那么上不能修改。假设书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6.护士长经常检查护理人

21、员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7.护理部定期对护士进展护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进展检查，保证护理文件书写标准、完整。九、医嘱制度1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。2.每日查记后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次清楚，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停顿时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必项签名并注明时间。3.医师写出医嘱后，要复核

22、一遍。护士对可疑医嘱，必须查清前方可执行，必要时有权向上级医师及护士报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士必须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转秒、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转秒于医嘱记录单和各项执行单上。6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班本上注明。7.在医师医嘱时，护士一

23、般不得给患者进展对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。8通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。十、护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的根底上，针对病人和病例的特点，进展有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。1.查房目的：.更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经历等。.能找出护理上的难题，交流经历、教训，护理工作中的新知识、新方法。.护理查房要有组织、有方案、有重点、有专业性

24、，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进展讨论，以提高护理质量。.护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经历教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。.护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。.病房每月进展护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。.查房前要进展充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。.护理查房主持人要选择有临床经历，具有一定的专业理论水平的护师。护士长对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。.

25、护理查房前由护士长选择适宜的病例。.根据病例学习、总结相关的知识,选择护理人员查阅有关资料，进展准备报告。.提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。.护理查房开场由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的时机及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。十一、护理会诊制度1.对于本专科不能解决的护理问题业务、技术，需其他科进展护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单

26、按照要求填好后，经护士长签字，打 通知护理部。3.护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进展护理会诊。4.会诊时间原那么上不超过24小时，紧急会诊及时执行。5.会诊地点常规设在申请科室。6.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。7.参加护理会诊的人员由护士长选派的护师职称以上人员负责。8.所填护理会诊单由护理部留档。十二、护理病例讨论制度1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。3、护理病例讨论要求3.1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的

27、护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。3.2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进展讨论，讨论完毕后由主持人进展总结。4、护理病例讨论重点4.1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。4.2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经历，找出缺乏之处，不断提高护理实践能力。4.3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。十三、病房消毒隔离制度1.医务人员在做无菌操作时

28、，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋

29、中。7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。均使用一次性便器。9.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进展空气消毒，并做空气培养。10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精或含氯消毒剂溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。12.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。13.床单元隔离：.隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。.清洁区挂避污纸，以便随时使用。.隔离单位

30、门外应设泡手盆,内盛含氯消毒剂(有效氯含量250mg/L健之素)溶液。.患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。.隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂有效氯含量2000mg/L 浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带假设被血液、体液污染应在清洁的根底上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。.保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。.脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。14.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进展消毒处理，所用敷

31、料放入专用塑料袋烧毁。15.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。16.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。17.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进展严格消毒。18.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。19.转科、出院、死亡患者单位要进展终末消毒。20.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时

32、送到医院暂存地。十四、护理缺陷管理制度一护理平安不良事件主动报告制度1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守护理效劳职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.1一般不良事件：当事人应立即口头报告报告值班医师、病区护士长、由病区护士长当日报护理部，并

33、交书面报表，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报?护理不良事件上报表?，并上报护理部。6.2 严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进展全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报?护理不良事件上报表?。护理部于抢救或紧急处理措施完毕后立即组织人员进展调查、核实。7.护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生事件进展调查，分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改良意见及方案

34、。护士长将讨论结果和改良意见一周内连报表送护理部。不管是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单。8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进展讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9、免罚及奖励9.1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处分。9.2、对不良事件首先提出建立性意见的科室或个人给予奖励。9.3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。 11.护理事故的管理按?医疗事故处理条例?参照

35、执行。二护理投诉管理制度1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因效劳态度、效劳质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，防止激化和引发新的冲突。4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反响有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经历，承受教训，及时整改。5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖

36、励。十五、护理制度、操作常规变更批准制度1.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命平安，实事求是，提高工作效率和工作质量。2.护理制度、操作常规如有变更需求，科室报请护理部同意，由护理质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。.对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。.对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。.将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。.护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价前方可正式列入实施。.护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。4.变更后的护理制度、操作常规及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的根底上再执行。5.重大护理制度、操作常规变更要与多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报